广泛耐药结核病诊断ppt课件
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• 固体培养基的优点： ▪ 菌落形态 ▪ 便宜 ▪ 污染率较低
鉴定结核分枝杆菌
• 基于分枝杆菌噬菌体的系统 ▫ 2天后获得结果 ▫ 高特异度 83 – 100% 低灵敏度 21 – 88%
• 核酸扩增试验（NAAT） ▫ 灵敏度 91,7 – 100% 涂阳标本 灵敏度 65,5 – 92,9% 涂阴标本
线性探针检测 基因型 MTB耐药+检测 (Hain 生命科学)
20
;.
即使直接使用临床标本，利福平耐药的特异度和灵敏度非常好。
21
;.
线性探针检测 基因型 MTB耐药二线药试验 (Hain生命科学)
GenXpert
1.使用2:1的标本试剂对痰 菌液化并灭活 2. 将2ml的处理后的标本 导入检测盒 3.将检测盒插入MTB-RIF检 测平台（完成手工操作） 4. 标本自动过滤和清洗 5. 超声溶解过滤捕获的微 生物来释放DNA 6. DNA分子与干PCR试剂 混合 7.在一体式反应试管中进 行半巢式实时扩增和检测 8. 可打印的检测结果
检测结果105分钟后获得
22
;.
Boehme, NEJM, 2010
GeneXpert – 敏感结核
患 者 发 现 的 比 例
23
;.
液体培养 固体培养 涂片
天
Migliori, ERS-online course, 2011
表2. 根据每个患者检测标本的数量与三个涂片和四个培养比较
24
MTB/RIF试验的灵敏度和特异度
联 合 Xpert
MTB/RIF
未检测出MTB
培养阳 培养阴 培养阳
性
性
性
70
30
275 PPV
99.1%
7
171
0 NPV
96.1%
灵敏度 特异度
涂阳培阳的灵敏度为100%，涂阴98培.0%阳的灵98敏.3度%为91%
联合Xpert MTB/RIF
利福平耐药
利福平不耐 药
DST 利福平耐 药 58
疾病
存在 不存在
1940
80
60
7920
2000 8000
检测结 果
灵敏度 疾特病异度=
= 存在 792不0/8存00在
阳性 1940/29070 0 = 999%9
阴性 0 = 97%3
9801
合计 100
9900
灵敏度 特异度 = 97/100 =
合计 2020
14
;.
DST – 新方法
• 表型的方法： ▫ MODS: 显微镜观察药物敏感性 ▫ 硝酸还原酶法 (NRA)
• 基因法： ▫ 线性探针检测 ▫ GeneXpert
15
;.
MODS
• 结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况 绳状并杂乱分布（体态） 比在固体培养基中生长得快
• 治疗的标本在塑料器皿中的分布： ±抗生素 镜镜检观察到生长则耐药
2
灵敏度
DST 敏感
4
PPV 93.6%
280
NPV 99.3%
特异度
96.7%
98.6%
利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert是正确
的。
Migliori, ERS-online course, 2011
26
;.
GenXpert 在低发病率环境的作用?
检测结 果
阳 性 阴 性 合计
12
;.
DST – 标准技术
• 固体培养基比例法 ▫ 4-6周后获得结果 ▫ 对新药没有临界浓度
13
;.
DST – 标准技术
• 液体培养基: ▫ MGIT 460TB 1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 放射性物质 废弃物的处理! 2011年11月后不再使用 ▫ MGIT 960 1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 基于氧气消耗的检测手段
5
;.
危险因素(2)
• 经验性一线抗结核治疗失败 治疗过程中痰培养未阴转 结核病症状未/部分好转 结核病症状或者胸部X线进展
• 使用FQ治疗社区获得性肺炎的类似症状后证实为结核病 • 在HIV高感染地区使用间歇性结核病治疗方案，治疗失败。
6
;.
如果有结核病治疗史，怀疑MDR
• 病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大 • 依从性差，间断服药，或者服药不规律 • 无DOT或者治疗督导不够 • 有治疗方案不恰当史：
▫ 单药治疗 ▫ 有效药物太少 ▫ 药物剂量不够
发现耐药风险的重要性
• 避免无效治疗 • 选择最适当的经验治疗方案 • 减少传播 • 减低可能的药物副反应 • 预防进一步的耐药发生
7
;.
8
;.
