混合痔手术同意书 - 360文档中心

痔手术知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开，肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍。
8.小便难解，必要时行导尿术。
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10. 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
宏宾综合医院
混合痔手术知情同意书
患者姓名：曹红玲
性别：女
年龄：53
病历号：Z2008030001
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有混合痔，需要在骶管麻醉下进行混合痔内扎外剥手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

混合痔手术协议书

混合痔手术协议书协议编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________甲方地址：_______________________乙方地址：_______________________甲方联系人：_______________________乙方联系人：_______________________甲方联系电话：_______________________乙方联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地点：_______________________第一条：协议目的本协议的目的是为明确甲乙双方就混合痔手术的相关事宜达成的合作协议。

双方同意根据本协议的条款和条件，执行混合痔手术及相关服务。

1.1 甲方委托乙方进行混合痔手术。

① 甲方同意根据乙方的医疗计划进行混合痔手术。

② 乙方提供所需的医疗资源、手术设备及相关支持。

③ 甲方承诺为手术提供必要的配合与支持。

④ 双方确认手术时的风险及相关处理方式，确保患者知情同意。

1.2 乙方负责提供符合相关标准的医疗服务。

① 乙方将安排有经验的医生进行手术，确保医疗质量。

② 乙方保证使用经过严格认证的医疗设备与药品。

③ 乙方承诺根据手术风险评估提供手术前后的健康管理。

④ 乙方同意在术后定期进行跟踪回访，确保术后恢复效果。

1.3 双方共同确认手术内容与具体安排。

① 乙方将根据甲方提供的病历及检查资料，制定手术方案。

② 双方将确定手术的时间、地点及其他相关事宜。

③ 甲方同意根据乙方提供的建议进行术前准备。

④ 双方确认术后注意事项与复诊安排，以保证治疗效果。

第二条：手术安排与费用双方确认手术的时间、地点及费用结算方式。

2.1 手术安排。

① 手术将根据双方商定的时间进行，若甲方原因需要延期，须提前通知乙方。

肛肠科术前知情同意书

X X X 人民医院普通外科肛肠手术术前知情同意书姓名性别年龄床位号住院号术前诊断手术日期拟行手术麻醉方式术中可能出现的问题如下:（有可能出现的请打钩。

）1.麻醉意外，呼吸、心脏骤停甚至危及生命；2.术中昏厥；3.术中大出血，甚至危及生命；4.有损伤、切除邻近脏器或组织的可能；5.术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查；6.术中新发现病灶需要改变手术方式；7.术中过敏反应；8.必要时使用血液和血液制品；9.特殊体质所致相关意外；10.其他不可预料的意外；11.其他情况———————————————————————————————————————————————————————————————————————————；术后可能出现的问题如下: （有可能出现的请打钩。

）1.术后大出血.甚至危及生命；2.术后疼痛、尿潴留；3.术后发热；4.肛缘水肿；5.肛门坠胀；6.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理；7.不脱线需再次紧线或剪线；8.并发肛周脓肿；9.并发肛瘘；10.再发“锁洞”畸形；11.术后保留组织成痔；12.肛门皮赘残留、内痔残留、痔再生；13.肛管直肠狭窄；14.肛门失禁；15.肛肠黏膜脱垂、外翻；16.因病变复杂，不能一次性全部切除，需再次手术；17.性功能障碍；18.感染甚至并发败血症；19.其他：————————————————————————————————————；有关手术的必要性以及手术可能带来的各种并发症、后遗症和意外等（———————）项,已经向患者及家属详细谈清楚,患者及家属对已上各款均已了解清楚,同意接受手术治疗,自愿承担手术带来的各种风险,并签字。

谈话医师签字年月日患者本人签字年月日患者委托人签字年月日X X X 人民医院普通外科肛肠手术术前知情同意书姓名性别年龄床位号住院号术前诊断手术日期拟行手术麻醉方式手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

肛肠科手术同意书

医院手术同意协议书科别：外科病案号：姓名：性别：年龄：岁病房：床号：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：预定手术时间：术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。

