高龄患者

高龄患者的麻醉

1 简介

人口老龄化是众所周知的事实。据统计，到2030年，年龄超过65岁的人口比例将上升至20%。＞85岁的高龄老人实际上是一个人口增长最快的群体，这个群体预计在未来20年增加至超过2000万。这一人口统计学上得转变对于美国和其他发达国家的卫生保健和社会经济有显著意义。麻醉医师通常通过外科手术量来估计医疗保健成本，但真正的成本估计需要综合考虑患者与手术相关的医疗服务、住院治疗及陪护和社会成本。作为围术期医疗服务的领导者，相比于任何其他年龄人群。我们的麻醉医疗服务对于老年个体和老龄化群体产生的影响更为重要。

2 治疗老年患者的一般准则

1）老年患者的实际年龄不是手术的禁忌症

2）疾病的临床表现可能是不典型，从而导致诊断的延误和错误

3）意识到个体差异，应尽可能根据生理反应滴定给药4）正确预计复杂性：即多种药物和疾病，＞65岁的老人平均罹患有3.5种疾病

5）器官功能储备的降低的不可预知性和术前评估的难度，限制可能在应激时才会显现

6）术前准备不充分可能会显著增加围术期的风险，例

如急诊手术

7）严密的关注细节可以帮助规避轻微并发症，后者在老年患者中可能迅速升级为严重不良事件8）难以量化外在因素的影响，例如吸烟、环境、社会经济的影响

3 手术量

老年患者的外科手术很常见，这并不奇怪，因为并存疾病是与高龄一起稳步增长的。至普外科门诊就诊的患者中，65岁以上的患者占65%,因此随后在手术室看到许多老年患者就不足为奇了。据估计，65岁的患者几乎占到成年手术患者的50%。因此专科也在不断增加——矫形外科数量明显增加，类似的趋势也已出现在泌尿外科和其他专科手术中。

4 发病率和死亡率

与年轻患者相比，老年患者并发症的发生率以及发病率和死亡率均增高，对于85岁以上的高龄患者尤其如是。急诊手术的死亡率最高；此外死亡率增高的综合风险因素包括低白蛋白、高ASA分级、术前功能状态障碍和肾功能损害。出现并发症是生存率降低的最重要预测因素。Hamel等比较了80岁以上患者和年轻患者群体接受非心脏手术，结果发现，同时发生一个或多个并发症的80岁以上患者30天死亡率为26%，而无并发症的80岁以上患者30天死亡率则为4%。发生并发症的种类至关重要，死亡率最高分别为心脏骤停

（88%）、急性肾功能衰竭（52%）、和MI（48%）。此项研究发现，80岁以上患者年龄每增加一岁，死亡率增加5%，一位90岁的老年患者与一位80岁的患者相比，死亡率风险增加50%。一项对90岁以上患者的预后研究发现，其接受非心脏急诊手术后死亡率范围为19%-35%。值得注意的是，一项对与非髋部骨折的急症手术的研究显示，围术期发生率为62%，且最常见的原因分别为意识混乱、肾功能衰竭和腹部问题。综上所述，高龄患者接受手术时，尤其是出现并发症时，死亡率较高。老年患者对于外科手术后并发症耐受性较差的原因为，由于年龄相关的生理改变及并存疾病的影响共同导致的总体生理储备降低。

5 衰弱——定义及影响

从传统观点上来讲，术前风险主要通过对患者可能导致麻醉中风险的原油疾病进行评估来确定，一个很好的例子是，术前伴有充血性心脏衰竭与麻醉后发病率增加相关，同样肺功能差的患者在麻醉和手术后发生并发症的风险也相应增加。大多数术前检查仅关注于特定疾病，同时可用来评估老年患者的生理储备的方法较少。衰弱描述了一个独特的症候群，他正日益被重视为一个重要的生存和预后预测因素。衰弱与功能下降、丧失独立能力及死亡率增加相关。尽管患有多种并存疾病会增加衰弱的风险，但在没有重大疾病的情况下也可能存在身体衰弱。衰弱不是简单的定义为一个

独立的病种，其特点包括行走速度缓慢，肌肉萎缩、骨质疏松、营养不良、免疫缺陷和贫血。衰弱导致不良事件的严重后果增加，如失能、住院和死亡。

Makary等研究将衰弱作为检验术后发生不良事件的术前分险指标。他们使用经过验证的五点量表将择期外科手术患者分为三组：衰弱组，中等衰弱组和无衰弱组。判定是否衰弱基于一下界定的准则：（1）在未意识到的情况下体重减轻> 10磅；（2）使用握力测量体弱程度；（3.）一体力耗尽；（4）生理活动降低；（5）15秒内步行速度减慢。通过NSQIP 数据来研究手术并发症发生率、住院时长和30天内出院至家以外的康复机构。然后，他们对比了衰弱指数与其他标准分险指数的效能，后者如ASA分级、Lee修订的心脏指数和Eagle评分。他们发现，衰弱患者不良事件发生率较高，住院时间较长以及出院后常需至其他机构进一步恢复。身体衰弱指数可提高标准分险指数的预测效能。

同样的，Robinson等发现，衰弱患者接受结肠直肠手术的出院后六个月内费用显著增加，且衰弱指数增加与手术后需至疗养院康复及30天再入院增加相关。

总之，衰弱可作为老年患者生理储备的指标，因此可能成为一个重要的术前评估因素。随着人口老龄化，通过简易方法来快速评估衰弱将日益重要。

6. 可预测老年患者预后不良的年龄相关改变

老年患者中观察到的死亡率上升的主要原因是并发的疾病，而非自然年龄，然而，一些年龄相关的器官功能退化存在与整个身体系统中，导致储备功能降低。与一个健康的30岁患者相比，80岁健康老年患者所能增加的器官功能仅为50%，而如果在并存慢性疾病的情况下，这种能力将进一步降低。当治疗老年患者时，考虑这些潜在的与年龄相关的改变是极为重要的，下面简要概述了一些重要的年龄相关改变。

6.1 心血管系统

在麻醉管理的影响因素中，年龄相关的心脏改变是其中最可预测的和最重要的生理变化。老龄化导致血管和心肌进行性硬化及顺应性降低。这些变化是由于胶原蛋白和结缔组织中糖基化和自由基沉淀从而使弹性逐渐丧失所导致的。收缩压和脉搏波传导速度的增加导致心室顺应性进一步降低，造成心室流出道阻力增加，最终导致心室肥厚。与此同时，左心室在舒张期舒张不足，导致舒张早期充盈减少。此即为所谓的舒张功能障碍；据统计。三分之一的术前左心室功能正常的患者存在舒张功能不全。这些患者在围手术期易发生容量超负荷。

随着年龄的增长，迷走神经或副交感神经张力降低，同时交感神经欣奋性和血浆中去甲肾上腺素的水平升高。α受体