慢性心力衰竭的药物治疗
慢性心衰药物治疗
药物治疗的目的和重要性
改善症状：减轻 呼吸困难、水肿 等症状
提高生活质量： 改善患者的生活 质量提高生存率
预防并发症：预 防心衰恶化、心 律失常等并发症
延长寿命：通过 药物治疗延长患 者的寿命提高生 存质量
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慢性心衰药物治疗
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慢性心衰 药物治疗 概述
常用药物 种类及作 用机制
药物选择 与使用注 意事项
药物治疗 效果评估 与调整
特殊情况 下的药物 治疗
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慢性心衰药物治疗概述
慢性心衰的定义和症状
药物相互作用：注意药物之间的相互作用避免不良反应 副作用处理：出现副作用时及时调整药物剂量或更换药物必要时寻 求医生帮助
PRT 5
药物治疗效果评估与调整
治疗效果评估方法
临床症状评估：观察患者症状改善情况
实验室检查：监测血常规、生化指标等
心功能评估：通过心电图、超声心动图等 检查评估心功能
药物反应评估：观察药物副作用及患者耐 受性
药物剂量：根据患 者的病情和体质选 择合适的药物剂量
药物相互作用：考 虑药物之间的相互 作用避免不良反应
药物副作用：考虑 药物的副作用如低 血压、肾功能损害 等并采取相应的预 防措施
药物治疗的注意事项和副作用处理
药物选择：根据病情和患者体质选择合适的药物
剂量调整：根据病情变化和患者反应调整药物剂量
治疗慢性充血性心力衰竭的药物
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
• 血管紧张素转化酶抑制药 • 血管紧张素II受体（AT1）阻断药 • 醛固酮制药）
• 药理作用 • 1、治疗心衰作用 • 2、对血流动力学的作用 降低全身血管阻力、平均动
脉压、肺楔压、右房压，增加心输出量；降低左室充盈压、左室舒张 末压，改善心功能；降低室壁肌张力，改善心舒张功能
美托洛尔
• 临床应用于扩张型心肌病及缺血性CHF • 注意事项1、观察时间应比较长 2、从小剂量开始 3、合用其他抗CHF药 4、禁用于严重心动过缓，左室功 能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支 气管哮喘者
利尿药
• 促进Na+、水排泄，减少体液量，减轻容量 超负荷，降低心脏前后负荷，消除或缓解 静脉充血及肺淤血、肺水肿和外周水肿。 降低房室舒张压，从而降低室壁肌张力， 并改善心内膜下灌流，阻止左室功能的恶 性进展而改善左室功能 • 对CHF有容量超负荷征象者适用，如水肿、 充血、淤血
β受体阻断药
• 1、抑制交感神经过度兴奋，防止高浓度儿茶酚胺 对心肌的损害和致心律失常作用；减慢心率，改 善心脏充盈与顺应性，降低能量消耗；逆转心室 重构 • 2、直接或间接抑制心衰时RAAS的激活，避免过 量AngII对心肌的损害 • 3、降低ET-1、TNF-α、IL-6等细胞因子水平及抗 氧化性损伤 • 4、抗心律失常及减少猝死的发生，改善心衰的预 后
代表药物
• 氯沙坦 • 抑制左室心肌肥厚和血管壁增厚 • 对高血压、糖尿病合并肾功能不全患者有 保护作用 • 不良反应较少，少数出现眩晕，干咳较少
醛固酮受体拮抗药
• 螺内酯能减少心衰患者心肌间质及血管周 围纤维形成、改善内皮功能及减少心律失 常的发生。螺内酯与ACE抑制药合用时， 可能出现高钾血症。引起与性激素相关的 不良反应 • 依普利酮对其他类固醇受体几乎无亲和力， 较少引起与性激素相关的不良反应
心衰诊治指南与药物治疗
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
知识科普：治疗心衰的四种基本药物
知识科普：治疗心衰的四种基本药物一、心力衰竭典型症状1、急性心力衰竭：患者的呼吸突然变得很困难，患者呼吸可能达到每分钟30至40次左右，同时患者急需坐卧，保证呼吸平畅，患者脸部颜色也会变得灰白，同时会冒很多虚汗，心情烦躁，同时患者也会出现频繁的咳嗽并伴随有粉红色痰液，更严重的患者由于呼吸困难致使患者大脑缺氧而神志不清，血压也会随之降低，导致休克。
2、慢性心力衰竭：（1）不同患者存在不同程度的呼吸困难。
呼吸困难是患者左心衰竭最开始出现的症状。
（2）端坐呼吸：当患者呼吸困难到一定程度，患者肺部会堆积很多瘀血，患者只能坐卧或者半坐卧甚至端坐才能缓解呼吸困难的情况。
（3）夜间阵发性呼吸困难：患者在入睡后会突然因为呼吸困难憋气而醒，严重的患者，可能也会出现哮鸣音。
（4）急性肺水肿：患者出现哮鸣音之后病情持续恶化后导致的。
（5）除上面四种症状外，患者夜间会经常咳嗽、咳痰、咯血。
3、其他症状(1)低心排血量相关的症状，如神志模糊、软弱、肢体冰冷。
(2)心衰早期可出现夜尿增多，少尿是心衰加重的一种征兆。
(3)长期慢性的肾血流减少可出现肾功能不全的表现，即心肾综合征。
(4)心力衰竭患者也会伴随贫血的症状。
(5)重度心衰的老年患者，可出现反应迟钝、记忆力减退、焦虑、头痛、失眠、噩梦等精神症状。
二、心力衰竭的危害1、患者的生活质量大幅度下降，刚开始患者会因为呼吸困难减少运动量，随着病情的恶化，逐渐影响到患者的日常起居，甚至会导致患者无法自理。
2、患者的心力衰竭情况得不到及时的缓解，就会导致心脏的发生一定的结构性变化，慢慢的心脏不断扩大，心脏跳动的过程中也会因为心力衰竭导致收缩功能下降，进而导致患者血液流动性减小，心脏久而久之就会出现血栓。
3、心脏结构的变化同时也会引起患者心脏出现异常，引起心律失常，病情加重后甚至会引起患者室速和室颤。
4、心脏泵血功能逐渐衰竭了，最严重的时候引起低血压休克，甚至心脏停跳。
5、随着病情持续恶化，患者的肾脏功能也随及受到损害，患者的小便次数也随之减少。
治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)药物分类