2、手术过程中，因病变炎症、浸润、解剖异常等，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。

手术中发现病情与术前预见的不同，可在患者知情同意的情况下，更改手术方式。

3、肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛、尿潴留、排尿不畅、大便困难、便次增多、大便带血等现象，亦可出现肛门水肿、伤口水肿、感染甚至感染性休克，创面延期愈合、创面肉芽过长、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。

水肿不能完全吸收者需行修剪。

特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。

4、术后效果不明显或不能一次手术成功或术后疾病复发，需再次手术。

5、痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者因大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。

6、肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发的可能。

如病灶广泛手术范围较大常引起肛门变形、肛门皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

7、痔、肛瘘、肛裂手术后因患者呵护较差，生活方法、饮食、排便习惯不良或其他疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛瘘、肛裂复发。

8、术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转轨。

二、术中、术后可能出现的意外1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。

2.心脏骤停（猝死）。

3.呼吸骤停。

三、拒绝手术治疗出现的后果：四、其他说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。

混合痔手术知情同意书

文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。

10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。

手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。

拟施手术名称：混合痔切除术。

手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。

术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。

因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。

我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。

手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。

手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。

上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。

手术同意协议书范本

手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：______________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方的权利与义务，保障患者的合法权益，经双方协商一致，特订立本手术同意协议书。

第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 预计手术时间：______________________________________ 1.4 手术地点：________________________________________1.5 主治医师：________________________________________第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险、并发症及可能的后果。

2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。

第三条患者权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、风险、预期效果等。

3.2 甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。

3.3 甲方应按照乙方的要求进行术前准备，并配合完成术前检查。

第四条医疗机构的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。

4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的手术治疗。

4.3 乙方应确保手术过程中的医疗安全，并在术后提供必要的医疗护理。

第五条费用及支付5.1 手术费用及可能产生的其他费用由甲方承担。

5.2 甲方应在手术前支付全部费用或按照乙方规定的方式分期支付。

肛肠科术前知情同意书

8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。
9．特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象、伤口愈合时间延迟。
以上_________项已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单上签字。
普通外科肛肠手术术前知情同意书
姓名
性别
年龄
床位号
住院号
术前诊断
手术日期
拟行手术
麻醉方式
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：
1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。水肿不能完全吸收者需行修剪。
4．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
5．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
6．痔疮手术不存在根治问题，术后因各种因素可能再次形成痔疮。
7．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

手术同意书

肛肠手术知情同意书姓名________性别_____年龄_____科别_________床号______住院号_____________入院日期____________ 手术日期__________________术前诊断______________________手术名称______________________麻醉方式__________由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：1．术后伤口感染，致局部疼痛，伤口愈合延长。

2．术后水肿、疼痛，水肿形成后可能不能完全消退，形成赘皮。

3．因个人体质因素，伤口愈合时间延迟。

4．因痔疮复杂不能一次性把全部痔疮切除，需再次手术。

5．痔疮手术不存在根治问题。

术后因各种因素可能再次形成痔疮。

6．复杂性肛瘘可能不能一次性治愈，需分次手术或术后复发。

7．肛门狭窄、肛门失禁或并发术后大出血。

以上_____项已告知患者和家属（或单位）代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者（病人）意见_________________________________签字_______________病人家属意见_______________________签字__________与病人关系_________单位代表意见签字___________________签名__________单位名称___________主管医师签名_______________副主任医师或科主任意见___________________年月日提示：1.患者无法签字、家属无法到场或单位作为见证情况下，单位或有关人员可在“单位负责人签名”栏后签名。

2.患方签字同时要按手印。

肛肠手术知情同意书由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：（从法律的角度分析，现行《手术同意书》并不是医院转移风险和责任的手段，在法律意义上，它是医疗机构和医务人员向患者及其家属履行了如实告知义务的书面证明文件，是患者或其家属行使选择权的形式，同时也是患者或其家属因享有的权利而需承担相应责任的书面依据。

肛肠科治疗同意书

肛肠手术同意书
姓名：性别：年龄：
地址：联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术日期：
术中和术后可能发生的问题：
1．麻醉药过敏，呼吸心跳骤停，危及生命；
2．术后可能出现疼痛、出血、坠涨、水肿、小便困难等症状；
3．术后感染，延长愈合时间，增加医疗费用；
4．术后必须遵从医嘱进行抗炎、止血、止痛、换药等治疗，由于不遵医嘱而引起的并发症及后遗症，我院一律不负责任；
5．已收到术后注意事项，并愿意按照执行；
患者本人或家属对拟手术意见：
患者签名：医师签名：
年月日年月日。

