浅谈小儿呼吸机的使用

导管位置的判断(2)
• 经鼻插管： 新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm -隆突 11.57cm) 24.4+1.06×足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm) 小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2 • 呼气末co2监测仪 • 床旁摄片：气管隆突上1～2cm或第2～3胸 椎
小儿机械通气
压力参数
吸气峰压（PIP）： 正 常 10～20cmH2O 新生儿 10～15cmH2O（轻） 20～25cmH2O（重） 轻度病变 20～25cmH2O 中度病变 25～30cmH2O 严重病变 >30cmH2O 通过观察胸廓起伏幅度来判断
小儿机械通气
纵隔气肿
皮 下 气 肿
基线压(base line pressure): 在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时 等于大气压,有PEE时高于大气压。
机械通气的指征
• 累及呼吸器官及（或）呼吸中枢的各种疾病，直接或
间接引起通气和换气功能障碍，使肺脏不能满足机体 代谢的气体交换需要。造成低氧血症或低氧血症和二 氧化碳潴留。 • 简而言之：任何原因低O2和CO2潴留。
• 血气分析标准： ①动脉血氧分压（PaO2）＜ 50mmHg（给氧浓度＞60%时 ， PaO2＜60mmHg），为Ⅰ型呼吸衰竭； ②动脉血氧分压（PaO2）＜ 50mmHg，和动脉血二氧化 碳分压（PaCO2）＞50mmHg，为Ⅱ型呼吸衰竭。
————————————————
气管插管所必需的器械(5)
• 面罩：
形状——圆形、椭圆形、三角形 质量——橡胶（不透明）、塑料（透明）
• 润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑 胶 • 插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳 ） • 牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导 管 • 引导管：用于鼻插管
气管插管法
小儿机械通气
小儿机械通气
小儿机械通气
小儿机械通气
小儿机械通气
小儿机械通气
小儿机械通气
小儿机械通气
完全控制通气
控制＋支持
自主呼吸
小儿机械通气
1、指令通气. CMV，IMV 2、辅助通气
A/C;SIMV;PSV,
3、支持通气. CPAP,BIPAP
通气模式
通气方式 触发
指令 辅助 支持 机器 患者 患者
常见并发症及处理（4）
• 堵管：
– 原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊 脱落。 – 症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼 吸音减弱或消失。 – 处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管， 更换导管。 – 预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰可防止 痰堵。
常见并发症及处理（5）
• 脱管
– 原因：固定不牢，患儿躁动。 – 处理：视情况重新插管或先按拔管处理， 密切观察。
经口腔明视插管法(1)
经口腔明视插管法(2)
经口腔明视插管法(3)
• 暴露声门： 喉镜（右侧嘴角） — 向左推舌 — 悬雍垂 （第一标志）—舌根—会厌（第二标志）— 舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型 喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌） — 声门 插管：握毛笔式 吸气末（声带外展最大位） 插入声门2～3cm
每分通气量（minute ventilation，MV）
3、压力参数：吸气峰压（PiP） 吸气未正压(PEEP) 均气道压（MAP） 同步触发灵敏度 4、时间参数：通气频率(Rate) 吸气时间（Ti） 呼气时间（Te） 5、吸气温度（32℃～37℃）
小儿机械通气
氧浓度（ FiO2 ）
长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治 疗目的FiO2应尽可能地低 FiO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿) 而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。
由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无 套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳 气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超 过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1 倍。
小儿机械通气
潮气量（Tidal Volume，VT）
呼出潮气量（VTe）
儿童
:
6～8 m1/kg
6～8 m1/kg
小儿机械通气
机械通气参数的选择
3N2L原则： 3N: 正常频率，正常VT，正常I/E比 2L: 低压力，低氧浓度 维持PaO2 (60mmHg～90mmHg)
儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其 是新生儿。
小儿机Hale Waihona Puke Baidu通气
1、氧浓度（FiO2） 2、容量参数： 气体流速（Flow）L／min或L/秒 潮气量（Tidal Volume，VT）
浅谈小儿呼吸机的使用
赣州市妇幼保健院儿科 康 剑
机械通气是当代急诊医学的重要内容和 ICU的主要任务之一。 呼吸机的应用已成为危重患儿整体治 疗的不可分割的重要组成部分。临床医生 不仅要熟悉呼吸机的性能、原理和使用方 法，更重要的是要根据不同疾病的不同病 理生理、呼吸力学特点及不同的需要合理 使用呼吸机，这样才能最大程度发挥呼吸 机“救命机”的功能，否则可能会给患儿 带来损害。
各种气管插管
气管插管所必需的器械(4)
—————————————————————— 年龄 内径
——————————————————————————
小儿气管导管粗细的选择(mm I.D)
早产儿 1000g 1000～2500g 新生儿～６月 6月～1岁 1岁～2岁 2岁以上
2.5 3.0 3.0～3.5 3.5～4.0 4.0～4.5 4＋年龄÷4
常见并发症及处理（1）
喉损伤：最为常见，多为喉水肿。 – 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁 动、感染 – 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 – 处理： • 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松810mg/kg/d，静滴1-3天。 • 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用 水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。 • 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管 。
平台压或停顿压(plateau pressure,pause pressure): 指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一 段时间,使管道压等于或低于PIP。
小儿机械通气
肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械 通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾 病 PIP一般不超过20～25cmH2O，超过35cmH2O 可能会造成肺泡破裂。 更改吸气压力应以2cmH2O 为一个台阶。 压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波。 既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈 冲击。
常见并发症及处理（2）
• 气管损伤： – 原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度 、吸痰管过硬、负压过大 – 预后：局部如有疤痕形成可致狭窄 • 气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸——死亡 – 原因：初学者动作粗糙 – 诊断：皮下气肿 – 处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流
常见并发症及处理（3）
PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的 PaO2:>98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生。
小儿机械通气
.
