热射病的诊断与治疗

热射病的诊断与治疗
倪贵华
病史
中暑的定义：
是指在高温和热辐射的长时间作用下， 机体体温调节障碍，水、电解质代谢 紊乱及神经系统功能损害的症状的总 称。
中暑定义
先兆中暑：在高温环境下工作一段时间后， 出现乏力、大量出汗、口渴、头痛、头晕、眼 花、耳鸣、恶心、胸闷、体温正常或略高。 • 轻度中暑：除以上症状外，有面色潮红、皮肤 灼热、体温升高至38℃以上，可伴有恶心、呕 吐、面色苍白、脉率增快、血压下降、皮肤湿 冷等早期周围循环衰竭表现。 • 重症中暑：除轻度中暑表现外，还有热痉挛、 腹痛、高热、昏厥、昏迷、虚脱或休克表现。 •
•
•
8.3 胸腺肽和丙种球蛋白
根据病情应用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，疗 程7~10d，或丙种球蛋白10g/d，疗程7~10d。
禁止早期行手术及其他不必要的有创操作
由于热射病患者早期常合并有凝血功能紊乱，易 发生DIC，行手术及其他有创操作往往会加重出血 ，甚至危及生命。因此除非一些必要操作， 等，应尽可能减少手术操 作(如气管切开、筋膜腔切开减压术等)。
三、热射病的病理生理机制
1
产热散热失衡
2
直接热损伤
3
内毒素模型学说
1
机体产热散热失衡
高强度运动产生大量热量 （是休息时的15-20倍）
高温高湿环境 散热障碍
产热＞散热
体温调节中枢功能障碍 无效性汗分泌 持续高热
2
直接热损伤
人类临界高体温阈值在41.6℃-42℃
45min-8h
极高温度49-50℃，可耐受5min 直接热损伤导致蛋白变性 细胞膜完整性受损 细胞骨架与细胞核损伤
五、热射病的治疗
治疗原则
a) 突出“抢救”两个字； b) 抓住两个要关： 1、快速降温，2、多器官功能支持，防治DIC； c)具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩 容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正 凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫 调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。 d) 。
2003年欧洲热浪令南欧35,000 人丧生，其中法国14,802人
热！中国首启最高级高温应急响应 江南高烧，热射病“带走”数十人
二、热射病的临床表现
三联症
高热：核心体温大于＞40℃ （肛温） 无汗：皮肤干燥，潮红或苍 白 昏迷：常伴意识障碍，抽搐 或强直发作
热射病的临床表现
器官功能障碍
ARDS、 MOF 、MODS DIC、休克、心力衰竭
四、镇静镇痛
热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副
作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物。以下为分级处
置措施。 • • 6.4.1 现场处置 安定10~20mg，肌内注射。 ①安定10~20mg，静脉注射，
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6.4.2 基层医院处置
在2~3min内推完，如静注困难也可立即肌注。首次用药后 如抽搐不能控制，可在20min后再静注10mg，24h总量不 超过40~50mg；②氯丙嗪12.5~25.0mg，静脉滴注；③
肝肾功能衰竭，横纹肌溶解
肠道功能衰竭 消化道出血，肠黏膜屏障破坏 脑水肿，颅内高压 内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等
实验室检查可以出现与上述临床表现相 对应的广泛和严重的异常结果
肌酐（Creatinine Cr） 血尿素氮（blood urea nitrogen BUN） 肌红蛋白（myoglobin Mb） 肌酸激酶（creatine kinase CK） 胆红素和电解质变化
重度中暑分几种类型？各型的表现？
• ⑴热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈运动 ，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约 3分钟后缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀 嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也可发生于肠道平滑肌。无 明显体温升高。症状的出现可能与严重血纳缺失和过度通气有 关。 • ⑵热衰竭：此型最常见，多见于老年人、儿童和慢性疾病病人 ，在严重热应激时，由于体液和血纳丢失过多，补充不足所致 。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现呼 吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高，无明显中枢神经系 统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高纳血症、轻度胆汁 血症和肝功能异常。 • ⑶热射病：是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗 、意识障碍“三联征”为典型表现。直肠温度可达41℃，甚至 高达43℃。皮肤干燥、灼热而无汗。病人可有严重神经系统症 状，如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生 于任何年龄的人，但以老年人或有心血管疾病病人较多见。