手术同意协议书模板

手术同意协议书手术同意协议书本协议由以下双方于____年____月____日签订：甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：____________________________________乙方（医疗机构）：________________________________________ 医疗机构执业许可证号：____________________________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方权利义务，经双方协商一致，达成如下协议：第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 手术方法：________________________________________1.4 预计手术时间：____________________________________1.5 预计住院时间：____________________________________第二条患者权利与义务2.1 甲方有权了解手术的必要性、手术方法、可能的风险及并发症等信息。

2.2 甲方应如实向乙方提供与手术相关的个人健康信息。

2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。

2.4 甲方应按照乙方的指导，做好术后的康复和护理工作。

第三条医疗机构权利与义务3.1 乙方应向甲方提供必要的手术信息，并确保信息的准确性和完整性。

3.2 乙方应确保手术由具有相应资质的医生执行。

3.3 乙方应采取必要措施，保障手术的安全和甲方的隐私。

3.4 乙方应根据甲方的病情和手术结果，提供相应的术后康复指导。

第四条风险告知4.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：____________________________________4.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担由此可能产生的后果。

肛肠科手术知情同意书

遵义市红花岗区医院肛肠科手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院肛肠科。

根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。

2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。

3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。

水肿不能完全吸收者需行修剪。

特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。

4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。

5．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。

6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。

7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。

如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。

9．医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。

混合痔手术记录审批稿

混合痔手术记录审批稿手术日期：XXXX年XX月XX日手术医生：XXX手术记录者：XXX手术室日期：XXXX年XX月XX日手术室记录者：XXX手术名称：混合痔手术病历号：XXXXX年龄：XX岁性别：男入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日手术经过：患者属于混合痔，先行行肠道准备。

在手术台上完成全身麻醉后，患者取尺仪左侧卧入手术菌衣，采用半径X厘米的环切术。

使用缝合线将黏膜缝合，并在术后行脱落。

使用整容钳将痔核抓住并切除，然后缝合。

术后在伤口上放置纱布和敷料。

手术顺利完成。

术后处理：患者术后转入恢复室，密切观察其血压、脉搏、呼吸等生命体征。

给予合理的镇痛药物，定时更换纱布。

在伤口附近进行局部冷敷，防止术后肿胀。

并发症：手术过程中未发现明显并发症。

术后，患者出现少量术后出血，但通过适当处理和观察，出血得到控制，并未引起其他严重后果。

病理检查：术后患者病理报告显示切除的组织为混合痔。

术后恢复情况：术后第X天，患者恢复良好，伤口愈合良好，无感染迹象。

早期恢复期内患者在医生和护士的指导下进行排便，并给予相应的饮食指导。

术后X天，患者培训并出院，指导其继续遵守饮食和生活方式的相关建议，以预防痔疮复发。

其他注意事项：患者与医生和护士沟通良好，在手术前和术后均能遵守医嘱。

患者不过敏，无其他特殊情况，手术过程中未发生其他不良事件。

总结：本次混合痔手术在全身麻醉下顺利完成，手术操作规范，患者术后恢复良好。

在手术过程中未发现明显并发症，术后处理得当，患者在医生和护士的指导下顺利进行术后恢复。

需要继续加强对痔疮术后护理的指导和宣教，以促进患者康复和预防复发。

本审批稿基于患者个人信息做了隐私保护处理，并保证了手术记录的真实性和准确性。

肛肠科手术同意书

姓名性别年龄科别床号住院号一、术前诊断：二、拟实施手术及麻醉：需要在麻醉下进行手术。

三、实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘。

水肿不能完全吸收者需行修剪。

特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。

（2）术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。

（3）痔术后10天左右为结扎线脱落期，如果患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。

（4）肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。

如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

（5）痔、肛裂、直肠脱垂术后，患者因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业等因素存在，有可能导致疾病复发。

