宣武医院-神经内科2

脑梗死案例分析

患者：王某，男性，76岁。

2006年7月28日，因突发言语不利，右侧肢体活动不能４小时，意识障碍入院。

患者入院前４小时无明显诱因突然出现言语不利，并伴有右侧肢体活动不能，无头痛、呕吐、大小便障碍、发热，２小时前患者出现呼之不应，双手乱抓，随即出现昏迷，于我院急诊科查头颅CT示双放射冠多发脑梗塞，后查血常规、血生化无明显异常，急诊全脑血管造影术（２小时前）见基底动脉闭塞，给予尿激酶１００万单位溶栓，后基底动脉显影，但上段重度狭窄，给予球囊扩张，复查造影，基底动脉通畅，术后患者神志转清，但不能言语，术后送入神内ICU病区治疗。

据回忆患者起病４天前有视物旋转及呕吐。

既往病史：一年前查空腹血糖异常，未正规用药

否认家族遗传史，用药史不详。平日有少量饮酒史

患者入院查体：患者处于浅昏迷状态，双眼左侧凝视。血压：126/65mmHg，心率125次/分，体温38.2℃。

实验室检查：血常规：RBC2.58T/L，HB81g/L ，N9.3G/L。

血生化：AST112iu/L，ALT55iu/L 。

中心静脉压：2cmH2O。

影像学检查：头颅CT：双放射冠区多发腔隙性梗死

头颅MR：双侧小脑半球、桥脑；右侧大脑脚腔隙性脑梗死，右小脑半球、

双侧放射冠区陈旧梗死，脑白质变性。

诊断为脑梗死。给与抗感染、纠正休克、营养脑细胞、改善脑循环、肠外营养支持、维持水电解质及内环境的平衡、控制血糖等治疗。所用药物为

1、哌拉西林他唑巴坦（特治星）：静脉点滴4.5g q8h

2、醒脑静：静脉点滴20ml qd

3、二磷酸果糖（瑞安吉）：静脉点滴10g bid

4、复方氨基酸：静脉点滴10.65 qd

5、中长链脂肪乳：静脉点滴250ml qd（

6、氯化钾：静脉点滴10ml qd（

7、维生素B6：静脉点滴200mg，qd

8、维生素C：静脉点滴2g，qd

9、多巴胺：微量泵泵入200mg

10、胰岛素注射液：以2Iu/h的速度泵入。

用药分析：

1、患者为脑梗死（基底动脉闭塞溶栓术后），诊断明确。现给与患者促醒、保证营养、维持水电解质平衡、预防并发症的治疗原则。

2、现在患者WBC10.8G/L，选择头孢类药物特治星（哌拉西林他唑巴坦钠）控制感染，并预防溶栓术后的并发症。

3、现患者处于浅昏迷状态，应用醒脑静注射液促醒。

4、由于现在患者为溶栓术后的休克状态，故给与瑞安吉促进脑细胞的能量代谢，以促进脑功能的恢复。并在补液量充足的情况下给与多巴胺泵入以纠正其休克状态。

5、由于患者仍处于溶栓术后的应激状态，胃肠功能尚未恢复，故给予复方氨基酸、中长链脂肪乳肠外营养，并静脉补充日常所需的维生素。

6、由于全天输液量较大，排尿量也会相应增大，同时钾的排出量就会增加，因而给予氯化钾注射液静脉点滴，以维持水电解质的平衡。

7、予胰岛素控制血糖。

药学监护点：

1、特治星为广谱抗生素，长期大量应用，易导致菌群失调、霉菌感染，要严密观察。另外，少数患者用药后可出现血尿素氮和血清肌酸酐升高、血清氨基转移酶和血清乳酸脱氢酶、血清胆红素升高。因而应用本药物时，应该注意患者肝肾功能的保护。

2、患者ALT、AST值均高，是否肝损伤？还是应激状态所致，观察，再查生化。

3、HB、RBC的值都低，原因不明，观察，再查血象。

药师建议：1、应用抗生素要注意严密观察，预防菌群失调及霉菌感染。2、无论是应激性的转氨酶的升高，还是应用特治星，都应该保护肝功能，是不是应用保肝药。临床意见：患者处于休克状态，转氨酶的应激性增高的可能性大，暂时先不用，再观察。特治星刚刚应用，等再查生化，待结果出来后再作决定。

第四天：从胃管内抽出咖啡样胃内容物，并且有肠梗阻，血压100/60mmHg，中心静脉压：6cmH2O血生化：AST101iu/L；ALT56iu/L；总蛋白：50.76g/L。

主任查房认为患者的中心静脉压以及血压仍没有太大改善，提示患者不是多巴胺依赖性的血管收缩，因此建议停用多巴胺，另外患者现在蛋白低，提示胶体渗透压低，水分都随尿液排出，因而给予白蛋白静点，并在输液前３０分钟给予苯海拉明肌注。药学监护点：１、水电解质的平衡，２、肝功能保护，３、胃内残留物的颜色和状态４、贫血原因的确定及纠正。药师建议：使用保肝药物。临床采纳。

第六天：患者近日无大便，通便后排稀黑便，抽出为内容物为咖啡样。RBC：.11 T/L，HB65G/L ，K+3.3mmol/L 。给予奥美拉唑（奥西康）、云南白药止血；弥可保、叶酸促进生血；给予少量米汤鼻饲，试验肠道功能。药学监护点：1、补钾，2、胃肠慢性出血的止血。临床向药师提问：云南白药中的保险子如何应用？药师回答：保险子可以融化后与云南白药胶囊内容物一同入鼻饲管。临床满意。

第七天：意识有所好转，但仍有黑便，慢性失血仍旧存在，血压低90-130/50-65mmHg 之间，RBC2.01 T/L，HB62G/L ，K+3.45mmol/L。停用醒脑静、瑞安吉；氯化钾增加用量，继续给局部止血药，但云南白药效果不佳，停用，请消化科会诊。

第八天：患者血压仍偏低，仍有慢性失血，其它状况尚可。临床准备应用凝血酶。向药师提问：凝血酶如何应用？药师回答：可以用凝血酶＋５ml生理盐水鼻饲。

第十天：一般状况良好，生化回报转氨酶恢复正常，但由于本患者用药品种多、量大，为保护肝功能继续应用保肝药。第十一天：患者意识转好，仍有低蛋白，低钾已纠正，加用奥西康控制胃内Ph值，加强止血，继续补蛋白。

第十二天：患者近日无出血状况，血压120/75mmHg，痰培养加药敏回报铜绿假单孢菌，丁胺卡那敏感，特治星不敏药，白细胞7.8G/L，故停用特治星，改用依替米星（爱大）。药学监护点：爱大的肾功能损害要注意。

第十三天：未有出血，总蛋白恢复常值（65.87g/L）。停用白蛋白。

第十四天：一般状况良好，未见出血，RBC2.41 T/L，HB76G/L。３日未再见出血状况，故停用凝血酶、奥美拉唑（奥西康）。药学监护点：：胃肠功能的恢复。药学建议：出血已经止住，是不是可以肠内营养，如：再给少量米汤锻炼胃肠功能？临床采纳。

第十八天：胃内有残留，但是有排便，说明胃肠道通畅，首要任务就是胃肠功能的恢复。药学建议：依替米星（爱大）已应用１周，建议监测肾功能。临床采纳。

药物治疗总结：