抗凝
1 抗凝时机 D-二聚体显著升高，在积极补充凝血因子后 ，早期给予抗凝治疗。注意监测凝血相关指标如PT、APTT 、国际标准化比值(INR)、Fib、D-二聚体等。 2 常用抗凝药物及用量 •(1)低分子肝素：每日总量100~200U/kg，分2次皮下注 射，1次/12h。 •(2)普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总 量为1.5~3.0mg/kg。如有活动性出血(如颅内出血、消化 道大出血等)，且出血量较大(每日输注2个单位红细胞才能 维持患者Hb)时停用或暂缓抗凝。 •(3)停药时机：治疗疗程一直持续到PLT维持在理想水平， D-二聚体等凝血指标全部正常且维持1周以上方可停药。停 药后每周监测凝血功能变化，持续2~3周，个别患者在停药 后D-二聚体再次升高，需要重新抗凝。
3、热射病分类及发病率
• 分类： • 劳力性热射病：多见于高温高湿环境下强体力劳 动者，如军人、建筑工人等； • 非劳力性热射病：多见于年幼、年长及有慢性基 础疾病者。 • 发病率： • 国内无准确报道; • 国外－－美国 :17.6-26.5人/10万, －－－－－－－ －－沙漠国家：250人/10万 • 2003年法国受热浪袭击10000万死于热射病。
异丙嗪12.5~25.0mg静脉滴注。
中心医院处置
； • (2)咪达唑仑(咪唑安定)：成人先静注2~3mg，继之以 0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入； • (3)镇痛：哌替啶，单次肌注50~100mg，每日最大剂 量200mg；吗啡，单次肌注5~10mg，每日最大剂量 20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大剂 量0.3mg。 • 使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量 过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。
关于连续性血液净化治疗热 射病的价值和理论依据
置换液大量持续与血液交换，可带走大量热量，
迅速降低核心体温
清除内毒素及其他炎症介质，控制全身炎症反应， 保护脏器功能 保护内皮功能，阻止DIC进展 治疗横纹肌溶解，替代肾功能 稳定内环境，纠正水电解质酸碱失衡
二、循环监测与液体复苏
循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率 、脉搏血氧饱和度(SPO2)、血气，每小时尿量及尿 液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)。 • 液体复苏：①首选晶体液，如生理盐水、葡萄 糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持 200~300ml/h；②在尿量充足的情况下，第一个 24h输液总量可达6~10L左右，动态监测血压、脉 搏和尿量，调整输液速度；③利尿：早期充分补液 扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米 10~20mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时 注意监测电解质，及时补钾；④碱化尿液：补充碳 酸氢钠使尿pH＞6.5。
六、抗感染
• 早期预防性使用抗生素，如头孢二代抗生素。如
有感染，及时留取相关标本行涂片及培养，增加 抗生素级别，必要时加用抗真菌药物。
七、肠内营养
• 如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血
和麻痹性肠梗阻，应尽早给予肠内营养。 • 使用原则 ①不能经口进食者选择管饲途径(鼻
胃/鼻空肠)建立肠内营养支持途径；②选用鼻胃/ 鼻空肠管者，管饲时患者头部需抬高30°~45°， 以减少吸入性肺炎的发生。
最后导致细胞死亡
3
内毒素模型学说
运动+高热
肠道血流量减少(约80%) 肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏
肠道菌群易位，大量内毒素入血 全身炎症反应、DIC、多脏器衰竭
四、诊断及鉴别诊断
（1）诊断：结合诱因（高温、高湿、运动 ）及临床表现，诊断一般无困难； （2）鉴别诊断：个别不典型病例注意与脓 毒症休克、脑干出血等急症鉴别。
肠内营养制剂的选择
• 根据患者肝肾功能损伤的程度选择不同的肠内营养制剂。
