整体护理考核病例模板格式

整体护理考核病历

（毕业实习生使用）

学校：安徽中医药大学

三、现病史

患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg?bid降压，血压控制情况不详。否认食物药物过敏史。????

四、既往史：

患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。

五、体格检查、

体温?36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。神志／清，精神可，回答切题，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。五官端正，唇无发绀。颈软，甲状腺不大。心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进

丰富的膳食，多使用纤维素及维生素的食物，预防便秘，加强营养，同时避免刺激膀胱尿道，引起刺痛。③家属多安慰患者，加强沟通，提供情感支持，帮助患者树立信心。④若患者术后坚持膀胱灌注化疗药物，及时向患者讲述化疗的不良反应，避免患者心理恐慌，同时定期复查。

2013 年11 月17 日