治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）药物分类
根据药物作用及作用机制，治疗CHF的药物分一下几类：
1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）抑制药
（1）肾素血管紧张素I转换酶抑制药（ACE）卡托普利依那普利等
（2）肾素血管紧张素II受体（AT1）拮抗药氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等（3）醛固酮拮抗药螺内酯（是对抗醛固酮，排钠保钾利尿剂）
2、利尿药氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等
3、B-受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等
4、强心苷类药地高辛（毛花苷丙、毒毛花苷K ，需静脉给药，显效快，作
用短）
5、其他治疗CHF药物
（1）血管扩张药（降低心脏前后负荷）硝普钠、硝酸异山梨脂、肼屈嗪、哌唑嗪等
（2）非苷类正性肌力药米力农维司力农（抑制磷酸二脂酶，增加心肌细胞内c-AMP含量，激活蛋白激酶A，促进Ca内流增加心肌收缩力）等（3）长效钙通道阻滞药氨洛地平等（短效的钙通道阻滞药如硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米可使CHF症状恶化）。
慢性心力衰竭该怎么治疗
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慢性心力衰竭该怎么治疗？
1．休息。
2．控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。
3．利尿剂的应用。
常用利尿剂：（1）噻嗪类：双氢克尿塞、氯噻酮等。
（2）袢利尿剂：速尿，利尿酸钠，丁苯氧酸。
（3）保钾利尿剂：安替舒通，氨苯喋啶。
（4）碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺。
4．血管扩张剂的应用：血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或（和）后负荷来改善心脏功能。
可为分；①静脉扩张剂，如硝酸甘油和硝酸盐类等；②小动脉扩张剂，如肼苯哒嗪、敏乐啶等；③小动脉和静脉扩张剂，如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。
静脉扩张剂可减轻后负荷。
（二）加强心肌收缩力。
洋地黄类药物的应用：常用制剂：如毒毛旋花子甙K、G、西地兰、地高辛、洋地黄叶、洋地黄毒甙等。
（三）其他治疗。
1、有呼吸困难者可给予吸氧。
2、并发症及其治疗：心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下：（1）呼吸道感染：较常见。
（2）血栓形成和栓塞。
（3）电解质紊乱。
二、积极防治病因及诱因。
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。
在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。
四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。
在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。
五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。
在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。
六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。
在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。
ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。
作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。
ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。
它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。
ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。
沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。
β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。
慢性心衰的规范化治疗
慢性充血性心力衰竭的规范化药物治疗1 心功能1级：ACEI从极小剂量开始使用（1/4片开始），每1—2W增加一倍剂量，直至最大耐受量或最大治疗量。
如果没有禁忌症，终身使用。
禁忌症：1）低血压。
2）对ACEI过敏。
3）Cr >265umol/L,4)高钾血症)。
5)双侧肾动脉狭窄。
6）妊娠及哺乳妇女。
2 心功能2级1）ACEI2）利尿剂：（1）速尿：先20mg iv ,后20—40mg口服，Bid或Tid(肾功能差的使用）（2）H.C.T :12.5mg Bid禁忌症：低血容量休克。
利尿剂耐药处理：1)多种利尿剂合用。
2）速尿泵入：NS40ml+Lasix100mg5ml/H(10-40mg/H泵入）。
3）小剂量多巴胺（1-2ug/kg.min)加入速尿组泵入。
3）B受体阻滞剂从极小剂量开始使用（1/4片开始），每2-4W增加一倍剂量，直至最大耐受量或最大治疗量。
如果没有禁忌症，终身使用。
