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蛋白尿 （Proteinuria）
蛋白尿
▪ 健康成人尿中排出蛋白总量〈150mg/24h, 青少年可略高，上限为300mg/24h
一 、 肾 小 球 滤 过 屏 障
肾小球滤过屏障
足细胞 基底膜 内皮细胞
足突间裂隙隔
唾液酸蛋白
致密纤维网状结构 硫酸肝素糖蛋白
窗孔
唾液酸蛋白
阴电荷
系膜细胞基质：
优点：留尿有困难或不能留的病人
6，特殊蛋白测定
方法：醋酸纤维素薄膜电泳，免疫电泳，放射免疫 弥 散，放免测定，等电聚焦电泳，ELISA等。
目的：帮助判断蛋白尿的病因 如单克隆片断（多发性骨髓瘤，淀粉样变）； 2-M/Alb（小管性蛋白尿）； 微白蛋白尿； 纤维降解产物（新月体肾炎）; C3片断（Alport’s yndorme）; 近曲小管刷状缘抗原（急性肾小管坏死）; 膜攻击复合物（膜性肾病活动期）; 生长因子、细胞因子、细胞外基质、白蛋白片 断（进行性肾功能减退）。
97%
2g
0.48 0.22
87.5%
4g
0.90 0.37
78.5%
4g
1年透析
蛋白尿引起小管间质损伤的机制
细胞增殖
白蛋白 转铁蛋白 脂蛋白
肾小球 蛋白
溶酶体 降解
白蛋白受体 （megalin，cubilin）
血管活性物质（内皮素） 促炎症物质（RANTES， MCP-1，OPN）
组织 分泌、破坏 组织蛋白
特点
白蛋白为主， 量大 20mg~20g/day
2-M 200mg~2g/day
微量大量
500mg/day
（二）临床表现
1.蛋白量
（1）肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积（成人）
40mg/m2/day
（儿童）
尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0 （任意一尿）
（2）非肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积
以3.5g分两类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如 20g要考虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、 膜性肾病，而且大量蛋白尿影响预后。
2.时间和体位 虽然诊断价值不大，但对预后判断可能有意义。
1) 暂时性：见于急性病。 2) 间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大。 3) 持续性：更严重疾病，属病理性。 4) 体位型：直立产生蛋白尿，卧位消失。
10~60%病人肾活检呈非特异损伤。70~80% 多年后正常，长期预后佳 （伴血尿、高血压预 后差）。 5) 恒定型：病理意义较体位性大得多。 6) 孤立性：尿检（+）其他均（-），见于小球、 小管、溢出、组织。
五、尿蛋白检查
1.尿液收集：根据临床需要，定性、半定量、定 量。24h，任一次尿。 怀疑直立性蛋白尿
起床后 起床时
（1） （2）
睡觉时
比较（1）与（2）蛋白质量
2.定性试验
试带法
原理：四溴酚蓝作为指示剂，Fra Baidu bibliotek用PH敏感 颜色变化
检测范围：白蛋白敏感性10~30mg/dl
假阳性：（高度浓缩，比重1.026或以上， 碱性PH8）剧烈运动后、高热、药物。
假阴性：球蛋白、小管性蛋白尿、多发性 骨髓瘤等小分子蛋白、轻链等,稀释尿。
15% 5% 40%
健康成人150mg/24h 儿童,青春期300mg/24h（上限）
暂时增加
发热、剧烈运动、心衰、急输高渗白蛋白 加压药物（AngII）
四、蛋白尿分类
（一）病理生理
类型 发生机理
蛋白性质
肾小球 选择通透性破 白蛋白和球蛋白 坏
肾小管 重吸收障碍
低分子量蛋白 （2-M等）
溢出 滤过重吸收 血红、肌红、Ig
收缩 吞噬
滤过面积
肾小球滤过屏障特点： 选择通透性
高通透——水、粒子、小分子物质
低通透——血浆蛋白、大分子物质
肾小球滤过屏障功能：
功能：
孔径屏障 电荷屏障
排泌
滤过
二
、
正
重 吸
常
收
蛋
白
排
泄
三、尿蛋白组成
1. 血浆蛋白肾小球滤出近曲
小管回吸收99%，（白蛋白， 血浆蛋白的小片段）
40%
2. 免疫球蛋白片断 3. 其他血浆蛋白 4. 肾和泌尿生殖系组织蛋白
六，尿蛋白检测流程及意义
▪ 蛋白定性
（ +）×2
