最新二级甲等医院评审护理资料
二级甲等医院评审资料
ⅩⅩ县人民医院二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：2.8.4.1评审标准编号：2.8.4.12.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。
评审标准编号：2.8.4.12.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
附：诊室照片。
【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。
附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。
附：我院医生与患者正在沟通的照片。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。
附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。
注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。
（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
）2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
保护患者隐私管理措施1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
二级甲等医院评审资料.doc
ⅩⅩ 县人民医院二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号： 2.8.4.1评审标准编号： 2.8.4.12.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【 B】符合“C，”并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B，”并持续改进有成效。
评审标准编号： 2.8.4.12.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
附：诊室照片。
【 B】符合“C，”并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。
附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。
附：我院医生与患者正在沟通的照片。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。
附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
【A】符合“B，”并持续改进有成效。
注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。
（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
）2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
保护患者隐私管理措施1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
二甲医院复审护理需备材料目录
一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】医院准备： 1、建立院长领导下的护理管理组织2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、建立各层次管理人员的职责。
①护理质量管理小组的职责②护理部主任的职责③护理部主任的职责④护理部干事的职责⑤护士长的职责科室准备：涉及人员熟悉并履行职责【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录5、1、1、2【C】医院准备： 1、“十二五”护理发展规划2、护理部 2022~2022 工作计划科室准备： 1、护士长有 2022~2022 工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
【B】医院准备： 1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录3、护理部对每季度或者半年有工作总结报告【A】医院准备： 2022~2022 年的护理工作会议记录(会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点) 5、1、2、1【C】医院准备： 1、建立护理垂直管理体系的工作方案2、护理部主任、病区护士长二级管理(聘任文件)【B】医院准备： 1、二级护理管理体系图2、护理管理人员工作考勤表【A】医院准备： 1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》 2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录 (成员、工作汇报)5.1.2.2【C】医院准备：1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层级管理制度》6、《护理人员职业暴露防护管理制度》7、《护理人员独立值班准入管理办法》8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》9、护士执业证书管理规定10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度22、护理人员上岗着装规范23、护理查房制度24、特殊科室护士配备标准及资质要求25、家属座谈会制度26、护理会诊、疑难病例讨论制度27、护理质量安全管理和持续改进制度28、护理人员考核制度科室准备：1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度9、重要操作先后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC 穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准入制度17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症病人报告制度25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备：1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