将心室率调至55-60次/分。
注意听诊肺部有无干湿啰音，如出现啰音，加大利尿剂。
为唯一降低死亡率的药。
禁忌症：1）低血压。
2）窦性心动过缓。
3）2度或以上的AVB.4)病窦综合征。
5）支气管哮喘。
6)急性左心衰。
COPD（喘息型）3 心功能3级在上述基础上加用洋地黄。
0.125mg Qd适应症：EF<40%，或有房颤患者。
禁忌症：1）窦性心动过缓。
2）2度或以上的AVB.3)病窦综合征.4）预激综合征。
4 心功能4级在上述基础上加用安体舒通。
20mg Qd.禁忌症：高钾血症。
其他治疗：1 病因治疗：如冠心病开通罪恶血管等。
2 病理治疗：如换瓣治疗等。
3 诱因治疗：如感染，快速房颤等。
4 机械治疗：如再同步化治疗。
心衰的药物治疗和护理
心衰的药物治疗和护理心衰，又被称为心力衰竭，是一种心脏疾病，通常由于心脏肌肉无法有效泵血而导致。
这是一种慢性疾病，需要终身的药物治疗和护理。
本文将探讨心衰的药物治疗和护理，以帮助患者更好地控制病情和提高生活质量。
一、药物治疗1. 利尿剂利尿剂是治疗心衰的常用药物，其主要作用是帮助患者排除体内多余的液体，减轻心脏负担。
常见的利尿剂包括噻嗪类利尿剂和袢利尿剂。
患者需要定期测量体重，以便监测体液平衡情况，并根据医生的指导调整用药。
2. 血管扩张剂血管扩张剂可以扩张血管，降低心脏负荷，促进血液循环。
常见的血管扩张剂包括ACE抑制剂、ARB和硝酸酯类药物。
这些药物在患者的循证医学研究中被广泛应用，并且已被证实能够缓解心衰症状、减轻心脏负荷。
3. 顺循环药物顺循环药物是通过增加心脏收缩力和扩张心脏血管，改善心脏泵血功能的药物。
常见的顺循环药物包括洋地黄类药物和β受体激动剂。
这些药物可以增强心脏收缩力，促进血液循环，但需要合理使用，并且在专业人员的监督下使用。
4. 抗凝药物抗凝药物主要用于治疗由于心衰导致的血栓形成风险增加的患者。
抗凝药物可以减少血栓的形成，降低患者的心脑血管事件风险。
常见的抗凝药物包括华法林和阿司匹林。
患者需要定期检查凝血功能，并根据检查结果调整用药剂量。
二、护理措施1. 定期医学随访心衰是一种需要长期治疗和护理的慢性疾病，患者需要定期进行医学随访，确保病情得到及时控制。
在医学随访过程中，医生会调整患者用药方案，并提供相关的健康教育。
2. 控制血压和血糖高血压和糖尿病是心衰的常见合并症，患者需要积极控制血压和血糖水平，以减轻心脏负荷。
患者可以通过改变生活方式、合理用药和定期监测血压、血糖来实现这一目标。
3. 合理饮食患者需要注意饮食习惯，减少盐分和脂肪的摄入，增加蔬菜和水果的摄入。
合理的饮食可以帮助控制体重，降低心脏负荷，改善心血管健康。
4. 合理休息和精神支持心衰患者需要合理安排日常生活，并保证充足的休息。
最新慢性心力衰竭治疗指南
心衰通用的推荐类别和证据水平的分级
推荐类别： Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、 有用和有效。 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。 Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有 效； Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和 有效。
心衰通用的推荐类别和证据水平的分级
防治策略 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II
心力衰竭的阶段划分和防治策略
阶段B：前临床心衰阶段 患者从无心衰的症状和(或)体征，发展成结构性心 脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以 往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或 NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变， 心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人 的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓 心肌重构。
心力衰竭患者的临床评估
心力衰竭患者的临床评估
其他生理功能评价
1．有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测 ，主要用于 严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血 压休克作鉴别诊断的患者。 2．血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症 状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴 别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。 血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者 BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在 100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾 病、心衰代偿期等。 3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运 动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少； 左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内
治疗心衰的常用药物有这些