2．手术麻醉存在的风险（详见麻醉同意书）。

4．对于患有高血压、心脏病、糖尿病肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6．其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。

我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。

并同意：患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医生签名谈话地点年月日时分年月日时分。

痔疮手术通知书

痔疮手术通知书篇一：痔疮手术同意书文山县人民医院普通外科手术同意书人生的36个零有计划-没行动=零，有机会-没抓住=零，有落实-没完成=零，有价值-没体现=零，有进步-没耐心=零，有任务-没沟通=零，有能力-没发挥=零，有创造-没推销=零，有知识-没应用=零，有目标-没胆量=零，有付出-没效益=零，有原则-没坚持=零，有意志-没持久=零，有热情-没定力=零，有毅力-没恒心=零，有意识-没态度=零，有胸怀-没谦虚=零，有指令-没执行=零，有方法-没行动=零，有行动-没效率=零，有平台-没发挥=零，有工作-没定量=零有标准-没考核=零，有成绩-没激励=零有制度-没实施=零，有布置-没检查=零，有舞台-没出色=零，有团队-没合作=零，有眼光-没发现=零，有问题-没解决=零。

有理论-没实践=零，有爱情-没性爱=零，有家庭-没幸福=零，有知识-没智慧=零，有思维-没创新=零，有创意-没实践=零。

篇二：我做痔疮手术的经历我做痔疮手术的经历我在上初中三年级的冬天长了第一个外痔，那是因为学校的板凳太凉了，用了几天马应龙就好了，后来的好多年再也没有犯过，我以为从此以后就好了，可没想到在我怀孕期间它又复发了，更没想到的是，因为孕期大便干燥，导致更多的痔疮出现了，继而演变成内外混合了。

因为是在孕期，马应龙是不能用的，（马应龙内的药物成份中含麝香，孕妇禁用。

）只有忍受它们一天天长大，一天天折磨着我。

后来生完孩子，因为是顺产，更是加剧了病情，本想坐完月子直接就去做手术的，一是因为听无数人说痔疮手术超疼，有些害怕。

二是因为后期用了马应龙，痔疮渐渐就好了，偶尔犯一次，用了药就好了。

心里就想着不遭手术的罪了。

没想到的事情太多了，大概四年后，这痔疮又复发了，而且来势凶猛，每天大便过后就会全部肿起来，偶尔伴有便血经历。

这时的马应龙一点都发挥不了作用了，期间试过好多种偏方，（被别人验证过最有效的）可是屡试不爽，在我身上无一有效，但我仍在每天忍受着，只因畏惧手术的疼痛。

混合痔手术协议书

某某医院
手术协议书
患者，男，36岁，因“反复肛门包块脱出2+年”于 2016年12月15日入院，目前诊断为：混合痔，经检查后，根据病情应行“混合痔痔核切除术”，手术目的是：切除病灶，缓解症状。

术中或术后有以下可能性：
1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及病人生命，详见麻醉协议书。

2、痔核不能完全切除，部分残留。

术中损伤周围血管、组织、神经，导致相应的并发症。

3、术后出血、感染、肛门肛管狭窄、大便失禁、肛裂、肛瘘、肛门瘙痒，
术后近期、远期痔复发。

术后直肠周围感染、愈合不良、术后排便功能障碍等，必要时二次手术。

4、其它不可预料的情况。

医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以医治，如发生意外或疗效不好病员及家属表示谅解。

如以上情况均听清楚并理解，且同意手术，请予签字：
年月日
经治医师
年月日。

肛肠科手术同意书

黎平县诚德医院门诊号
科室肛肠科手术同意书住院号
患者姓名：性别：年龄：床号：
目前诊断（拟诊)：
拟定手术：
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；
2、术中术后出血；
3、术中术后疼痛；
4、术后复发；
5、术后水肿；
6、本次根据手术而决，如一次能切除，择行一次，如不能，择下次手术。

7、如有术后病检，根据病检结果决定是否手术
8、伤口感染,经久不愈,有可能在次手术.
9. 引起小便异常,有可能导尿术.
10.中不可意料的并发症。

病人患疾病，需行手术治疗。

本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意，请书面表民意愿并签字。

医师签名：_____________
日期______年___月___日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。