中医院二甲等级评审护理部分
2021/6/21
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6.护理差错报告和管理制度。 （3分）
检查内容：2.完善专项护理质量管理制度，如各类 导管脱落、病人跌倒、压疮等。（1分）
检查要点： 1、专项护理质量管理制度（压疮处理报告制度、
制度、防各类导管脱落管理制度、各类导管意外脱 落处理报告、防坠床/跌倒管理制度、跌倒/坠床处 理处理报告制度、患者跌倒/坠床应急预案、各类 导管滑脱应急预案、气管插管意外拔管处理预案 （程序） 2、患者跌倒/坠床登记申报表、患者跌倒/坠床风 险告知知情书、管路滑脱登记申报表、压疮管理申 报表。及压疮登记记录。
2021/6/21
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4.临床护理管理。（10分）
检查内容：5.体现人性化服务，体现患者知情同意 与隐私保护的责任，提供心理护理服务。(0.5分）
检查要点： 1、上述所有操作人性化服务的体现特别是隐私权
的保护和告知义务的履行情况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是尊重患者知情同意权的体现 注意：护理病历不但护理专家要看，医疗组提供的
检查要点： 1、护理质量管理组织结构图。成立（调整）
护理质量管理委员会的红头文件（近三年） 及相关的工作制度
2、质量管理委员会工作记录（要有业务院 长参加）
2021/6/21
4
1．护理管理组织。 （3分）
3.检查内容：护理管理部门实行目标管理责 任制，职责明确。 （1分）
检查要点： 1、医院有与护理部主任签订的目标责任书。 2、护理部有与护士长签订的目标管理责任
各种病历（包括手术、输血、危重、急诊留观病历） 中护理记录医疗专家同样进行考评 ，重点靠平时 告知记录的内容
2021/6/21
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4.临床护理管理。（10分）
二甲妇幼保健院评审护理儿科必备资料
二甲妇幼保健院评审护理儿科必备资料江西省妇幼保健机构管理评审委员会：根据《医疗机构管理条例》、《江西省二级妇幼保健院等级评审细则（实施）》建议，我院积极主动部署管理评审工作，举行“建立二级妇幼保健院动员大会”认清形势，统一思想，设立了为院长李亚军会同的管理评审工作领导小组及合格办公室，全院所有职工和科室积极行动，针对评审标准逐条自查自查，狠抓全面落实，并使我院的管理工作上了一个代莱台阶，基本达至了江西省二级妇幼保健机构评审建议。
现将我院针对管理评审标准逐条落实自查情况，向江西省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：一、建筑规模医院占地平方米，建筑面积平方米，其中：保健业务用房面积平方米，编制床位40张，实际开放床位40张，每床建筑面积为方47.5平方米，母婴同室病床25张，分娩室面积为50平方米，均达到二级妇幼保健院要求。
二、科室设置（一）业务科室一级科室：医院建有妇女保健科、儿童保健科、身心健康教育科、信息资料科、妇产科、儿科、门诊部（急诊科）、基层保健科。
二级专业组：妇女保健科设八个专业组，儿童保健科设五个专业组。
（二）医技及其他业务科室设置医院设有药剂科、检验科、放射科、功能检查科、病理科、理疗科、手术室、麻醉科、消毒供应室、病案室等。
各科室具备工作制度、人员岗位职责、必要设备，有工作计划、总结及相关记录。
（三）业务科室和医技及其他科室均按照规范制订了科室工作制度、人员岗位职责，存有工作计划、总结及有关记录，搭载了必要的设备。
三、机构管理（一）依法执业我院严格执行各项医疗卫生管理法律、法规和规章；按时校验《医疗机构执业许可证》，注册事项发生变化及时变更；全院职工严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》。
医院等级评审必备资料（护理部分节选）
医院等级评审必备资料（护理部分节选）第一篇：医院等级评审必备资料(护理部分节选)医院等级评审必备资料（节选的护理部分）十一、护理（一）护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理（包干到床位）4张/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。
※6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
※2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
※4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
※3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。
※4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。
※2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
※3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
二甲医院评审细则护理部分资料
二甲医院评审细则护理部分资料二甲医院护理部分评审细则资料二甲医院护理部分评审细则是为了确保在医疗过程中，护理工作能够高效、规范地进行，提供优质的护理服务，保障患者的安全和健康。
以下是二甲医院护理部分评审细则的详细资料：一、护理人员素质要求：1.持有相关护理专业的学士学位或以上学历；2.具备一定的护理临床工作经验，至少为三年；3.具备扎实的理论基础和专业知识，熟悉护理操作规范和操作技能；4.具备良好的职业道德和职业操守，能够严格遵守医院的规章制度和相关法律法规；5.具有良好的沟通能力和团队合作精神；6.在专业发展中具备学习能力和不断进取的精神。
二、护理工作规范要求：1.护理工作必须遵循医院制定的护理操作规范和护理流程，确保护理工作的规范性；2.护理人员必须按照医嘱执行护理操作，确保护理工作的准确性和安全性；3.护理工作要注重细节，保持环境整洁、安静，确保患者舒适；4.护理工作中必须做好文书记录工作，包括护理评估、护理措施和效果的记录，以及患者的护理需求；5.护理人员必须及时向医生和护士长汇报工作中的问题和异常情况，并能够积极参与讨论和改进措施；6.护理人员要保持学习的热情，不断更新专业知识，提高自身的护理水平。
三、护理质量考核要求：1.护理人员要定期参加护理质量考核，包括理论知识考试和实际操作考核；2.护理质量考核的内容包括护理规范的掌握程度、操作技能的熟练度、护理记录的准确性等；3.护理质量考核的结果将作为评优、评先的依据，并会影响护理人员的绩效考评结果；4.护理质量考核的成绩将作为护理人员进修、升职的重要依据。
