急性支气管炎首次病程书写模板
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史,否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史。
月经史:14岁来月经，平素经期5—7天，月经周期28天,色红,白带无异常，无痛经史.50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36。
5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常,营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别:女年龄:56岁婚姻:已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地:郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者:患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分,律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
XXX急性支气管炎病历
入院记录姓名：丁彩英现住地址：古基乡古基村着多沟组性别：女职业：农民年龄：79岁入院日期：2012-08-09 08：00民族：汉记录日期：2012-08-09 08；00婚姻：已婚病史叙述者：患者本人主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。
以秋冬季好发，每次持续至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。
既往史：既往体健。
于30年前曾行阑尾切除术。
否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。
无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：生于本地，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊不良嗜好。
月经婚育史：16岁/28--30天26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。
体格检查T 38.2 ℃ P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。
无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。
睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。
急性支气管炎病历模板
记录时间：20XX年12月09日 13:14患者:XXX 男 58岁1.主诉:咳嗽、咳痰1周。
2.现病史:患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，早期为阵发性单声咳嗽，咯少许粘痰，渐发展为连续多声咳嗽，咯少许粘稠性脓痰，不易咳出；以早晚为甚。
无畏寒、发热；无咯血、盗汗；无胸闷、气促；无头晕、眼花；无黄疸、腹泻。
经自服“川贝止咳露糖浆”治疗，效果不佳。
今来我院以“急性支气管炎”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“右踝关节疼痛伴功能障碍”约1月。
否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.5℃_P：88次/分_R：18次/分_BP：115/70mmHg_神志清楚，步入病房，查体合作，口唇无紫绀，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.急性支气管炎 2.右踝骨性关节炎 3.痛风性关节炎？诊断依据：1.患者XXX 男 58岁；2.因“咳嗽、咳痰1周。
”入院；3.既往有"右踝关节疼痛伴功能障碍"约1月。
4.查体：BP：115/70mmHg_神清合作，口唇无紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜无杂音，肝脾肋下未及，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
鉴别诊断：多种急性感染性疾病如肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、麻疹、百日咳、急性扁桃体炎等、以及鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞和肺癌等在发病时常常有咳嗽，类似于急性支气管炎的咳嗽症状，故应深入检查，临床上需详加鉴别。
急性支气管炎病历模板(精品课件)
入 院 记 录(一)主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛.自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染,收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
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文档交流既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
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..文档交流个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
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文档交流月经史：14岁来月经，平素经期5—7天,月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
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.文档交流 婚育史:已结婚，夫妻和睦，育1子2女,均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻:已婚入院方式:步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动，唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗.双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺.。
.文档交流入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录(一)主 诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天、。
现病史:患者３天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。
自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。
既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史、月经史:14岁来月经,平素经期５—7天,月经周期2８天,色红,白带无异常,无痛经史。
５０岁绝经后无异常分泌物。
婚育史:已结婚,夫妻与睦,育1子2女,均体健。
家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T ３６。
5℃ P ７5次/分 R 18次／分 ＢP １20/75m ｍＨｇ发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。
双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺入院记录(二)姓名:xxx性别:女年龄:５6岁婚姻:已婚入院方式:步行入院时间:2016年04月02日 10:１0 出生地:郴州市x ｘ区ｘｘ乡xx 村5组 民族:汉 职业:务农 住址:ｘx 乡xx 村 病史陈述者:患者本人,认为可靠 记录日期:２01６年０4月０2日呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音、心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界正常,心率75次/分,律齐,无杂音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
支气管炎首次病程记录模版
首次病程记录（一）2014．9.30 15：301、病例特点：① 6岁男性患者，病程1周。