病人（或代理人）签名_______________
与病人的关系：_____________________
日期：_________年_____月_____日。

痔疮手术知情同意书模板

《痔疮手术知情同意书模板》患者尊称：____________________性莂：____________________芳龄：____________________病历号：____________________尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行痔疮手术治疗。

在您接受手术之前，我们有责任向您详细地介绍手术的相关信息、风险和可能的后果，以便您能够做出明智的决策。

请您仔细阅读本知情同意书，并在签署之前与我们的医护人员进行充分的交流和讨论。

一、手术概述痔疮是一种常见的肛门疾病，主要症状包括肛门出血、肛门坠胀、肛门疼痛、痔核脱出等。

手术是治疗痔疮的有效方法之一，通过手术可以切除痔疮组织，缓解症状，改善肛门功能。

本次手术拟采用的方法是[具体手术名称]，该方法经过临床验证，具有较高的安全性和有效性。

手术过程中，我们将尽力确保手术的顺利进行，并最大程度地减少您的痛苦和风险。

二、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，痔疮手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力降低风险，但以下风险和并发症仍有可能发生：1. 麻醉风险麻醉可能导致过敏反应、呼吸抑制、循环系统不稳定等不良反应。

在极少数情况下，可能需要进行紧急抢救。

2. 术中出血手术过程中可能会出现出血，出血量较大时可能需要进行进一步的止血处理，如输血、止血药物应用等。

3. 感染手术后可能会发生伤口感染，表现为伤口红肿、疼痛、渗液增多等。

严重的感染可能需要拆除缝线，进行清创引流等治疗。

4. 肛门狭窄手术后肛门周围组织可能会发生瘢痕增生，导致肛门狭窄，出现排便困难、排便疼痛等症状。

轻度的肛门狭窄可以通过扩肛治疗缓解，严重的肛门狭窄可能需要再次手术。

5. 尿潴留手术可能会刺激膀胱，导致尿潴留，表现为排尿困难、下腹胀痛等。

一般情况下通过导尿等处理可以缓解，但少数患者可能需要长期留置导尿管。

6. 复发痔疮手术并非绝对治愈，手术后仍有一定的复发可能性。

复发的原因可能与个体差异、生活习惯等因素有关。

内镜下内痔套扎术治疗知情同意书

内镜下内痔套扎术治疗知情同意书知情同意书：内镜下内痔套扎术治疗
患者姓名：
性别：
年龄：
住院病历号：
病区：
床号：
经医生告知，我患有痔疮，需要进行内镜下治疗。

痔疮是一种常见病、多发病，主要表现为直肠末端黏膜下及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的柔软静脉团。

如果处理不好，会引起出血过多，造成贫血，严重者还会出现痔疮脱出、或者痔疮脱出不能还纳造成嵌顿，痔疮处剧烈疼痛，最后形成血栓等严重后果。

治疗痔疮主要包含非手术治疗、内镜下治疗和手术治疗。

我和家属决定选择内镜下治疗方法。

在治疗过程中，可能会出现一些风险，如麻醉过程中可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险，手术过程中可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能。

内镜下痔疮治疗术可能会出现肛门坠胀、疼痛、出血、排尿不畅、尿储留、大便困难、便次增多等现象，亦可出现肛门水肿、肛周脓肿、感染甚至感染性休克等，创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠瘘、性功能障碍等。

术后效果不明显或不能一次治疗成功或术后疾病复发，需再次内镜下治疗或需补充外科手术等。

我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我也理解术后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果和出现相关并发症等。

以上风险已经向我和家属做了详细的说明，我已经充分了解和知晓，并自愿签署本知情同意书。

痔疮切除手术同意书(3篇)

第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [性别]年龄： [年龄]身份证号码： [身份证号码]联系方式： [联系电话]住址： [住址]手术日期： [手术日期]手术时间： [手术时间]手术地点： [手术地点]尊敬的[患者姓名]及其家属：您好！感谢您选择我院进行痔疮切除手术。

