关于门诊摔倒人事件进行PDCA(1)

• 持续改进→管理科室（分诊引导人员）加强患者跌倒安全
• 防护宣教，各科室将可能存在的隐患诱发因素降到最低
•
谢 谢
检查（ （Check ）
• 1、每天有专人对门诊楼层卫生进行逐一巡 视，排查所存在的安全隐患。 • 2、门诊大厅安排1-2名志愿者对患者进行安 全引导。 • 3、设立提示牌，方便提醒患者注意安全。
PDCA----改进阶段
• 效果评价→明确了导致跌倒发生率的主要原因
• • 以加强预防患者跌倒的整改措施有效降低了患 者跌倒的发生
PDCA----计划阶段
• 3、问题分析 • 利用鱼骨图从“人机料法环”多个层面 分析医疗安全不良事件发生原因
原因分析鱼骨图
环境因素
室内 光线 地面卫 生 地面不平 年老体弱， 站立不稳 无安全 提示 医院管理 存在漏洞 无督导 没有家 人陪护
患者因素
疾病
引导人员不 足
其他因素
目标设定（Plan）
对于门诊患者摔倒事件进行 PDCA
2018-03-10
• 背景 • 医疗安全(不良)事件
• • • • • • 医疗安全不良事件是指在正常诊断与治疗过程中， 发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷 医疗安全(不良)事件分级 Ⅰ、 警告事件 Ⅱ、 不良事件 Ⅲ、 未造成后果事件 Ⅳ、 隐患事件
背景
事件经过： 患者某女士，年龄60岁左右，于3月1日 上午10点左右从我院门诊中厅一楼斜坡无 障碍通道经过时被台阶绊倒，据现场目击 人员描述，当时患者绊倒后情绪非常激动 不停地爆粗口，服务台朱燚老师、保安师 傅第一时间上前扶起她并说了很多抱歉和 安抚的话，万幸是患者没有任何摔伤。
• 1、现状分析：从2015年8-10月发生跌倒案例最高月份
来分析得出一下表格
原因分析
组织医务处、门诊部、一站式服务台、 基建科、病房服务科、宣传科、保卫科、 团委进行讨论，找出存在的问题。
PDCA----计划阶段
• 找出主要原因
• 从发生跌倒人数最多的1-3月份进行分析得出：跌倒人数 呈上升趋势，其中1月份发生3人跌倒情况，跌倒发生最多 取决于环境改造问题，患者自身的评价过高，引导人员宣 教不到位其次。
1、 结合此类事件的发生进一步加强与相关 联科室的沟通协调、讨论、分析并第一时 间进行整改，杜绝此类事件的发生。 2、Hale Waihona Puke Baidu通过门诊流程布局合理化，制度规范化， 使投诉医疗纠纷发生率下降50%
改进措施（DO）
一、加强巡视 加强定时定点对门诊巡视，发现问题及时上 报、整改。 二、重视护患沟通，加强健康教育 积极主动与患者及家属沟通宣教，安慰患者， 提高安全意识。 三、加强门诊志愿者培训和服务工作，在醒目位 置放置提示牌