四、护理人员培训要求：1.医院将定期组织护理培训课程，包括新技术、新操作和新规范的培训；2.护理人员必须参加护理培训课程，并进行相应考试，以确保对培训内容的掌握；3.护理人员参加培训课程的成绩将作为护理质量考核的一部分。
以上是二甲医院护理部分评审细则的详细资料，通过严格的评审细则，可以确保医院护理工作的规范性和质量，提高护理人员的专业水平和服务能力，为患者提供更加安全和优质的护理服务。
医院二甲评审护理部必备资料四
医院二甲评审护理部必备资料四目录➢护士长应知应会的评审检查内容➢护理质量控制小组工作计划➢护理质量持续改进记录➢护理部自评自查与评价细则表➢各级各类护理人员资质标准➢护理人员医院评审标准考试题护士长应知应会的评审检查内容1、提问护士长、护士岗位职责、工作流程2、护士知晓12个月内科室修改的工作制度、岗位职责、护理常规、护理文书等3、核心制度4、护士长、护士知晓本部门的人员资质与履历要求5、护士长知晓医院三级垂直管理体系6、职业防护，科室有制度和措施7、护士长知晓紧急护理人员资源调配规定8、提问护士长、护士科室的能级管理制度9、护士知晓本年度的继续教育培训内容（全院、护理部）10、护士知晓本科室单病种限价的病种11、优质护理服务内涵12、护理中长期规划……护理质量控制小组工作计划护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理工作计划，制定本计划:一、护理质量的质控原则：实行院长领导下的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续小组活动的开展。
二、护理质量管理实施方案：（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。
结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
（二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍1、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。
实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法。
2、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。
医院二甲评审护理部必备资料小部分
医院二甲评审护理部必备资料小局部目录➢医院等级评审中各科护士长必备资料➢护理质量检查考评制度➢护理工作会议制度➢护理人员继续教育制度➢护理人员考核制度➢护理平安管理制度➢护理会诊制度➢护理病例讨论制度➢导管脱落质量管理制度➢皮肤压伤登记报告制度医院等级评审中各科护士长必备资料一、护士长必备资料1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内年度方案及年度工作总结。
2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进展追踪分续改良护理工作的实例或数据证明。
3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规*。
4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录〔每季度一次〕。
5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。
6.护士长制定本科室"护理常规"，可操作、适用，有修订。
有病区护士培训包括"护理常规"、临床护理技术操作规*"、"根底护理操作技术"、"护理工作应急预案"、"护理核心制度"，对落实情况有检查资料，有分析、反应及整改。
7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改良有成效的资料。
如不低等材料。
8.科护士长制定的"护理常规"中有"专科护理"内容，并对科室护理人员9.科室有开展新工程、新技术相应的专科护理常规培训记录。
10.科室对病区护士有培训考核记录〔包括修订后的护理规章制度、护士常规〕。
11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。
12.科护士长有对护理人员关于"永昌县二院护理人员管理制定"、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。
13.科护士长有对护理人员关于"护理人员执业准入制度"培训考核记录。
14."护理人员职业防护制度"、"医疗锐器伤的防护"15.科室设有个人防护用品配备。
二甲评审护理部支撑材料汇总
发生跌倒、坠床等意外事件报告相关制度
发生跌倒、坠床的处置预案与工作流程
压疮风险评估与报告制度、工作流程
压疮诊疗与护理规范
预防压疮的护理规范及措施
急诊医护人员技能培训与考核
服务流程培训的相关制度
“三基”培训及考核制度
护理管理制度培训计划
护士在职培训与考评制度
护理部年度不良事件案例成因分析报告的结果
优质护理服务领导小组
有具体的工作职责或措施
有可操作性的工作方案
有明确的工作目标
进度安排
重点任务
相关政策
保障措施
护理管理培训的工作方案或计划
推进开展优质护理服务的保障制度和措施
考评激励机制
整体护理急预案
危重患者风险评估
危重患者安全护理制度和措施
围手术期护理常规
评估制度与处置流程
医嘱核对与处理制度、流程
有落实“安全目标”的措施。
查对制度
观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程
输血前严格执行查对制度，确保准确无误
输血反应处理预案
输血反应报告、处理制度与流程
保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
护理文件书写标准及质量考核标准
定期护理查房、病例讨论制度
手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准
并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录
修订文件的规定与程序
护理管理制度培训计划
护士管理规定
岗位职责
工作标准
各级护士资质审核规定与程序
聘用护士的资质、岗位技术能力及要求
薪酬的相关制度、规定和具体执行方案
保障护士实行同工同酬的制度
职业防护制度
意外伤害有处理的相关规定
护理人员二甲评审应知应会内容
潍坊滨海经济开发区人民医院护理人员二甲评审应知应会内容1、知晓各种应急预案与流程，特别结合专科特点的应急预案。
2、知晓各种查对制度；身份识别制度。
3、知晓药品管理制度，药品标识的含义。
4、知晓危急值报告制度及流程。
