性早熟

骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预 测成年身高不受损者。
因为青春发育是一个动态的过程，故对 每个个体的以上指标需动态观察。对于 暂不需治疗者均需进行定期复查和评估， 调整治疗方案。
GnRHa治疗
GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量 3.75mg；其后每4周注射1次，体重 ≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。
已有初潮者首剂后2周宜强化1次。
GnRHa治疗监测和停药决定
治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育 状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）
首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在 青春前期水平提示剂量合适
其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2） 和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮 浓度以判断性腺轴功能抑制状况。
6岁以下发病的女孩。 性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。
病因学诊断-外周性性早熟
按照具体临床特征和内分泌激素初筛后 进行进一步的内分泌检查，并按需做性 腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检 查。
如有明确的外源性性甾体激素摄入史者 可酌情免除复杂的检查。
诊断tips
随机的LH最有意义。LH>0.3U/L即可考虑 CPP；大多数青春期前女孩LH<0.1U/L
不完全性中枢性性早熟
最常见的类型为单纯性乳房早发育，表 现为只有乳房早发育而不呈现其他第二 性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性 病程，乳房多在数月后自然消退
若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑 -性腺轴处于生理性活跃状态，又称为 “小青春期”。
乳房早熟（thelarche）
8岁前单独出现乳房发育 其病源尚不十分清楚，可以是双侧，亦有
是单侧，与局部靶组织的敏感性有关 雌激素水平不高
✓ 不刺激内膜而无阴道出血 ✓ 不影响身高、不影响正常月经初潮 ✓ 生殖器不发育、骨龄与年龄相符
也可能是真性早熟的早期症状
病史
详细的病史
✓ 接触雌激素史 ✓ 脑部有无创伤、炎症史 ✓ 阴道出血：与阴道炎、阴道异物及生殖
道肿瘤鉴别 ✓ 生长发育快
性早熟
(Precocious Puberty)
北京协和医院妇产科 田秦杰
为何现在的女孩比以前更早开 始青春期？
乳房发育早与较高的BMI有关，这可能 与来自脂肪的瘦素水平较高有关。
可能与环境中的有弱雌激素样作用的化 学物质有关，包括杀虫剂、邻苯二甲酸 盐、双酚A、植物雌激素、食品中的微 量雌激素等，但确切的证据不多
性早熟的分类
真 性 性 早 熟 (true precocious puberty ） ： 又 称 完 全 性 (complete) 、 中 枢 性 (central) 或 GnRH 依 赖 性 (GnRH dependent)性早熟－CPP
假 性 性 早 熟 (pseudo precocious puberty)：又称不完全性(incomplete) 或外周性(peripheral)性早熟－PPP
临床表现：
✓ 全身有多处骨发育不良或囊性变，易发 生骨折
✓ 骨病变在皮质，可涉及长骨与颅底，有 时使面部不对称
✓ 皮肤有典型的浅棕色色素斑 ✓ 可有自发性非促性腺激素依赖性不对称
卵巢囊肿 ✓ 囊肿产生波动的雌激素水平导致性的发
育与无排卵月经
假性性早熟临床特征
骨龄不提前
外源性雌激素
✓ 病史中可找到线索 ✓ 乳晕着色深，重时近黑色
GnRHa治疗监测和停药决定
每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预 测成年身高改善情况。
对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治 疗方案。
为改善成年身高的目的疗程至少2年，具 体疗程需个体化。
GnRHa治疗监测和停药决定
一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药， 可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁） 成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单 个最佳依据参数，仍有个体差异。
但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依 据。
骨龄
是预测成年身高的重要依据，但对 鉴别中枢和外周性无特异性。
X线测骨龄比实际年龄提前2年以上 为骨龄提前
真性性早熟骨龄95％提前 假性性早熟骨龄均与年龄相符
病因学诊断-中枢性性早熟
确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI 检查（重点检查鞍区），尤其是以下情 况：
体格检查
身高与体重 乳房发育及其级别 乳晕着色深浅 全身皮肤有边缘平整的色素斑，提示
McCune Albright综合征 甲状腺有无肿大或结节
体格检查
外生殖器：
✓ 是否发育或与年龄相符，有无着色 ✓ 阴毛是否早现，阴道分泌物是否增多 ✓ 盆腔、子宫是否增大 ✓ 双侧有无肿块或卵巢肿瘤 ✓ 外阴有无男性化
治疗-中枢性性早熟
治疗目标为抑制过早或过快的性发育， 防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的 相关的社会或心理问题（如早初潮）；
改善因骨龄提前而减损的成年身高也是 重要的目标。
但并非所有的ICPP都需要治疗。 GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治
疗选择
中枢性性早熟-以改善成年身高为 目的的应用指征
