各种传染病流调表

疫情暴发调查资料收集表

一般情况资料收集表

1.暴发点名称（地区或单位）

2.暴发点总人口数，男人，女人

3.人口构成（根据需要分年龄组）

4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，

开始调查处理时间年月日

5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人

6.发病升高时间月日，发病人数人

7.本次暴发疫情分布情况

7.1 男人，女人

7.2 发病年龄（岁）：成人人，儿童人

7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）

7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）

7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情

8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？有、无。时间及发病人数

食源性暴发疫情资料收集表

1. 一般情况

1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名

1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间

1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数

1.7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个

行政村（居委会）自然村（或单位）

1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊

人数，临床确诊人数，死亡人数

1.9 聚餐者中病原携带人数

1.10 密切接触人数，做相关病原或血清学检查人数，

结果

2. 食谱调查

2.1 第一天：就餐人数，桌数，早餐食

谱，中餐食谱，晚餐食谱

2.2 第二天：就餐人数，桌数，早餐食

谱，中餐食谱，晚餐食谱

2.3 第三天：就餐人数，桌数，早餐食

谱，中餐食谱，晚餐食谱

3. 现场卫生状况

3.1 食品采购时间及种类

3.2 烹调场所：露天、室内

3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖

3.4 熟食存放时间：最短小时，食品名称，最长小时，

食品名称，吃前是否加热？是、否

3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称

3.6 苍蝇：有、无，检测结果

3.7 水源类型及检测结果

3.8 可疑食品名称及检测结果

3.9 烹调人员：人数，其中培训过人，未培训人，有

健康证人，无健康证人，本次暴发中发病：有、无，发

病人数人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数

人，培养结果

4. 引起本次食源性暴发原因

水源性暴发疫情资料收集表

1. 暴发地点名称

2. 暴发地点人口数

3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）

4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水

5. 受污染水源类型，病原体名称

6. 水源阳性首次检出时间年月日，末次检出时间年

月日

7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）

8. 追踪调查人数，其中：发病人数，病原确诊人数，

血清学确诊人数，病原携带者人数，临床确诊人

数，死亡人数

9. 首例病人发生时间年月日，发病高峰时间年月

日，末例病人发生时间年月日

10. 暴发地区内饮用其他水源人数，发病：有、无，发病人数

11. 阳性水源首次消毒时间年月日，维持消毒时间天

12. 阳性水源首次转阴时间年月日

13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）

霍乱流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况

1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名

1.2性别（1）男（2）女

1.3年龄（岁、月）

1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育

员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详

1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详

1.6现住址

1.7户口地

1.8工作（学习）单位

1.9联系人，联系电话（或手机）

2. 发病情况

2.1发病日期年月日时

2.2发病地点

2.3首诊时间年月日时

2.4首诊单位

2.5诊断医院

2.6报告时间年月日时

2.7住院时间年月日时

2.8出院时间年月日时

2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院

（4）其他

3. 临床资料

3.1临床症状

3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者

3.1.2腹泻（1）有（2）无

3.1.3每天最多腹泻次数

3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜

3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛

3.1.6呕吐（1）有（2）无

3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他

3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃

3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无

3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度

3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻

3.2诊断依据

3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院

（4）个体诊所（5）其他（注明）

3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学

3.2.3采样时间年月日时

3.2.4送检时间年月日时

3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业

3.2.6检验结果报告时间年月日时

3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139