②临床表现：全身皮肤瘙痒；③既往体质一般。
④体查：T：37.3℃，R:20次/分，P:90次/分急性病容，神清合作，自主体位，咽部无充血，扁桃体无增大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿啰音。
心界不大,心率90次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，未引出病理反射征。
专科情况：全身皮肤见丘疹，渗出，伴瘙痒.⑤辅助检查：缺2、初步诊断：接触性皮炎3、诊断依据：（1）全身皮肤瘙痒1周。
（2）T：T：37.3℃，R:20次/分，P:90次/分急性病容，神清合作，自主体位，咽部无充血.专科情况：全身皮肤见丘疹，渗出，伴瘙痒.4、鉴别诊断：无需鉴别5、病历分型：B型6、诊疗计划：①按外科护理常规；②完善相关检查③予以抗感染、抗过敏等对症支持治疗。
医生签名：病程记录（二）2013.6.18 8:00今日随科主任一起查看病人，患者因阴道不规则流血3年入院，感腹痛、腹胀，无发热，盗汗，无血尿、血便，无恶心呕吐，体查：T.36.5℃、P.86次/分、R20次/分、BP、100/70mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，下腹部有压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，阴道内可见8*6CM的赘生物，距宫颈口月3CM,并可见少量渗血，余可，科主任查看完病人后认为“阴道赘生物性质待定”诊断成立，应完善相关辅助检查，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
医生签名：2013.6.19 8:00今日查看病人，患者诉阴道不规则流血较入院时好转，无腹泻、腹胀，无恶心呕吐，无发热、血尿血便，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音清，无罗音，腹部平软，下腹部有压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，阴道内可见8*6CM的赘生物，距宫颈口月3CM,并可见少量渗血，余可，今日三大常规、生化检查报告回示正常，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
急性支气管炎首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患儿刘XX，男，年龄：6岁；于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。
一、病史特点：1、6岁男患儿，以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。
2、现病史：2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等，在家未予正规诊治，病情未见好转，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊。
3、查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分。
神志清楚，急性病容。
全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约2.5mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽稍充血。
颈软，无颈静脉怒张。
胸廓对称，呼吸活动度正常，肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦感。
心脏及腹部查体未见明显阳性体征。
无杵状指（趾），四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：胸部DR片示：急性支气管炎征象。
二、诊断及诊断依据：急性支气管炎依据：学龄前期患儿，有明确的受凉病史，初为干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘不适，查体：肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音。
胸部DR片示：急性支气管炎征象。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、肺结核：学龄前期患儿，免疫力低下，此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现，需警惕该病可能，但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史，且无午后低热、盗汗，无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。
故暂不考虑，必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。
2、肺脓肿：学龄前期患儿，有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现，需警惕该病，但该患儿病程短，其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现，查体未见杵状指（趾），胸廓无塌陷，故暂不考虑。
急性支气管炎病历实用模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性支气管炎病历书写范文
急性支气管炎病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，伴发热[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为刺激性干咳，随后逐渐出现咳痰，痰量中等，为白色黏痰，不易咳出。
[X]天前开始出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴畏寒、头痛、全身酸痛，无寒战，无咯血，无胸痛，无呼吸困难。
自行服用“感冒药”（具体名称不详），症状未见明显缓解。
为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地进行。
五、个人史。
生于原籍，久居本地，否认疫区旅居史，否认放射性物质及毒物接触史。
吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[X]两/日。
六、婚育史。
[已婚者：结婚年龄，配偶健康状况等；未婚者：写未婚]。
育有[X]子/女，均健康。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。
八、体格检查。
体温：[具体体温]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。
神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在的干啰音，未闻及湿啰音。
支气管炎首次病程记录范文
支气管炎首次病程记录范文# 支气管炎首次病程记录。
一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[入院日期]因“咳嗽、咳痰[X]天”入院。
二、现病史。
患者自述啊，大概[X]天前，也没个啥特殊原因，就开始咳嗽上了。
那咳嗽就像个小闹钟一样，时不时就来几下，白天还好点，到了晚上可就更“来劲”了，折腾得自己睡不好觉。
而且这咳嗽还不是干巴巴地咳，还带着痰呢。
痰液一开始是白色的，稀稀拉拉的，这几天呢变得有点黏稠了，量也不算少。
自己在家吃了点止咳药，就像给大海里扔了个小石子，一点效果都没有。
这几天感觉整个人都没什么力气，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个老风箱似的，所以就来咱医院瞧瞧了。
三、既往史。
患者过去身体还凑合，没什么大毛病。
就是偶尔感冒了会咳嗽个几天，但像这次这么严重的还真没有。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
对[具体过敏药物]过敏，过敏的时候会起皮疹、瘙痒得很。
预防接种史基本都是按正常程序来的，家族里也没有什么遗传性疾病。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，有点低热呢，可能身体里正在进行一场小小的“战斗”。
脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得稍微有点快，估计是这咳嗽咳痰闹的。
呼吸：[具体呼吸频率]次/分，比正常的时候稍微急促了些，就像个小火车加速了一样。
血压：[具体血压数值]mmHg，还算正常，没在这个时候“添乱”。
2. 一般情况。
