防水卷材见证取样单
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工程名称：湖南陆军预备役步兵师高炮团二平台训练基地扩建工程项目综合训练楼2014年月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：防水卷材试验项目：常规
规格型号WPID1.5㎜
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、
件）
50卷
有无出厂质量证明书有
出厂质量等级
出厂日期2011-04-26
生产厂名广州宏牛建筑防水材料有限公司
供应商名
样品编号
代表部位（层次、轴
线）
剪力墙
样品重量
样品单件数1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：广西建工集团第一建筑工程有限责任公司电话：检测单位：湖南同和建设工程质量检测有限责任公司电话：
取样说明：
现场见证取样
监理（建设）项目部（章）
20 年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
工程名称：长沙县漓湘东路加油站2014年月日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：防水卷材试验项目：常规
规格型号SBS I PY PE3 10m×1m×3mm
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、
件）
有无出厂质量证明书有
出厂质量等级
出厂日期2011-11-3
生产厂名广州宏牛建筑防水材料有限公司供应商名
样品编号
代表部位（层次、轴
线）
屋面
样品重量
样品单件数1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：湖南益阳市桃花仑建筑工程有限公司电话：检测单位：电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
20 年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。