类风湿性关节炎与肺间质性病变

类风湿性关节炎与肺间质性病变

类风湿性关节炎（RA）是一种以侵犯关节为主的自身免疫性疾病，也是最常见的一种风湿性疾病。类风湿性关节炎多见于女性，美国其发病率约为1％，我国发病率约0.4％～1％，75％的病人呈慢性过程。多发性、对称性的关节炎是其主要临床表现。RA以关节内的滑膜炎症起病，经久不愈则导致滑膜增厚、血管翳形成软骨及软骨下骨质破坏，最终关节发生畸形及强直。其发病可能与患者遗传基因变异有关，在外因如细菌、病毒、神经内分泌等因素作用下，机体免疫功能发生紊乱，引起机体损伤。类风湿因子（RF）及各种免疫介质的释放在本病的发展和延续中起重要作用[1]。RA除关节病变外，还有下列表现常被忽略，如皮下结节、眼部炎症、心包炎、淋巴结肿大、脾肿大、皮肤血管炎（皮肤溃疡）、Felty综合症及胸膜、肺的病变。其肺部损害较为常见，据报告RA病人中21％具有呼吸道症状，39％的病人有胸部X线异常，两者兼有者占14％，说明RA 有肺部改变者并不少见。类风湿性关节炎是临床上常见的疾病，它侵犯全身的结缔组织和血管，因肺脏有丰富的结缔组织和血管，故RA患者常同时伴有肺部损害[2]。有作者认为其发病率为1.6％～47％。RA累及肺部时，以肺间质纤维化为多见，临床表现为咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难、乏力等，有称“类风湿肺炎”[3]。

类风湿性关节炎合并间质性肺病变的频度依据其检查手段的不同从2.5％～41％有较大的差异。从临床、病理生理、影像学及组织病理学等方面类风湿并发的间质性肺炎与IPF都很相似，但其临床过程更隐袭，重症病人则少见。肺部病变与关节病变的出现顺序并不确定，20％的患者肺病变可先于关节病出现。肺部病变的程度与关节病变的程度及范围亦无明确的相关性。

1 病理学

RA肺累及的基本病理学改变是肺泡上皮和内皮细胞基底膜中断，导致弥漫性肺间质纤维化和囊性变。主要表现为在肺泡结构内有巨噬细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞及趋化因子聚集、炎性和免疫因子细胞进入肺泡间质，扰乱了肺结缔组织并损伤了肺实质细胞。嗜中性粒细胞在破坏肺结构上更为重要，其为一短寿细胞，在到达肺内后短时间内释放一组强有力的介质，如氧自由基和结缔组织特殊蛋白酶——弹性硬蛋白酶，组织蛋白酶和胶原酶，能损伤肺实质细胞并破坏肺间质。早期为肺泡炎改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增生。间质水肿、纤维素渗出、纤维母细胞增生累及肺泡腔及间隔。中期改变为淋巴细胞、大量单核细胞及嗜中性粒细胞在间质侵润，肺泡腔闭塞，有化生的立方上皮细胞，增生的柱状上皮细胞，毛细血管闭塞。晚期改变为肺实质有明显损害，肺泡结构紊乱，发生囊性变，甚至呈蜂窝样改变，不典型柱状上皮细胞增生，间质的平滑肌增生，弹性纤维断裂，支气管周围纤维化，肺动脉肌层肥厚及胆固醇粘着，其改变程度与肺动脉高压相平等。

2 临床表现

大多数病人为慢性隐匿性起病，往往是在关节炎进展到相当程度之后开始出

现肺部症状，但有17％病人肺部征象发生在关节炎之前。

早期一般无特殊表现，中晚期病人可表现为进行性呼吸困难，可轻咳或阵咳，多为干咳，也可有少许白痰或痰中带有血丝。晚期常继发细菌感染，痰呈脓性，量多可伴随发热。75％的患者可有杵状指或紫绀。早期肺部可无异常体征，晚期可于两下肺外侧闻及Velcro罗音，此罗音认为是由于肺间质病变引起肺组织弹性回缩力增强，使小气道突然张开所致，近似细小湿罗音，但音调较高细小，浅表是其特征[4]。RA患者出现肺纤维化时，说明大部分肺组织已受累，易在此基础上继发低氧血症，肺动脉高压，甚至肺心病，呼吸衰竭及肾衰等预后差。

2 辅助检查

肺功能：肺功能测定在诊断中极为重要，通常表现为限制性通气功能障碍（VC减少，FEV1/FVC正常或增加）和气体交换障碍（DLCO下降），其中DLCO 下降是早期反应患者肺间质纤维化的重要指标[5]，它具有敏感性高，不受X线照射，易被患者所接受和对其损害程度进行评估等优点，因此对于RA患者动态测定肺功能，有助于肺间质纤维化的早期诊断。

X线及HRCT表现：早期双肺下部弥漫的斑片侵润影，直径约为2mm，有时呈现为密度较低的磨砂玻璃状影。中期表现为粗大网状结节影，约3mm。晚期表现为粗乱索条网状阴影间呈现小的蜂窝状阴影，有时直径可达5～10mm左右，薄壁间质纤维化周围可出现肺气肿、肺大泡、细支气管扩张、肺门阴影增宽等征象，X线可显示肺容量逐渐减少，隔位逐渐升高。

3 小结

RA是一种慢性全身性免疫性疾病，多脏器损害为其特征，肺部受累的发生率可高达47％[6]，其中肺间质纤维化可达1.6％～40％。RA多见于女性，但RA 伴发ILD的患者男性更为多见，大多数发病在50～60岁之间。有报道统计，大约11％的类风湿性关节炎病人会继发肺间质性病变[7]。其发病率高，起病隐匿，肺纤维化病变的不可逆性决定该病对患者危害性大，应引起医生和患者的高度重视。类风湿性关节炎发生肺间质性病变与多种因素有关。主要为类风湿因子及其滴度，吸烟，类风湿性关节炎病程，金制剂治疗及伴有干燥综合症、支气管壁的增厚、气道结构异常等[8]。一般来说，类风湿因子滴度>＝1∶640更容易引起肺间质性病变[9]。许多患者虽无呼吸道症状，但已存在肺部病变，甚至发现时已为晚期，故凡确诊RA者均应常规做胸片及血气分析、肺功能，怀疑有肺间质纤维化者应尽早行高分辨率CT检查，能更早更精确发现肺间质性病变的范围和程度。肺高分辨率CT或肺功能检查能早期发现类风湿性关节炎对肺脏的损害[10]。由于肺纤维化是RA的晚期表现，若能在其发病早期或疾病进展期给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，其病情是可以得到改善并能延缓其发展加重的速度。一旦病变发展为纤维化蜂窝样变，则很难控制其病变的进展了。