培养 & 药敏
• 启动治疗的前提： ▫ 痰标本 ▫ 如果是痰涂片阴性肺结核：痰诱导，支气管镜检查 ! 对患者操作过程中卫生工作人员做好保护 ▫ 肺外结核： 外科标本/细针抽吸送涂片和组织病理学检查
16
;.
如果通过（反转）光显微
MODS
17
;.
硝基还原酶法(NRA)
• 结核分枝杆菌种植在LJ 培养基上 加入抗生素 检测硝基还原为亚硝酸的能力
18
;.
19
;.
线性探针检测 线性探针检测(INNO-Lipa 利福平结核检测)
培养菌株利福平耐药灵敏度&特异度均较高，直接使用临床标本的效果不是很好
地区和试验标本数 量
地区
所有培阳
灵敏 涂度阳培阳
;.
特异wk.baidu.com
涂阴培阳 非度结核
校准数量/ 总数
校准数量/ 总数
校准数量/ 总数
校准数量/ 总数
校准数量/ 总数 试验标本数 量3标 本校准数量/ 总数 2标 本校准数量/ 总数 1标 本校准数量/ 总数
25
;.
GenXpert
痰涂片- 痰涂片+
检测出MTB
• 药敏试验（DST）：在可信的参比实验室开展
结核分枝杆菌的鉴定
9
;.
鉴定结核分枝杆菌
• LED荧光显微镜检测： ▫ 减低视觉疲劳的风险 ▫ 延长灯的使用寿命 ▫ 成本较低 ▫ 不需要“暗室” ▫ 甚至可以使用电池来操作
10
;.
11
;.
鉴定结核分枝杆菌
• 液体培养基: ▪ BACTEC MGIT 960 自动系统 比固体培养基更快，敏感度更高 ▪ 污染的风险较高 需要培训好的人员
MDR-TB的诊断
1
;.
内容
• 临床病史 ▫ 危险因素
• 培养 & 药敏试验 ▫ 结核分枝杆菌的鉴定 ▫ 药敏试验
2
;.
临床病史
• 评价危险因素 • 填写既往结果：
- 培养结果 - 药敏试验结果 - 治疗方案
3
;.
4
;.
危险因素(1)
• 既往治疗过活动性结核 • 新发结核病诊断：
在耐药结核病高流行地区居住或者居住过 • 有与耐药结核病患者的接触史（在一起居住/工作） • 当结核病体征没有被识别时接受过潜在结核病感染（LTBI）治疗
鉴定结核分枝杆菌
• 基于分枝杆菌噬菌体的系统 ▫ 2天后获得结果 ▫ 高特异度 83 – 100% 低灵敏度 21 – 88%
• 核酸扩增试验（NAAT） ▫ 灵敏度 91,7 – 100% 涂阳标本 灵敏度 65,5 – 92,9% 涂阴标本
线性探针检测 基因型 MTB耐药+检测 (Hain 生命科学)
20
;.
即使直接使用临床标本，利福平耐药的特异度和灵敏度非常好。
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;.
线性探针检测 基因型 MTB耐药二线药试验 (Hain生命科学)
GenXpert
1.使用2:1的标本试剂对痰 菌液化并灭活 2. 将2ml的处理后的标本 导入检测盒 3.将检测盒插入MTB-RIF检 测平台（完成手工操作） 4. 标本自动过滤和清洗 5. 超声溶解过滤捕获的微 生物来释放DNA 6. DNA分子与干PCR试剂 混合 7.在一体式反应试管中进 行半巢式实时扩增和检测 8. 可打印的检测结果
检测结果105分钟后获得
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;.
Boehme, NEJM, 2010
GeneXpert – 敏感结核
患 者 发 现 的 比 例
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液体培养 固体培养 涂片
天
Migliori, ERS-online course, 2011
表2. 根据每个患者检测标本的数量与三个涂片和四个培养比较
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MTB/RIF试验的灵敏度和特异度
联 合 Xpert
MTB/RIF
未检测出MTB
培养阳 培养阴 培养阳
性
性
性
70
30
275 PPV
99.1%
7
171
0 NPV
96.1%
灵敏度 特异度
涂阳培阳的灵敏度为100%，涂阴98培.0%阳的灵98敏.3度%为91%
联合Xpert MTB/RIF
利福平耐药
利福平不耐 药
DST 利福平耐 药 58
疾病
存在 不存在
1940
80
60
7920
2000 8000
检测结 果
灵敏度 疾特病异度=
= 存在 792不0/8存00在
阳性 1940/29070 0 = 999%9
阴性 0 = 97%3
9801
合计 100
9900
灵敏度 特异度 = 97/100 =
合计 2020
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DST – 新方法
• 表型的方法： ▫ MODS: 显微镜观察药物敏感性 ▫ 硝酸还原酶法 (NRA)
• 基因法： ▫ 线性探针检测 ▫ GeneXpert
15
;.