为了保障您的健康和安全，请您仔细阅读以下内容，并在此同意书上签字，以表示您已充分了解并同意以下内容。

一、手术目的本次手术旨在通过切除患者痔疮组织，以消除或缓解痔疮症状，改善患者生活质量。

二、手术方法1. 术前准备：手术前，我们将对您进行全面检查，包括血液检查、心电图、肝肾功能等，以确保手术安全。

2. 麻醉方式：本次手术将采用[麻醉方式]，如全身麻醉、局部麻醉等。

3. 手术过程：- 手术过程中，医生将根据您的病情选择合适的手术方式，如痔疮剥离术、痔疮结扎术等。

- 手术过程中，医生将使用专业器械进行切除，确保切除范围和深度适宜。

- 手术结束后，医生将对创面进行缝合或使用生物胶进行封闭。

三、手术风险1. 感染：手术过程中或术后，患者可能会出现感染症状，如发热、疼痛等。

2. 出血：手术过程中或术后，患者可能会出现出血情况，严重者可能需要再次手术。

3. 麻醉风险：麻醉过程中，患者可能会出现过敏反应、呼吸抑制等不良反应。

4. 术后并发症：术后可能会出现疼痛、尿潴留、便秘、肛门狭窄等并发症。

5. 复发：尽管手术可以切除痔疮组织，但术后仍有可能复发。

四、术后注意事项1. 术后休息：术后需卧床休息，避免剧烈运动。

2. 饮食：术后需保持清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。

3. 排便：术后初期可能会有排便疼痛，请耐心等待，避免用力排便。

4. 换药：术后医生会根据情况安排换药，请按照医嘱进行。

5. 复查：术后需定期复查，以便医生了解恢复情况。

五、术后康复1. 药物治疗：术后可能需要使用抗生素、止痛药等药物治疗。

2. 物理治疗：术后可能需要进行物理治疗，如红外线照射、超声波治疗等。

激光祛痣术前同意书(3篇)

第1篇尊敬的顾客：您好！首先，感谢您选择我们的医疗美容机构进行激光祛痣治疗。

为了确保您的手术安全、顺利进行，请您仔细阅读以下内容，并在充分了解后，根据自身实际情况，慎重考虑是否接受激光祛痣治疗。

以下内容为激光祛痣术前同意书，请您认真阅读并签字确认。

一、激光祛痣治疗的目的和原理激光祛痣是一种利用特定波长的激光对痣进行照射，使痣组织吸收激光能量，产生热效应，从而达到破坏痣组织的目的。

该治疗方法具有无创伤、恢复快、不留疤痕等优点，是目前较为先进的祛痣方法。

二、激光祛痣治疗的适应症和禁忌症1. 适应症：（1）各种良性痣，如扁平痣、色素痣、血管痣等；（2）影响美观的痣；（3）反复发作、疼痛或伴有炎症的痣；（4）有美容需求的顾客。

2. 禁忌症：（1）对激光过敏者；（2）患有皮肤癌、免疫系统疾病者；（3）孕妇或哺乳期妇女；（4）患有出血性疾病、凝血功能障碍者；（5）近期接受过放射治疗、化疗者；（6）患有精神疾病、心理障碍者；（7）对治疗效果期望过高者。

三、激光祛痣治疗的风险和注意事项1. 风险：（1）术后可能会出现局部红肿、疼痛、瘙痒等症状，一般1-2周内可自行消退；（2）术后可能会出现色素沉着或减退，一般3-6个月内可逐渐恢复正常；（3）极少数情况下，可能会出现感染、疤痕、皮肤过敏等并发症，需及时就医处理；（4）术后需注意防晒，避免紫外线照射。

2. 注意事项：（1）术前需与医生充分沟通，了解手术过程、预期效果及可能的风险；（2）术前3天避免使用刺激性护肤品、化妆品等；（3）术前1周内避免服用阿司匹林等抗凝血药物；（4）术前需进行必要的检查，如血常规、凝血功能等；（5）术后需遵医嘱进行护理，如保持伤口干燥、避免沾水、防晒等；（6）术后1周内避免剧烈运动、桑拿、泡温泉等；（7）术后3个月内避免进行剧烈运动、太阳暴晒等，以免影响恢复。

四、激光祛痣治疗的费用及术后护理1. 费用：激光祛痣治疗费用包括术前检查、手术费用、术后护理费用等。