神志清楚，精神状态有点萎靡不振的，就像霜打的茄子，毕竟被这病折腾了好几天了。
营养中等，发育正常，查体还比较配合，就是时不时地咳嗽两下。
3. 头颈部。
头颅无畸形，头发分布正常。
结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部有点充血，就像个小火炉烤过一样，扁桃体不大。
颈部柔软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。
急性支气管炎病程记录范文
急性支气管炎病程记录范文一、发病初期。
这急性支气管炎刚开始的时候啊，真的是有点突然呢。
那天就感觉喉咙有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去一样。
我还没太当回事儿，以为就是偶尔有点小不舒服，可能喝点水就好了。
可是呢，没一会儿就开始有点咳嗽了，那种咳嗽是轻轻的，但是止不住的感觉。
就像喉咙里有个小调皮鬼，时不时地捣一下乱。
然后到了晚上，咳嗽就更明显了，而且感觉喉咙有点痛了。
就像是被人掐了一下似的，咽口水的时候都有点难受。
我当时就想啊，这是怎么回事儿呢？是不是白天吃了什么不该吃的东西，还是着凉了呢？心里就有点小担心了。
二、病情发展。
第二天早上起来，那可不得了啦。
咳嗽变得特别厉害，一阵接一阵的，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙里就像是有一团火在烧，又痛又痒，而且还开始有痰了。
这痰啊，一开始还比较稀，就像清水里混了点杂质似的。
我整个人都没什么精神了，感觉身体特别沉重，就像被什么东西压着一样。
我去照镜子的时候，发现自己的脸有点红红的，眼睛也有点无神。
这时候我才意识到，这可不是小问题，得去看看医生了。
到了医院，医生听了听我的肺部，又问了我一些症状，然后告诉我是急性支气管炎。
我当时就有点懵，急性支气管炎啊，怎么就得了这个病呢？三、治疗过程。
医生给我开了药，有止咳的，还有消炎的。
我就乖乖地开始吃药。
刚开始吃药的时候，感觉效果不是很明显呢。
咳嗽还是很厉害，痰也还是有。
但是我知道病来如山倒，病去如抽丝嘛，就还是坚持按时吃药。
过了几天，好像有点起色了。
咳嗽的频率没有那么高了，喉咙的疼痛也减轻了一些。
这时候我可高兴了，就像看到了希望的曙光一样。
我还特意多喝了点水，想着这样能让自己好得更快一些。
这水啊，就像我的小救星，喝下去感觉喉咙舒服多了。
四、病情好转。
又过了几天，我感觉自己就像重生了一样。
咳嗽只是偶尔会有一下，而且痰也几乎没有了。
喉咙也不痛不痒了，整个人都精神焕发的。
我又可以出去和朋友们玩耍啦，呼吸着新鲜的空气，感觉特别美好。
急性支气管炎病历实用模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
、体 格 检 查℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 … 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠记录日期：2016年04月02日甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性气管炎病历模板范文
急性气管炎病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]二、就诊日期：[年/月/日]三、主诉。
“大夫啊，我这嗓子就跟安了个小哨儿似的，咳咳咳，喘气都费劲，还老觉得嗓子眼儿里有东西，可难受了，这都好几天了。
”四、现病史。
患者大概在[X]天前开始出现咳嗽症状，刚开始以为就是普通的嗓子不舒服，没太在意。
可是这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，越来越厉害，尤其是晚上，咳咳咳得根本睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，咳嗽的时候嗓子里感觉痒痒的，就像有小羽毛在挠一样，特别想把什么东西咳出来，可又什么都没有。
这几天还觉得喘气不太顺畅，就像有个小风儿在嗓子眼儿那儿堵着，稍微活动活动就更明显了，就像背着个小包袱在跑步似的。
患者自己在家吃了点止咳药（具体药名：[药名]），可是效果不咋地，就像给大火上浇了一小勺水，根本没啥作用。
没有发热、寒战的情况，但是偶尔会咳出一点白色的黏痰，就像小鼻涕虫似的，量也不多。
患者平时身体还算可以，就是偶尔会感冒，没有什么慢性疾病，也没有药物过敏史。
不过最近这天气忽冷忽热的，患者想可能是着凉了才这样的，就像老天爷在跟自己开玩笑，一不小心就被感冒这个小怪兽盯上了。
五、既往史。
1. 既往体健，没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 没有做过什么大手术，就是小时候调皮摔破了膝盖，在医院缝了几针，那都是小意思啦。
3. 预防接种史按计划进行，就像听话的乖宝宝一样，该打的针都打了。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有遗传病之类的。
老爸老妈身体硬朗得很，每天还出去遛弯儿呢。
家族里也没有哮喘或者其他呼吸系统疾病的患者，感觉自己这次生病就像个意外的小插曲。
七、体格检查。
1. 一般状况。
患者神志清楚，精神状态还可以，就是被这咳嗽折腾得有点没精打采的，就像霜打的茄子。
体温正常，[具体体温数值]℃，血压[具体血压数值]，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分。
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首次病程记录
2019-xx-xx xx:xx
患儿刘XX，男，年龄：6岁；于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。
一、病史特点：
1、6岁男患儿，以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。
2、现病史：2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等，在家未予正规诊治，病情未见好转，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊。
3、查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分。
神志清楚，急性病容。
全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约2.5mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽稍充血。
颈软，无颈静脉怒张。
胸廓对称，呼吸活动度正常，肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦感。
心脏及腹部查体未见明显阳性体征。
无杵状指（趾），四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：胸部DR片示：急性支气管炎征象。
二、诊断及诊断依据：
急性支气管炎
依据：学龄前期患儿，有明确的受凉病史，初为干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘不适，查体：肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音。
胸部DR片示：急性支气管炎征象。
故诊断。
三、鉴别诊断：
1、肺结核：学龄前期患儿，免疫力低下，此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现，需警惕该病可能，但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史，且无午后低热、盗汗，无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。
故暂不考虑，必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。
2、肺脓肿：学龄前期患儿，有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现，需警惕该病，但该患儿病程短，其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现，查体未见杵状指（趾），胸廓无塌陷，故暂不考虑。
四、诊疗计划：
1、内科常规II护理，清淡饮食，监测生命征，24小时陪护一人。
2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、电解质等检查协助诊治。
3、治疗上予以青霉素抗感染，盐酸氨溴索止咳、化痰，沙丁胺醇雾化平喘等治疗。
4、观患儿咳嗽、咳痰、气喘情况。
医生签名：xxx，手签：。