▪ 定量 肾小球性3g/24h
▪
肾小管1g/24h
▪ 蛋白成分
肾小球alb+HMW
▪
肾小管LMW
帮助肾脏病的诊断
总/白蛋白检测
判断肾脏病进展
对治疗反应
筛查
选择性（大分子/白蛋白）清除比值（IgG/alb）
肾小球性 选择性0.1
非选择性0.5
估计MCD治疗反应;不能推测病因
微白蛋白尿
糖尿病肾损伤， 心血管合并症，高血压心血管事件死亡率
尿2微球测定
区分上、下尿路感染 职业病监测（重金属中毒） 诊断肾移植排异意义有限 不能鉴别肾脏病的病因
七、蛋白尿临床结局
肾小球通透性
Ig改变
激素、微量元 素、Vit丢失
血浆蛋白滤出 细胞免疫 感染
改变凝血因子
血栓栓塞
辅酶丢失
脂质尿
小管损伤
小管功能紊乱
肾小管重 白蛋白尿 营养不良
吸收蛋白
高脂蛋 白血症
小管白蛋 白分解
低白蛋白血症
肝脂蛋白合成
水肿
八、蛋白尿和进展性肾脏疾病
临床实验REIN（Ramipril Efficacy in Nephropathy）试验
尿蛋白g/24h
GFR ml/min/mo/1.73m2 肾存活率/年
1g
0.13 0.21
（1）丽春红-S法 三氯醋酸 蛋白质+丽春红-S染料 沉淀+碱性溶液紫色 分光光度计比色，计算蛋白量 参考范围46.518.1mg/L
（2）考马斯亮蓝法 酸性考马斯亮蓝为红色+尿液蛋白质蓝色 与蛋白标准液比色，算出尿液蛋白质
5，尿蛋白/尿肌酐（尿白蛋白/尿肌酐） 任一次尿蛋白：尿蛋白与肌酐比值
NKF-K/DOQI认为：0.2以上蛋白尿，3以 上肾病水平蛋白尿
最简单筛选方法。
3.半定量测定
▪ 原理：蛋白沉淀 ▪ 方法：加热醋酸，硫柳酸，三氯醋酸
硫柳酸更敏感，3~5mg/dl ▪ 假阳性：浓缩尿，造影剂，高浓度青霉
素或先锋霉素 ▪ 假阴性：稀释尿，过碱性尿 ▪ 优点：除白蛋白还可测球蛋白，糖蛋白 ▪ 缺点：过于敏感，易假阳性
4.定量测定
好的方法应具备： 操作简单、快速、测量范围宽、灵敏度高
7，微量白蛋白尿
定义：20~200g/min；30~300mg/24h 白蛋白/肌酐2.5-25mg/mmol（男），3.5-35（女）
方法：放射免疫弥散，放射免疫测定，酶联免疫吸附 （ELISA）
意义：早期糖尿病肾病 心脑血管病 全身内皮功能紊乱
注意事项：晨尿，血糖、血压控制，勿过度运动，留尿容器清洁
蛋白尿
▪ 健康成人尿中排出蛋白总量〈150mg/24h, 青少年可略高，上限为300mg/24h
一 、 肾 小 球 滤 过 屏 障
肾小球滤过屏障
足细胞 基底膜 内皮细胞
足突间裂隙隔
唾液酸蛋白
致密纤维网状结构 硫酸肝素糖蛋白
窗孔
唾液酸蛋白
阴电荷
系膜细胞基质：
优点：留尿有困难或不能留的病人
6，特殊蛋白测定
方法：醋酸纤维素薄膜电泳，免疫电泳，放射免疫 弥 散，放免测定，等电聚焦电泳，ELISA等。
目的：帮助判断蛋白尿的病因 如单克隆片断（多发性骨髓瘤，淀粉样变）； 2-M/Alb（小管性蛋白尿）； 微白蛋白尿； 纤维降解产物（新月体肾炎）; C3片断（Alport’s yndorme）; 近曲小管刷状缘抗原（急性肾小管坏死）; 膜攻击复合物（膜性肾病活动期）; 生长因子、细胞因子、细胞外基质、白蛋白片 断（进行性肾功能减退）。
97%
2g
0.48 0.22
87.5%
4g
0.90 0.37
78.5%
4g
1年透析
蛋白尿引起小管间质损伤的机制
细胞增殖
白蛋白 转铁蛋白 脂蛋白
肾小球 蛋白
溶酶体 降解
白蛋白受体 （megalin，cubilin）
血管活性物质（内皮素） 促炎症物质（RANTES， MCP-1，OPN）
组织 分泌、破坏 组织蛋白
特点
白蛋白为主， 量大 20mg~20g/day
2-M 200mg~2g/day
微量大量
500mg/day
（二）临床表现
1.蛋白量
（1）肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积（成人）
40mg/m2/day
（儿童）
尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0 （任意一尿）
（2）非肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积
以3.5g分两类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如 20g要考虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、 膜性肾病，而且大量蛋白尿影响预后。
