2016年互助金申请表(新)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
广东省在职职工互助保障计划互助金申请表
(2016年1月1日起参保使用 ) 单位名称 计划书编号 经办人 被 姓 名 保 治疗医院 障 人 开户行名称 信 银行账号 息 情况说明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 户 名 手机号码 单 位 证 明 至 计划名称 保费(元) 手机号码
经办人签名： 申请人签名： 申请日期： 申领类型 原发性癌症 对应编号 1、2、3、4、8
住 院 医 疗 互 助 金
住院医疗 意外伤残 意外身故
住院百度文库贴互助金
1、2、3、9
6.骨髓报告、血液报告； 7.肌酐报告、透析记录（3次以上）； 8.同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托 书；
女职工安康互助金
1、2、3、4、8 1、2、3、9 1、2、3、9、10
1、2、3、9、11、12、13
9.由医疗机构出具的城镇职工基本医疗住院费用结算单、社保 个人支付清单、医疗收费票据和出院记录﹝住院津贴需提供二 级（含）以上医疗机构﹞； 10.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明； 11.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事故 处理机关出具）的死亡证明； 12.受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明； 13.授权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益人 身故）
（白血病骨髓瘤还需提供： 首次确诊为癌症且原 6） 发灶不明的转移癌
职 工 医 疗 互 助 金
慢性肾衰竭 （尿毒症） 颅内原发性 肿瘤手术 冠状动脉 旁路手术 心脏瓣膜 置换手术 重大器官 移植手术
1、2、3、4、5、7、8 3.计划确认书、被保障人所在名单页复印件（续保须提供上期
1、2、3、4、5、8
码）；
（单位盖章）
应提供材料
1.被保障人身份证复印件（须在复印件上重抄一遍身份证号 2.被保障人本人（或受益人、继承人）银行卡或存折复印件 （须在复印件上重抄一遍银行账号）； 计划确认书、被保障人所在名单页复印件）； 4.入院记录、出院小结、病理报告、CT报告（须加盖信息科或 病案室红色印章）； 5.手术记录；
(2016年1月1日起参保使用 ) 单位名称 计划书编号 经办人 被 姓 名 保 治疗医院 障 人 开户行名称 信 银行账号 息 情况说明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 户 名 手机号码 单 位 证 明 至 计划名称 保费(元) 手机号码
经办人签名： 申请人签名： 申请日期： 申领类型 原发性癌症 对应编号 1、2、3、4、8
住 院 医 疗 互 助 金
住院医疗 意外伤残 意外身故
住院百度文库贴互助金
1、2、3、9
6.骨髓报告、血液报告； 7.肌酐报告、透析记录（3次以上）； 8.同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托 书；
女职工安康互助金
1、2、3、4、8 1、2、3、9 1、2、3、9、10
1、2、3、9、11、12、13
9.由医疗机构出具的城镇职工基本医疗住院费用结算单、社保 个人支付清单、医疗收费票据和出院记录﹝住院津贴需提供二 级（含）以上医疗机构﹞； 10.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明； 11.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事故 处理机关出具）的死亡证明； 12.受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明； 13.授权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益人 身故）
（白血病骨髓瘤还需提供： 首次确诊为癌症且原 6） 发灶不明的转移癌
职 工 医 疗 互 助 金
慢性肾衰竭 （尿毒症） 颅内原发性 肿瘤手术 冠状动脉 旁路手术 心脏瓣膜 置换手术 重大器官 移植手术
1、2、3、4、5、7、8 3.计划确认书、被保障人所在名单页复印件（续保须提供上期
1、2、3、4、5、8
码）；
（单位盖章）
应提供材料
1.被保障人身份证复印件（须在复印件上重抄一遍身份证号 2.被保障人本人（或受益人、继承人）银行卡或存折复印件 （须在复印件上重抄一遍银行账号）； 计划确认书、被保障人所在名单页复印件）； 4.入院记录、出院小结、病理报告、CT报告（须加盖信息科或 病案室红色印章）； 5.手术记录；