BP德州炼油厂火灾爆炸事故 优质课件
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• 4、要归咎于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚少——这 些导致了人们承受了更大的风险；
• 5、低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题 没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底 的核查来了解这个工厂的水准下滑。
暴露的弊端
• 1、不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供 了条件；
• 4、强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排 在适当的位置，并有效地工作。我们已建立新的标准，以促进更严格、 更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理；
• 5、在未来的5年投入10亿美元，对德克萨斯城炼油厂进行升级维修。 此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维 修中使用放空烟囱，同时加强员工培训；
事故直接原因
• 该爆炸着火事故的直接原因是操作工在异构化 装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面高出 控制温度25华氏度。操作工对阀门和液面检查粗 心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高 导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组 分从放空烟囱溢出后发生爆炸。异构化装置的主 管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序， 而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员 没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的 严重程度。总之，异构化装置主管的失职和值班 工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本 原因。
事故间接原因
• 1、历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、 动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个 人感觉没有提建议和进行改进的权力；
• 2、管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低 风险优先权等。没有从BP其他事故中吸取教训；
• 3、复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整，导致了责任 不明和沟通不畅。结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清；
• 来自百度文库、操作人员培训不到位且没有制定有效的安全操作限值。
事故预防措施
• 1、组建了一个新的管理团队进入德克萨斯城炼油厂，精简机构，促 进沟通。明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程；
• 2、创建了项目组，以协调并跟踪最终事故调查报告中的建议以及BP 公司与OSHA协商相关措施的执行；
• 3、在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就 是促进交流与协作，共享相关经验教训；
• 6、推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时 建筑物的使用。
• 2、交接班和开车等危险操作的信息沟通不畅，产品进入储 罐的时间延迟；
• 3、故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。另 外，由于观察液位的玻璃视镜很脏，操作者无法观察到实际 液位；
• 4、计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信息， 使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料；
• 5、生产主管和技术助理工作不力，工作人员过度疲劳且人 手不足；
安全工程案例分析
BP德州炼油厂火灾爆炸事故
爆炸发生前
爆炸发生瞬间
火势开始蔓延
火势已经控制住
事故后的现场（俯视）
事故后的现场（近距离）
事故经过简述
• 2005年3月23日早上，英国石油公司（BP）美国德克萨斯州 （Texas）炼油厂的一套异构化装置的抽余油塔在经过2周的短暂维修 后，重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断泵入 抽余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8m，高51.8m， 容积约586100升，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和 重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的液位控 制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔 内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔顶馏出管线。 塔顶的管线通往距塔顶以下45.1m的安全阀。管线中充满液体后，压 力迅速从144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3个安全阀打开了6分钟， 将大量可燃液体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m高的放空罐， 并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液 体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在距离放空罐7.6m的地方，停着 一辆没有熄火的小型敞蓬载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸 气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐7码远处工作的15名承包商 雇员死亡。
• 5、低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题 没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底 的核查来了解这个工厂的水准下滑。
暴露的弊端
• 1、不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供 了条件；
• 4、强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排 在适当的位置，并有效地工作。我们已建立新的标准，以促进更严格、 更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理；
• 5、在未来的5年投入10亿美元，对德克萨斯城炼油厂进行升级维修。 此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维 修中使用放空烟囱，同时加强员工培训；
事故直接原因
• 该爆炸着火事故的直接原因是操作工在异构化 装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面高出 控制温度25华氏度。操作工对阀门和液面检查粗 心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高 导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组 分从放空烟囱溢出后发生爆炸。异构化装置的主 管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序， 而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员 没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的 严重程度。总之，异构化装置主管的失职和值班 工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本 原因。
事故间接原因
• 1、历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、 动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个 人感觉没有提建议和进行改进的权力；
• 2、管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低 风险优先权等。没有从BP其他事故中吸取教训；
• 3、复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整，导致了责任 不明和沟通不畅。结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清；
• 来自百度文库、操作人员培训不到位且没有制定有效的安全操作限值。
事故预防措施
• 1、组建了一个新的管理团队进入德克萨斯城炼油厂，精简机构，促 进沟通。明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程；
• 2、创建了项目组，以协调并跟踪最终事故调查报告中的建议以及BP 公司与OSHA协商相关措施的执行；
• 3、在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就 是促进交流与协作，共享相关经验教训；
• 6、推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时 建筑物的使用。
• 2、交接班和开车等危险操作的信息沟通不畅，产品进入储 罐的时间延迟；
• 3、故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。另 外，由于观察液位的玻璃视镜很脏，操作者无法观察到实际 液位；
• 4、计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信息， 使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料；
• 5、生产主管和技术助理工作不力，工作人员过度疲劳且人 手不足；
安全工程案例分析
BP德州炼油厂火灾爆炸事故
爆炸发生前
爆炸发生瞬间
火势开始蔓延
火势已经控制住
事故后的现场（俯视）
事故后的现场（近距离）
事故经过简述
• 2005年3月23日早上，英国石油公司（BP）美国德克萨斯州 （Texas）炼油厂的一套异构化装置的抽余油塔在经过2周的短暂维修 后，重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断泵入 抽余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8m，高51.8m， 容积约586100升，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和 重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的液位控 制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔 内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔顶馏出管线。 塔顶的管线通往距塔顶以下45.1m的安全阀。管线中充满液体后，压 力迅速从144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3个安全阀打开了6分钟， 将大量可燃液体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m高的放空罐， 并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液 体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在距离放空罐7.6m的地方，停着 一辆没有熄火的小型敞蓬载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸 气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐7码远处工作的15名承包商 雇员死亡。