支气管炎病历模板

入院记录
姓名：李辰琳出生地；江西新余
性别：女民族：汉
年龄：1岁入院时间：2016-04-11 10：00
婚姻：无记录时间：2016-04-11 10：00
职业：无病史叙述者：患儿母亲
工作单位：无住址：大岗山村
主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。

现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。

无发绀、无抽搐等。

起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。

既往史：既往患者体健。

否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。

无外伤、手术史，无输血史。

无食物、药物过敏史。

个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。

母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。

家族史：父母体健。

否认有家族性遗传病史。

体格检查
体温：36.5度脉搏95次/分呼吸：25次/分体重：15公斤发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。

全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。

头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。

鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。

咽充血，两侧扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。

胸廓对称，形态正常，
肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。

叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。

腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。

肛门及外生殖器未见异常。

四肢及脊椎无畸形。

四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。

各生理反射正常存在，未引出病理性反射。

辅助检查：CRP12.3mg/L
hs-CRP＞5.0mg/L
初步诊断：支气管炎
谢安
首次病程记录
2016-04-11 15：00
患者李辰琳，女，1岁，汉族，江西省新余市大岗山村人。

因“咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。

”于2016年4月11日10：00入院。

患儿于前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。

无发绀、无抽搐等。

入院查体：体温36.5度，神清。

咽不红，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

心率为100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。

腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：支气管炎
诊断依据：1：发热、咳嗽2天。

2.双肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

鉴别诊断：1.急性扁桃体炎：亦表现为发热、咳嗽，但查体见扁桃体充血，水肿。

双肺无罗音。

故可排除。

2.先天性心脏病：反复出现呼吸道感染，甚至肺炎应考虑先天性心脏病的可能。

本病还常伴有运动耐受下降，口唇、手指紫绀，呼吸急促。

心脏听诊常可闻及杂音，严重者可出现心前区抬举性搏动、震颤。

本患儿无上述症状及体征，可排除此诊断。

治疗计划：1、抗炎及补液治疗。

2、支持、对症治疗。

3、完善相关检查。

谢安
2016-04-12 8：00
今李翔院长查房，认真询问病史及作体格检查后，分析
如下：患儿因咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。

于2016年4月11日10：00入院。

查体：体温36.5度，见咽部充血，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

心率95次/分，未及杂音。

腹平软，无压痛。

综上所诉：诊断为支气管炎较确切。

嘱进一步完善三大常规检查。

治疗以抗炎、止咳、化痰为主。

以上均已遵照执行。

李勇2016-04-13 10：00
患儿仍咳嗽、咳痰，痰变稀释。

精神饮食尚可，二便正常。

查体：T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音，余未见异常。

今血常规：WBC 4.7 N：67％ L：33％。

血液生化、免疫检查未见明显异常。

患儿仍有发热，故加强抗炎治疗。

李勇2016-04-15 10：00
患儿仍咳嗽、咳痰，痰变稀释。

精神饮食尚可，二便正常。

查体：T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音，余未见异常。

今血常规：WBC 5.7 N：62％ L：38％。

血液生化、免疫检查未见明显异常。

患儿仍有发热，故加强抗炎治疗。

李勇
2016-04-16 10：00
患者入院时症状基本消失，无发热，无恶心、呕吐，气促，食欲可，二便正常。

查体：T36.5度, 两肺呼吸音清，罗音消失。

余未见明显异常。

今日李翔院长查房，同意患儿今日出院，嘱其出院后 1.防寒、保暖2.合理膳食。

李勇
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