治疗心衰的常用药物有这些资阳市雁江区小院镇卫生院在临床上，治疗心力衰竭的标准药物主要可以分为以下几种，患者与医生需要尽可能地了解不同常用药物的治疗作用，尽可能的发挥出药物的最佳治疗效果。
（1）利尿药。
理疗要主要被应用于伴随着水肿的心理衰竭患者，有着很快的治疗效果，主要可以分为保钾利尿剂以及排钾利尿剂，其中保钾利尿剂主要可以分为氨苯蝶啶以及螺内酯，排钾利尿剂主要可以分为氢氯噻嗪以及呋塞米等。
在实际治疗过程当中，医生往往会选择将保钾利尿剂以及排钾利尿剂共同使用，如此的药物治疗方法主要是为了更好的避免患者出现低血压以及高血压的症状。
在实际的日常生活中，经常能够结合患者的生命健康以及病理情况来进行药物治疗方案的设计，例如针对于一些伴随尿酸升高的患者，需要定期检查自身的肾功能情况，除非特殊情况，不然需要尽可能的少用或者杜绝使用氢氯噻嗪。
（2）血管紧张素转换酶抑制药。
血管紧张素转换酶抑制药主要被用来治疗血压患者，对于心理衰竭患者来说，长期服用血管紧张素转换酶抑制药可以有效的提高自身的存活率，最开始需要从小的剂量开始服用，进而持续增加药量，直到最后增加的药量，达到一定的目标剂量。
除非拥有强烈不良反应者，禁忌症或者药物不耐受的患者，其余都需要进行适当的血管紧张素转换酶抑制药治疗。
对于不同的血管紧张素转换酶抑制药来说，有着不同的目标剂量以及起始剂量。
使用西拉普利的患者，需要每天从1.25mg 剂量开始使用，结合患者自身的病情情况，逐渐增加到每天2.5mg；使用培哚普利的患者，需要每天从2mg 开始使用，结合患者自身的病情情况，逐渐增加到每天4~8 mg；使用卡托普利的患者，需要每天保证3次的服药次数，并且最开始的使用药量为每次6.25 mg，逐渐增加到每天150mg。
（3）β 受体阻滞药。
β 受体阻滞药主要被用来治疗心律失常的患者以及高血压患者。
经过一系列临床研究结果反应表示，心力衰竭患者长时间服用β 受体阻滞药，在一定程度上可以增加其自身的生存率。
慢性心力衰竭的药物治疗
慢性心力衰竭的药物治疗【关键词】慢性心力衰竭；药物治疗心力衰竭（heart failure，hf）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征，临床主要表现为呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。
几乎所有类型的心脏病、大血管疾病均可引起心力衰竭，大致上可分为有原发性心肌损害及由于心脏长期容量及（或）压力负荷过重导致心功能由代偿发展为失代偿两大类。
临床上根据发病缓急程度分为急性和慢性心力衰竭。
慢性心力衰竭（chf）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。
近半个世纪以来，对心力衰竭病理生理机制的研究取得了重要进展，认识不断深化，治疗目的已从过去的改善临床症状和血流动力学异常，转变为阻断神经-内分泌的过度激活和抑制心脏重塑，从而改善心力衰竭患者长期预后及降低病死率[1]。
本文仅对目前用于治疗chf的药物进行一综合评价。
1 肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统抑制剂肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统（raas）的异常激活在心力衰竭的发生、发展中起关键作用。
raas抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（acei）、血管紧张素受体拮抗剂（arb）和醛固酮受体拮抗剂。
1.1 acei acei的临床应用被认为是chf治疗的重要进展之一[2]，它已成为治疗chf的基石。
所有左心室收缩功能障碍伴左室射血分数降低的心力衰竭患者都需要长期应用acei，除非有禁忌症或不能耐受acei。
acei用于治疗心力衰竭主要作用机制为：⑴抑制肾素-血管紧张素系统（ras），不仅对循环ras的抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对心脏组织中的ras 的抑制，改善和延缓心室重塑。
⑵抑制缓激肽的降解可使前列腺素（具有血管扩张作用）生成增多，同时有抗组织增生作用。
近年来国内外已有多项大规模临床试验均证明acei能缓解心力衰竭症状，改善心室重塑，降低死亡危险以及死亡与住院的联合危险。
acei的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。
慢性心衰的药物治疗
适应症
心力衰竭，老年高血压、肾功能不全、心力衰竭 心力衰竭、心肌梗死后 单纯收缩期高血压
高容量性和正常容量性低钠血 症心力衰竭
绝对禁忌 痛风
主要不良 血钾、血钠降低、血尿 血钾降低、肌酐升高
反应
酸升高、肌酐升高
等级
中等强度
强效的利尿
肾衰竭、高血钾 血钾升高
低效利尿
低容量高血钠 口渴、高钠血症
通常醛固酮受体拮抗剂应与袢利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症
药物
袢利尿剂 呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺 醛固酮拮抗剂 螺内酯 依普利酮
起始剂量
每天最大剂量 每天常用剂量
20-40mg,qd 0.5-1mg,qd 10mg,qd
120-160mg 6-8mg 100mg
20-80mg 1-4mg 10-40mg
12.5-25mg,qd/bid 100mg
对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的慢性心衰患者,若能够 耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI替代以进一步减少心衰的发病率及 死亡率。
患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定,并停用ACEI 36h。
• 绝对禁忌证:
(1)有血管神经性水肿病史; (2)双侧肾动脉严重狭窄; (3)妊娠妇女、哺乳期妇女; (4)重度肝损害(Child-Push分级C级),胆汁性肝硬化和胆汁淤积; (5)已知对ARB或ARNI过敏。
2.5mg,qd
5mg
பைடு நூலகம்
25-50mg 2.5-5mg
10-20mg,qd 25mg,qd
20-40mg 50mg
血管加压素V2受体拮抗剂
托伐普坦
7.5-15mg,qd
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- 缬沙坦 – AT1R阻断剂
沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4
AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑 制剂；NEP=脑啡肽酶
1. Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e131–9 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:275–6
2018中国心衰指南：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。
需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑 啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及 体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； (3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良 反应。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精 氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠 的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼 吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血 钠正常化，其不良反应主要是口渴和高 钠血症。
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
慢性HFrEF的药物治疗
-肾素-血管紧张素系统抑制剂
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ ARNI）是由ARB类和脑啡肽酶抑制剂制成的合剂，它的 主要作用机制是抑制肾素-血管紧张素系统，增强利钠肽系统，从而起到利尿、扩血管和抗细胞 增殖的作用。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。 欧美指南均将ARNI作为Ⅰ类推荐，2017 年7月获得CFDA批准在中国上市。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
慢性HFrEF的药物治疗-β受体阻滞剂
指南推荐：病情稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受（Ⅰ，A） 长期应用β受体阻滞剂，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死的风险，建议尽早使用， NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。从小剂量开始，逐渐达目标剂量，使静息心率降至60 次/分左右。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。 禁忌症：心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率<50次/min、 低血压(收缩压<90 mmHg)、支气管哮喘急性发作期。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
慢性HFrEF的药物治疗-醛固酮受体拮抗剂
指南推荐：对于LVEF≤35％、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的 HFrEF患者(Ⅰ，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰症状或合并糖尿病者(Ⅰ，B)， 推荐应用醛固酮受体拮抗剂。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
ACE抑制剂 ——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑
激肽释放酶
BK B2受体
血管舒张
↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF
激肽原 缓激肽
ACEI
血管紧张素原
抑
肾素
制
Ang I
ACE
无活性肽
Ang II
ARB
阻 断
AT1受体
AT2受体
AT3受体
AT4受体
血管收缩 增殖
禁忌症：(1)使用ACEI曾发生血管神经性水肿； (2)妊娠妇女；(3)双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎 用：(1)血肌酐>221 μmol/L或eGFR<30ml·min1．1.73 m-2；(2)血钾>5.0 mmol/L；(3)症状性低血 压(收缩压<90 mmHg)；(4)左心室流出道梗阻。除 此之外，对于重度肝损害 (Child-Pugh分级C级)， 胆汁性肝硬化和胆汁淤积的患者禁用ARNI。
依那普利