5、知晓各类不良事件报告制度及流程，具体上报途径，要会演示。
6、知晓患者十大安全目标。
7、知晓岗位职责、人员资质。
8、知晓护理质量目标及各项护理标准。
9、知晓护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责。
10、知晓本专科护理常规和操作规范。
11、知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
12、掌握分级护理的内容，强调结合专科。
13、知晓优质护理服务的目标和内涵。
14、知晓危重患者护理常规、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置等。
15、知晓输血反应处理预案、报告、处理制度和流程。
16、知晓常用仪器、设备和抢救物品使用制度与操作规程。
17、知晓本专业特点的心理与健康指导、出院指导。
18、知晓并掌握《病历书写基本规范》。
19、掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
20、知晓患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。
21、知晓护士层级管理，如何考核、评价、晋级。
22、知晓所管病人的病情。
23、知晓绩效考核内容。
24、知晓职业防护措施、发生职业暴露后的上报及处理流程。
25、熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
护理部2013年9月10日。
科室二甲评审护理必备资料
11、压疮报告单
统一下发
2、工作流程
统一下发
3、手术室安全核查登记本
2.3
2.3.1
1、危急值管理制度
统一下发
2、危急值工作流程
统一下发
3、2.3.2
1、危急值报告制度与工作流程
统一下发
2、危急值报告登记本
统一下发
2.3.3
1、护理安全管理制度与监控措施
统一下发
2、护理差错事故防范措施
统一下发
统一下发
3、约束带使用规范
统一下发
2.4.2
1、压疮管理制度
统一下发
2、压疮登记报告制度
统一下发
3、压疮记录表
库房领用
4、压疮风险评估
统一下发
5、压疮风险评分记录表
库房领用
6、压疮护理记录单
库房领用
7、压疮诊疗及护理规范
统一下发
人人背诵掌握
8、压疮应急预案
统一下发
9、压疮处理流程
统一下发
10、压疮预防措施
统一下发
3、危重患者护理操作流程
统一下发
4、危重患者风险评估及防范措施表
统一下发
5.4.5
1、护理技术操作规程
统一下发
要求护理人员人人 掌握（西医四项）
2、评分标准（四项）
统一下发
5.5
5.5.1（手术
室）
1、建立手术至各项规章制度
统一下发
2、岗位职责
统一下发
手术至背诵掌握
3、手术室护理工作流程
统一下发
4、手术至考核记录
5.5.2（供应
室）
1、供应室规章制度
统一下发
2、供应室操作流程
医院二甲评审护理部必备资料二
医院二甲评审护理部必备资料二医院二甲评审护理部必备资料二目录, 护士值班制度, 护理工作制度, 卫生宣教制度, 护理健康教育制度, 手术室安全管理制度, 新业务新技术准入管理制度 , 供应室人健康检查制度 , 消毒供应室保洁制度, 供应室消毒灭菌室工作制度 , 无菌物品存放室工作制度 , 器械、敷料室制度, 传染病人所用物品处理制度 , 尸体料理制度, 医院等级评审中护理检查的要点 , 护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。
2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者;负责接收新入院患者。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温1在37.5?以上及危重病人每日测四次。
一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。
每天问大便一次。
新入院病人测血压及体重一次。
其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。
(1)特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病人。
(2)一级护理:重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。
(3)二级护理:病情较重，生活又不能完全自理的病人。
(4)三级护理:一般病人。
3、按分级护理制度对病人实施护理。
卫生宣教制度(一)卫生宣教内容1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。
2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。
3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。
(二)卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。
2、利用工休座谈会，进行宣教。
3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。
二级甲等医院评审临床科室必备资料总结
二级甲等医院评审临床科室必备资料总结第一篇：二级甲等医院评审临床科室必备资料总结二级甲等医院评审临床科室必备资料总结（以下内容为本院评审后根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的总结，仅供参考，切勿他用）一.依法执业 1.医疗卫生法律法规2.医疗法规医院管理制度汇编3.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）4.科室人员排班表存档（无执业医师资格者不能单独排班）5.临床诊疗指南（全院统一版式）6.临床技术操作规范（全院统一版式）二.医疗质量持续改进、医务科、护理部的医疗管理通知等1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
比如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如① 危急值报告制度及危急值记录本② xxx科急危重症应急预案及流程③ 医疗技术分级管理制度及相关文件④ 手术分级管理制度及相关文件⑤ 抗菌药物分级管理相关文件⑥ xxx科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室xx年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
二甲评审资料