MODS
• 结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况 绳状并杂乱分布（体态） 比在固体培养基中生长得快
• 治疗的标本在塑料器皿中的分布： ±抗生素 镜镜检观察到生长则耐药
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灵敏度
DST 敏感
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PPV 93.6%
280
NPV 99.3%
特异度
96.7%
98.6%
利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert是正确
的。
Migliori, ERS-online course, 2011
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;.
GenXpert 在低发病率环境的作用?
检测结 果
阳 性 阴 性 合计
12
;.
DST – 标准技术
• 固体培养基比例法 ▫ 4-6周后获得结果 ▫ 对新药没有临界浓度
13
;.
DST – 标准技术
• 液体培养基: ▫ MGIT 460TB 1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 放射性物质 废弃物的处理! 2011年11月后不再使用 ▫ MGIT 960 1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 基于氧气消耗的检测手段
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危险因素(2)
• 经验性一线抗结核治疗失败 治疗过程中痰培养未阴转 结核病症状未/部分好转 结核病症状或者胸部X线进展
• 使用FQ治疗社区获得性肺炎的类似症状后证实为结核病 • 在HIV高感染地区使用间歇性结核病治疗方案，治疗失败。
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;.
如果有结核病治疗史，怀疑MDR
• 病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大 • 依从性差，间断服药，或者服药不规律 • 无DOT或者治疗督导不够 • 有治疗方案不恰当史：
▫ 单药治疗 ▫ 有效药物太少 ▫ 药物剂量不够
发现耐药风险的重要性
• 避免无效治疗 • 选择最适当的经验治疗方案 • 减少传播 • 减低可能的药物副反应 • 预防进一步的耐药发生
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培养 & 药敏
• 启动治疗的前提： ▫ 痰标本 ▫ 如果是痰涂片阴性肺结核：痰诱导，支气管镜检查 ! 对患者操作过程中卫生工作人员做好保护 ▫ 肺外结核： 外科标本/细针抽吸送涂片和组织病理学检查
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;.
如果通过（反转）光显微
MODS
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;.
硝基还原酶法(NRA)
• 结核分枝杆菌种植在LJ 培养基上 加入抗生素 检测硝基还原为亚硝酸的能力
18
;.
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;.
线性探针检测 线性探针检测(INNO-Lipa 利福平结核检测)
培养菌株利福平耐药灵敏度&特异度均较高，直接使用临床标本的效果不是很好
地区和试验标本数 量
地区
所有培阳
灵敏 涂度阳培阳
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特异wk.baidu.com
涂阴培阳 非度结核
校准数量/ 总数
校准数量/ 总数
校准数量/ 总数
校准数量/ 总数
校准数量/ 总数 试验标本数 量3标 本校准数量/ 总数 2标 本校准数量/ 总数 1标 本校准数量/ 总数
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GenXpert
痰涂片- 痰涂片+
检测出MTB
• 药敏试验（DST）：在可信的参比实验室开展
结核分枝杆菌的鉴定
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鉴定结核分枝杆菌
• LED荧光显微镜检测： ▫ 减低视觉疲劳的风险 ▫ 延长灯的使用寿命 ▫ 成本较低 ▫ 不需要“暗室” ▫ 甚至可以使用电池来操作
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鉴定结核分枝杆菌
• 液体培养基: ▪ BACTEC MGIT 960 自动系统 比固体培养基更快，敏感度更高 ▪ 污染的风险较高 需要培训好的人员
MDR-TB的诊断
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内容
• 临床病史 ▫ 危险因素
• 培养 & 药敏试验 ▫ 结核分枝杆菌的鉴定 ▫ 药敏试验
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临床病史
• 评价危险因素 • 填写既往结果：
- 培养结果 - 药敏试验结果 - 治疗方案
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危险因素(1)
• 既往治疗过活动性结核 • 新发结核病诊断：
在耐药结核病高流行地区居住或者居住过 • 有与耐药结核病患者的接触史（在一起居住/工作） • 当结核病体征没有被识别时接受过潜在结核病感染（LTBI）治疗