客户信息查询调取申请表-模板

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2.个人客户或客户代理人手持申请表照片;
3.个人客户或客户代理人手持身份证照片;
4.单位客户代理人委托授权书(单位盖章);
5.其他身份证明材料。
客户信息查询/调取申请表
客户姓名/名称
联系电话
证件名称
(身份证/营业执照)
证件号码
代理人姓名
联系电话
代理人身份证号
所需信息描述
查询调取信息内容:
查询调取信息期间:年月日至年月日
所需信息用途
所需信息提供方式(单选)
□现场查阅
□纸质文本
(盖章)
□当面领取
□邮寄,邮寄地址:
□电子邮件(扫描件),电子邮箱:
□传真,传真号码:
□电子数据
□电子邮件,电子邮箱:
□其他方式:
特别声明:本人承诺本表格所填写的各项内容及提供的相关身份证明材料,均准确无误,愿意承担可能出现的有关法律责任。
申请客户签名/捺印/盖章:
申请时间
年月日证件照片(复印件、影印件需签字或盖章);
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