可分为短肽制剂和整蛋白型匀浆膳。胃肠道功能障碍者选
择肠内营养制剂时需先从短肽制剂逐渐过渡到整蛋白型匀 浆膳。病情危重时，允许性低热卡摄入， 20~25kcal/(kg.d)。 • 6.8.4 注意事项 鼻饲肠内营养应注意定期回抽胃内容
（一）快速降温
• 目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体 温（一般以直肠温度为准）降至38.5 ℃以下 ，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。 • 临床研究已证实：病死率与高热及持续时 间密切相关，大于3小时者预后恶劣。因而 ，起病后3小时为抢救热射病的“黄金时间 段”。
临床常用降温手段
a) 物理降温：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、 低温液体输入等； b) 药物降温：冬眠疗法（可用氯丙嗪1～2毫克/公 斤体重，肌肉注射或混于5%糖盐水中静脉注射 ）； c) 对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。 d) 有争议的降温方法：冰水浴（理论上可行，临床 实际操作困难）； e) 近年来公认有效的方法：持续性血液净化（ＣＲ ＲＴ）救治热射病具有独特优势。具体方法：初 以室温的滤液进行血液滤过，核心温度降至３８ ℃后改为３５ ℃持续，直至病情缓解。
8.2 糖皮质激素 • •
(1)符合下列之一者考虑应用糖皮质激素：① 持续高热≥39℃，同时肺部影像学出现多发或大 片实变和(或)阴影，短期内进展迅速；②有明显 呼吸窘迫，达到重症ARDS诊断标准。 (2)用法：成人推荐剂量地塞米松7.5mg/d， 或氢化可的松200mg/d，或甲泼尼龙 80~120mg/d，静脉滴注，可根据病情及个体 差异调整。 (3)应同时给予制酸剂和胃黏膜保护剂；监测 及控制血糖在8~10mmol/L；预防二重感染。
(1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入
五、纠正凝血功能紊乱
主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。 •1 补充凝血因子 应尽早补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆 、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等)。①新鲜冰冻 血浆：首次剂量为10~15ml/kg，之后再根据监测的凝血指 标追加200~400ml，将PT、APTT恢复至正常水平。②冷 沉淀：用量5~10U/次。 •2 补充血小板 血小板<50×109/L，即可输注1个治疗量 的机采血小板。1个单位血小板理论上可提高血小板 (10~20)×109/L，输注1h后复查血小板计数，评价疗效。
三、血液净化
• 具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)，如有以下 两条或两条以上者应立即行血滤治疗。①一般物理降温方 法无效且体温持续高于40℃大于2h；②血钾＞ 6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超过1倍 /12h；④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；⑤Cr 每日递增值＞44.2μmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱 平衡紊乱；⑦血流动力学不稳定；⑧严重感染、脓毒血症 ；⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征 (MODS)。 • 停用CRRT指征：①生命体征和病情稳定；②CK＜ 1000U/L；③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；④ 尿量＞1500 ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复 正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹 膜透析维持治疗。
输注方式
为确保肠内营养制剂的安全输入，应根据病情、配
方种类和输入途径，决定肠内营养的输注方式。肠 内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓 循序渐进的原则，温度宜保持在37~40℃。肠内营 养用鼻饲泵连续输注，一般从20ml/h开始，若能耐 受，则逐渐增加速度。对不耐受者，可将速度减至 能耐受的水平，以后再逐渐增加。
物，评价有无胃潴留，以便及时调整输注速度和总量，观
察腹胀、腹泻和其他不良反应。如果患者出现腹胀、腹痛 加重，特别是腹腔压力升高时，要停止肠内营养。
八、抗炎及免疫调节
• 8.1 乌司他丁 具有显著的抗炎及免疫调节作用，能够减
轻全身炎症反应，保护器官功能。推荐剂量为40~80万U ，2次/d，疗程7~10d。