2.时间和体位 虽然诊断价值不大，但对预后判断可能有意义。
1) 暂时性：见于急性病。 2) 间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大。 3) 持续性：更严重疾病，属病理性。 4) 体位型：直立产生蛋白尿，卧位消失。
10~60%病人肾活检呈非特异损伤。70~80% 多年后正常，长期预后佳 （伴血尿、高血压预 后差）。 5) 恒定型：病理意义较体位性大得多。 6) 孤立性：尿检（+）其他均（-），见于小球、 小管、溢出、组织。
五、尿蛋白检查
1.尿液收集：根据临床需要，定性、半定量、定 量。24h，任一次尿。 怀疑直立性蛋白尿
起床后 起床时
（1） （2）
睡觉时
比较（1）与（2）蛋白质量
2.定性试验
试带法
原理：四溴酚蓝作为指示剂，Fra Baidu bibliotek用PH敏感 颜色变化
检测范围：白蛋白敏感性10~30mg/dl
假阳性：（高度浓缩，比重1.026或以上， 碱性PH8）剧烈运动后、高热、药物。
假阴性：球蛋白、小管性蛋白尿、多发性 骨髓瘤等小分子蛋白、轻链等,稀释尿。
15% 5% 40%
健康成人150mg/24h 儿童,青春期300mg/24h（上限）
暂时增加
发热、剧烈运动、心衰、急输高渗白蛋白 加压药物（AngII）
四、蛋白尿分类
（一）病理生理
类型 发生机理
蛋白性质
肾小球 选择通透性破 白蛋白和球蛋白 坏
肾小管 重吸收障碍
低分子量蛋白 （2-M等）
溢出 滤过重吸收 血红、肌红、Ig
收缩 吞噬
滤过面积
肾小球滤过屏障特点： 选择通透性
高通透——水、粒子、小分子物质
低通透——血浆蛋白、大分子物质
肾小球滤过屏障功能：
功能：
孔径屏障 电荷屏障
排泌
滤过
二
、
正
重 吸
常
收
蛋
白
排
泄
三、尿蛋白组成
1. 血浆蛋白肾小球滤出近曲
小管回吸收99%，（白蛋白， 血浆蛋白的小片段）
40%
2. 免疫球蛋白片断 3. 其他血浆蛋白 4. 肾和泌尿生殖系组织蛋白
六，尿蛋白检测流程及意义
▪ 蛋白定性
（ +）×2
▪ 定量 肾小球性3g/24h
▪
肾小管1g/24h
▪ 蛋白成分
肾小球alb+HMW
▪
肾小管LMW
帮助肾脏病的诊断
总/白蛋白检测
判断肾脏病进展
对治疗反应
筛查
选择性（大分子/白蛋白）清除比值（IgG/alb）
肾小球性 选择性0.1
非选择性0.5
估计MCD治疗反应;不能推测病因
微白蛋白尿
糖尿病肾损伤， 心血管合并症，高血压心血管事件死亡率
尿2微球测定
区分上、下尿路感染 职业病监测（重金属中毒） 诊断肾移植排异意义有限 不能鉴别肾脏病的病因
七、蛋白尿临床结局
肾小球通透性
Ig改变
激素、微量元 素、Vit丢失
血浆蛋白滤出 细胞免疫 感染
改变凝血因子
血栓栓塞
辅酶丢失
脂质尿
小管损伤
小管功能紊乱
肾小管重 白蛋白尿 营养不良
吸收蛋白
高脂蛋 白血症
小管白蛋 白分解
低白蛋白血症
肝脂蛋白合成
水肿
八、蛋白尿和进展性肾脏疾病
临床实验REIN（Ramipril Efficacy in Nephropathy）试验
尿蛋白g/24h
GFR ml/min/mo/1.73m2 肾存活率/年
1g
0.13 0.21
（1）丽春红-S法 三氯醋酸 蛋白质+丽春红-S染料 沉淀+碱性溶液紫色 分光光度计比色，计算蛋白量 参考范围46.518.1mg/L
（2）考马斯亮蓝法 酸性考马斯亮蓝为红色+尿液蛋白质蓝色 与蛋白标准液比色，算出尿液蛋白质
5，尿蛋白/尿肌酐（尿白蛋白/尿肌酐） 任一次尿蛋白：尿蛋白与肌酐比值
NKF-K/DOQI认为：0.2以上蛋白尿，3以 上肾病水平蛋白尿
最简单筛选方法。
3.半定量测定
▪ 原理：蛋白沉淀 ▪ 方法：加热醋酸，硫柳酸，三氯醋酸
硫柳酸更敏感，3~5mg/dl ▪ 假阳性：浓缩尿，造影剂，高浓度青霉
素或先锋霉素 ▪ 假阴性：稀释尿，过碱性尿 ▪ 优点：除白蛋白还可测球蛋白，糖蛋白 ▪ 缺点：过于敏感，易假阳性
4.定量测定
好的方法应具备： 操作简单、快速、测量范围宽、灵敏度高
7，微量白蛋白尿
定义：20~200g/min；30~300mg/24h 白蛋白/肌酐2.5-25mg/mmol（男），3.5-35（女）
方法：放射免疫弥散，放射免疫测定，酶联免疫吸附 （ELISA）
意义：早期糖尿病肾病 心脑血管病 全身内皮功能紊乱
注意事项：晨尿，血糖、血压控制，勿过度运动，留尿容器清洁