4212 4051 3860 3231 2410 1726 994 279
0
0 180 360 540 720 900 1080 1260 随机后时间(天)
具有风险的患者
沙库巴曲缬沙坦 4187 3922 3663 3018 2257 1544 896 249
依那普利
4212 3883 3579 2922 2123 1488 853 236
禁忌证：(1)肌酐>221 μmoL/L或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；(2)血钾>5.0 mmol/L；(3) 妊娠妇女。
应用方法：螺内酯，初始剂量10-20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量2040mg，1次/d（2014版中国心衰指南，目标最大剂量为20mg/d）。依普利酮，初始剂量 25mg，1次/d，目标剂量50 mg，1次/d。
过度 氧化
心肌细胞凋亡
治疗目标 血流动力学异常
心衰症状 体征加重
心肌重塑
功能恶化 疾病进展
慢性HFrEF的药物治疗
与2014版不同，在肾素-血管紧张素系统抑制剂中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI。 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
慢性HFrEF的药物治疗-利尿剂
指南推荐：有液体潴留的心衰患者 均应使用利尿剂（Ⅰ，C）,首选襻利尿 剂，常见的不良反应：电解质丢失、低 血压、肾功能恶化和高尿酸血症。
2. Nathisuwan S, Talbert RL. Pharmacotherapy. 2002;22:27–42;
Today:Ther Strateg. 2012;9:e131–e135;
3. Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:577–85;
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
皮质 髓质
利尿剂的作用
噻嗪类 抑制远曲小管吸收Ｎa
髓襻
保钾利尿剂 抑制远曲小管吸收Na
襻利尿剂 抑制髓襻升支排Na、K
集合管
血管加压素V2受体拮抗剂--托伐普坦
血托管伐加普压坦素阻在止集合管×→
与V2受体结合
血管加压素
亦称
抗利尿激素
9.Rosner MH.Hyponatremia in heart failure: the role of arginine vasopressin and diuretics.Cardiovasc Drugs Ther.2009 Aug;23(4):307-15.
0.3
0.2
0.1
沙库巴曲缬沙坦 依那普利
0.4
HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89) P <0.001 0.3
20%
0.2
0.1
沙库巴曲缬沙坦 依那普利
2211%%
0
0 180 360 540 720 900 1080 1260 随机后时间(天)
具有风险的患者
沙库巴曲缬沙坦 4187 4056 3891 3282 2478 1716 1005 280
LBQ657 (NEP 抑制剂)
HN O HO
O
O OH
缬沙坦
O
O
N
OH
N N
N NH
Ang II
AT1 R 血管收缩 抑制
↑ 血压 ↑ 交感神经活性 ↑ 醛固酮分泌 ↑ 心肌纤维化 ↑ 心肌肥大 ↑ 水钠潴留
*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP, CNP, Ang II, Ang I,肾上腺髓质素,
10
0
月
0
6
12
18
24
30
心率每分钟加快1次，心血管死亡和再住院风险将增加 3%；
心率每分钟加快5次，心血管死亡和再住院风险将增加16%；
SHIFT：随机双盲安慰剂平行对照研究。入组6558例窦性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患 者，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月
5. Feng L, et al. Tetrahedron Letters. 2012:53:275–276.
沙库巴曲缬沙坦较依那普利进一步降低 心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%
累积f发生率 累积f发生率
心血管死亡风险
首次因心衰住院风险
0.4 HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89) P <0.001
不良反应：主要是肾功能恶化和高钾血症，还可引起男性乳房疼痛或乳房增生症，为可 逆性。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心率增快导致心衰患者远期预后不良
心血管死亡/心衰住院的患者比例%
安慰剂组
50
P<0.0001
40
30
20
≥87 bpm
80 to <87 bpm 75 to <80 bpm 72 to <75 bpm 70 to <72 bpm
Bucchi A, et al. J Gen Physiol. 2002 Jul;120(1):1-13. Thollon C,et al. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42
慢性HFrEF的药物治疗-伊伐布雷定
伊伐布雷定作用机制是通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（Ⅰf），减慢心率。SHIFT 研究显示伊伐布雷定可以使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%。
慢性心力衰竭的药物治疗