非下丘脑-垂体-卵巢轴激活造成 由其它来源的雌激素刺激内膜而引起
的出血
女孩同性假性性早熟病因
遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright 综合征
卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿或 卵巢肿瘤
分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤 异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）
的肿瘤 外源性雌激素摄入 甲低
以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可 诊断。
如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合 临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期， 后者需定期随访，必要时重复检查。
兴奋试验的意义
真性性早熟的血清FSH和LH浓度均较基值 显著增加，提示垂体对GnRHa具有应答能 力，但以LH增高为主，如果LH上升至5.0 IU／L以上，属真性性早熟（即成人反应 型）。
内源性可发现有卵巢肿瘤 McCune Albright综合征：典型临床
特征
不完全性中枢性性早熟
是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的 早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性 腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；
女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以 上；而男孩则相反，80%以上是器质性 的。
考虑真性性早熟
乳房的腺体组织进展性增大（与肥胖鉴 别）伴身高增长加速
初诊时，如乳房达Tanner 2级，可观察 4-6月-明确是否CPP
初诊时，如乳房达Tanner 3级，不必再 观察
假性性早熟
外周性性早熟是缘于各种原因引起的 体内性甾体激素升高至青春期水平
只有第二性征的早现，不具有完整的 性发育程序性过程。
产后哺乳期母亲已来月经,母亲 体内有高雌激素水平
服用外源性雌激素，特别是乙烯雌酚后乳晕的改变
内源性雌激素
卵巢颗粒细胞与泡膜颗粒细胞瘤 （卵巢囊肿）分泌雌激素
肾上腺分泌雌激素瘤（罕见）
原发性甲状腺功能低下
可出现乳房早熟 使促甲状腺激素升高 进而使促性腺激素增多造成乳房早熟 严重时可出现卵巢囊肿 补充甲状腺激素即能使增大乳房消退
维持量
治疗-中枢性性熟
有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病 变性质行相应病因治疗。
McCune Albright综合征
先天性多发骨纤维性发育不良 （polyostotic fibrous dysplasia）
病因：
✓某些细胞系的显性体质性变异 （dominant somatic mutation）
✓ Gs亚单位基因发生点突变造成环腺苷酸 途径功能改变
McCune Albright综合征
骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄 ≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。
预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜ 160cm。
以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常 人群参照值或遗传靶身高判断）。
发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。
中枢性性早熟-不需治疗的指征
性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄 进展）而对成年身高影响不显者。
真性性早熟
儿童期下丘脑-垂体维持在下调节的 状态，停留在抑制状态，当抑制状态 被解除即可出现青春发育提前
真性性早熟指下丘脑-垂体-卵巢轴的 功能提前激活，有卵泡发育，雌激素 增多，刺激内膜而出血
中枢性性早熟病因
1. 中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、 垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。
2. 由外周性性早熟转化而来。 3. 未能发现器质性病变的，称为特发性中
快速进展型LH峰值>10IU/L，LH/FSH>1 缓慢变化型LH峰值<10 IU/L，LH/FSH<1
兴奋试验的意义
假性性早熟的兴奋试验反应低下，血清 FSH和LH激发值均与基础值无明显改变， 提示其垂体无应答能力
不同于正常青春前期女孩（正常青春前期女 孩对GnRH兴奋试验有反应，以FSH升高为主）
单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药 物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能 转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。
左旋18-甲基炔诺酮（LNG）
确诊真性性早熟 肝功正常 2-4mg/日 每月随诊一次阴道涂片 雌激素下降不满意可加至6～8mg/日 雌激素下降正常逐渐减至2～4mg/日
诊断流程和辅助检查
鉴别中枢性或外周性性早熟
基础性激素测定 促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验 子宫卵巢B超 骨龄
基础性激素测定
基础LH有筛查意义
LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动 LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动 凭基础值不能确诊时需进行激发试验
β-HCG和AFP应当纳入基本筛查，是诊 断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索