1.护理质量管理委员会职责：⑴在分管院长指导下，由护理部具体牵头，负责护理质量管理工作。
护士长独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展日常工作。
⑵负责医院的护理质量控制。
⑶加强护理质量安全管理，切实落实护理安全。
⑷开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。
⑸负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案，检查落实护理质量管理的执行情况。
按护理质量考核标准及质量评价奖罚条例督查各项工作并做好分析、反馈。
⑹认真执行医院及护理规章制度，切实抓好制度的落实。
配合控感科做好消毒隔离与感染控制的各项工作。
⑺积极响应卫生部号召，扎实推进优质护理服务的开展，夯实基础护理。
⑻定期组织护理人员业务培训，规范护理技能操作，对护理人员进行业务知识考试，提高专科知识水平。
⑼认真调查研究，做好护理质量分析，发现存在的问题和隐患要及时处理，制定改进措施并认真落实，上报护理部。
⑽协调护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。
⑾如有突发公共事件、突发感染事件发生积极应对，合理调配护理人力资源，及时制定应急预案，保证指令与联络畅通。
⑿规范护理新业务、新技术的准入、审批管理，充分发挥委员会的监督与管理职能，并对其可行性、科学性、实用性、实施的安全性、有效性、效益型进行科学论证，做出评估与准入决定，对实施工程中发生的重大问题做出相应的处理。
2.科室护理质控小组职责：护理质量管理委员会下设科室护理质控小组，职责如下：⑴严格按照护理质控标准进行逐项督察考评。
⑵督查护理工作制度、职责、护理核心制度、患者安全目标等的落实及实施情况，及时反馈信息并召开质控会议，保证护理质量的持续改进。
⑶定期不定期抽查病房管理、消毒隔离工作落实情况，发现问题及时处理并限期整改。
⑷检查科室医疗器械的安全使用情况，保证急救器械性能完好，急救药品、毒麻药品品种齐全并妥善保管。
二甲医院复审护理需备材料目录之欧阳总创编
二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】医院准备：1、建立院长领导下的护理管理组织2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、建立各层次管理人员的职责。
①护理质量管理小组的职责②护理部主任的职责③护理部主任的职责④护理部干事的职责⑤护士长的职责科室准备：涉及人员熟悉并履行职责【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录5、1、1、2【C】医院准备：1、“十二五”护理发展规划2、护理部～工作计划科室准备：1、护士长有～工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
【B】医院准备：1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录3、护理部对每季度或半年有工作总结报告【A】医院准备：～的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）5、1、2、1【C】医院准备：1、建立护理垂直管理体系的工作方案2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）【B】医院准备：1、二级护理管理体系图2、护理管理人员工作考勤表【A】医院准备：1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2【C】医院准备：1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层级管理制度》6、《护理人员职业暴露防护管理制度》7、《护理人员独立值班准入管理办法》8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》9、护士执业证书管理规定10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度22、护理人员上岗着装规范23、护理查房制度24、特殊科室护士配备标准及资质要求25、家属座谈会制度26、护理会诊、疑难病例讨论制度27、护理质量安全管理和持续改进制度28、护理人员考核制度科室准备：1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度9、重要操作前后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准入制度17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症病人报告制度25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备：1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
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二甲评审资料
一、护理管理体系：
1.二级护理管理体系（护理组织管理花名册）
2.目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）
3.护理工作制度、护理职责、护理常规、
4.护理质控年计划，季、月考核，护理安全
二、护理人力资源管理：
1.护士管理相关规定
2.护士执业证书
3.重点科室培训证书
4.全院护理人员资格证书
5.护理人员动态登记
6.在职护士培训资料
7.护理继续再教育
8.规范化培训
9.护理部、护士长任职资格书、护士长培训
三、科室护理工作制度
1.科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、
2.护理技术操作资料，
四、护理考核
1.考核标准
2.三基三严考核资料
3.持续质量改进
4.护理质量反馈整改记录
5.差错事故登记表
6.重点部门重点环节管理
7.护理应急预案
8.发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制
五、护理质量
六、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
七、差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程
八、手术室制度、职责，供应室工作流程
九、工休座谈会、满意度调查
十、护理手册
十一、护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、。