心肺复苏100% ＜30 min
80% ＜12 h
55% 长期
无呼吸系统病变＜40%
呼吸系统病变40%～80%
小儿机械通气
容量参数
气体流速（Flow）L／min或L/秒
流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)
杓状软骨脱位：发生率为 0.6-1.37%
–原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连 接牢固性差。2. 插管用力不当或导管过粗 。 – 症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可 见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭 合，发声时声门有裂隙。 – 处理：先以1:20 万肾上腺素喷雾，肿胀消 退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或 棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。
• 途径：
– 经口腔插管
• 方法：
– 明视插管法
– 盲视插管法 – 纤维支气管镜插管法 – 逆性插管法
– 经鼻腔插管
– 经气切插管
经口腔插管法
• 优点：简便、迅速 • 缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受 、分泌物多 • 适应症： – 手术麻醉 – 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 – 急救复苏而鼻插管有一定难度 – 不适于经鼻插管
限制
机器 机器 机器
切换
机器 机器 患者
模式举例
CMV，IMV A/C. SIMV;PSV;
使用人工呼吸机的禁忌症
无绝对禁忌症 1. 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰 竭； 2.肺大泡和肺囊肿； 3.气胸或纵隔气肿； 4.气管食管瘘； 5.低血容量性休克。 宜采用较低的气道压力和较快的通气频率。
经口腔明视插管法(4)
经口腔明视插管法(5)
经口腔明视插管法(6)
经鼻腔插管法
• 优点：易固定、活动度小、对喉头刺激 小，患儿较易耐受，留置时间长。 • 缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大 。 • 适应症：需长期呼吸机支持的病人
经鼻明视插管法（1）
• 气管导管经鼻道进入喉腔（引导管） • 经口腔暴露声门——过程同经口明视插 管 • 推进导管至声门口，用血管钳将导管送 入声门。 • 注意事项：导管细一号；导管以与面部 垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进 。
导管粗细的判断
不带套囊的气管导管：
–气道内压达 15-20 cmH2o
• 漏气——适宜 • 不漏气——太粗
–气道内压<10 cmH2o
• 漏气——太细
导管的固定
气管插管时的注意事项
• 插管前加压给氧（压力<20cmH2o) • 插管前用：阿托品。兴奋迷走神经，小于5Kg，给 予0.1mg静脉注射，大于5Kg者按0.02mg/kg静脉 注射。 • 两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 • 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢， 应加压给氧，情况改善后再插。 • 声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。 • 导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。
新生儿:
早产儿:
8～10 m1/kg
小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难 免。 漏气大于25%考虑换管,或改为定压通气。
小儿机械通气
每分通气量（MV）
MV=VTR 较单用VT全面 新生儿:150-250ml/分 幼 儿:800-1200ml/分
每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进 入和排出的VT和MV是一样的。
气管插管所必需的器械（1）
气管插管所必需的器械（2）
气管导管： – 导管的质量： • 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。 • 导管内外壁光滑。 • 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持 一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁 。 • 管壁薄、内径大。 – 导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。
气管插管所必需的器械（3）
• 继发下呼吸道感染：
– 原因：加温、加湿、“净化”作用消失， 纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不 彻底。 – 处理：抗菌素
常见并发症及处理（6）
• 肺不张：
– 原因：分泌物堵塞，导管插入过深。 – 处理：吸引。 – 预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气 湿化。
• 其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏 死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血； 插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、 呕吐等。
气管导管: 套囊:
• 带套囊—用于成人及年长儿 • 无套囊—用于婴幼儿 优点：内径相对较 大，减少气道阻力，作用于气道压力小， 减少粘膜水肿。
导管的标号：
• 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm • 法制f标号：F=导管外径(mm) ×3.14，每 号相差2F 两者间的换算：I.D =F ÷4
经鼻明视插管法（2）
导管位置的判断(1)
• • • 插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不易判断时：深—浅 门齿部位导管的刻度： 新生儿 <10cm（牙槽突前正中-声门5.67cm -隆突10.22cm） 鼻-耳屏距离或胸骨长度+1 3月-1岁 10cm 2岁 12cm 2岁以上按以下公式计算： 年龄（y）÷2+12 身长（cm）÷10+5 体重（kg）÷5+12
氧合指数＝ PaO ÷ FiO
2
2
• 400～500,提示：正常 • ＜300，提示：急性肺损伤（ALL） • ＜200，提示：急性呼吸窘迫综合 征（ARDS）
小儿气管内插管
目的与适应症
• 建立人工呼吸 – 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 – 新生儿呼吸暂停经处理无效者 – 气管内全身麻醉 • 解除通气障碍 – 各种原因引起的呼吸道梗阻 – 下呼吸道分泌物潴留、肺不张----吸引、 冲洗