血透患者登记及病历管理制度

血透室规章制度
血透患者登记及病历管理制度
1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、 年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
2、保证血透病历的完整性，1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血 液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。
3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须 签署血液透析治疗知情同意书，8 小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据 病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结 1 次， 保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处 方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
4、 血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命 体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资 料间，血透病历保存 30 年。
6、 科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完 整性、规范性进行检查，并进行相应整改。
页脚内容

血透室规章制度
血液透析患者质控检查表
患者姓名： 主管医师：
血液透析患者缺透析病历
住院\门诊号： 上级医师：
扣 20 分
未在 8 小时内完成首次病程记录
扣 10 分
首次病历填写缺项
扣 2 分/项
透析记录不完整，缺项
扣 2 分/项
化验结果未记录
扣 10 分/次
用药情况未记录
扣 10 分/次
无知情同意书
扣 10 分/次
知情同意书缺患方签字
扣 10 分/次
首次病程记录缺上级医师签名（科主任）
扣 2 分/次
输血病人无输血治疗知情同意书
扣 10 分
输血治疗知情同意书填写不全
扣 2 分/项
输血治疗知情同意书缺患方签字
扣 10 分
无特殊检查、特殊治疗同意书
扣 10 分
特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字
扣 10 分
特殊检查、特殊治疗同意书缺项
扣 2 分/项
所有知情同意书无医方签字
扣 2 分/项
非患者本人签名同意书无授权委托书 备注：
扣 10 分
总扣分：
检查人员：
检查日期：
页脚内容

血透室规章制度
血液透析病人首次透析病程日志
姓名
性别 年龄
病历编号
住院日期
出生日期
身份证号
血型
家庭住址
邮编
联系电话
工作单位
报销方式 自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它
肾脏病史
原发疾病 慢性肾炎（病理为
/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/
梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它
首次发病症状
首次发病时间
；发现肾功能不全时间
；首次透析日期
现病史：
目前 食欲
睡眠
尿量
ml/d 夜尿 多(
)/不多 大便
出血倾向 无 / 有 皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血 描述
病史
心血管疾病史 无 / 有
冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：
)
充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（
）
其它(
)
目前服药名称
/未服药
高血压病史 无 / 有
肾性 / 原发性 / 其它(
) 首发时间
目前服药名称
/未服药 近二周血压
脑血管疾病史 无 / 有
TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（ 年）/其它（
）
糖尿病史 无 / 有 I 型/II 型 发病时间
目前用药
近期血糖
肝炎病史 无 / 有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV 发病时间
转归 （痊愈/未愈）
其他疾病史 无 / 有 （
）
页脚内容

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过敏史 药物 无 / 有（
）
食物 无 / 有 （
）
其它
婚姻状况 未婚 /已婚 /离异 /丧偶
子女 无 /有 儿（ ）女（ ）
月经史
绝经 无/有 年
家族史 无特殊/ 高血压（
）
肾病史（
）
其它
体检： BP
mmHg，HR
次/分，R
次/分，T
oC，体重
kg
一般状况 好/ 良/ 差/ 很差 营养状态 好/ 良/ 差
贫血面容 无/ 有
体位 步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位 浮肿 无/ 有 部位：颜面/ 腰骶/ 下肢 程度：轻/ 中/ 重
出血点、淤斑、血肿等 无/ 有 部位及描述
肺部 呼吸音
胸膜摩擦音 无/有→左/右/双侧
罗音 无/ 有 描述
心脏 心脏大小 正常/ 扩大 ，心率
次/分，心律 齐 / 不齐
心包摩擦音 无/ 有 心包积液体征 无/可疑/有
杂音 无/ 有 描述
附加音 无/ 有 描述
腹部 肝颈静脉回流征 无/ 有，腹水征 阴性/ 阳性
肝脏
无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛
脾脏
无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛
肾脏 未及/及
无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛
其它
化验检查：
Hb
g/dl；HCT
%；WBC
/mm3；PLT 万/mm3；
尿 SG
；Pro
mg/dl；Glu
mmol/L；
尿 WBC
个/HP/ul；RBC
个/HP/ul；蛋白定量
Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr
g/24hr； ml/min；eGFR
ml/min/1.73m2；
ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；
Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；
TG
mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；
Na
mmol/L；K
mmol/L；Cl
mmol/L；CO2CP
mmol/L；
Ca
mmol/L；P
mmol/L；Mg
mmol/L；iPTH
pg/ml；
SF
ng/ml；SI
ug/dl；TIBC
ug/dl；SI/TIBC=
%；
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