心电图报告单模板

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建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室

心电图申请报告单

姓名性别年龄岁心电图仪型号ECG-2201G 血压 / mmHg 服药洋地黄类药品史

症状

临床诊断

检查项目

申请医师日期20 年月日

检测记录

项目实测正常值项目实测正常值

P 波时限(秒)<0.12 QT 时限(秒)0.32-0.44

P-R间期(秒)0.12~0.20 QTc时限(秒)<0.45

QRS时限(秒) 0.06 ~ 0.10 心房率(次/分钟)60~100

电轴(度) +30°~90°心室率(次/分钟)60~100

心电图特征:

心电图结论:

报告日期:年月日报告者:

各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求

各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分,要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改,书写及粘贴要求如下:

1.申请单

(1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规,严禁涂改,容包括患者、性别、年龄、床号、住院号;送检标本名称、检验目的,医师签全名或盖印章。

(2)相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要,包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等,以及临床初步诊断。

(3)紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

(4)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。

(5)送检标本上所贴应与申请单上一致。

2.报告单

(1)报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写,包括、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

(2)报告单填写务必字迹清楚,容科学完整,术语规,严禁涂改;特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。

(3)检测项目应注明检测的方法,定量检测结果采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

(4)生命紧急值应按危急值处理流程处理,并在报告单上盖章。(危急值重要报告另与医师联系)

(5)检验者及审核者应签全名或盖印章;重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章;实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。注:输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规》执行。 3.粘贴要求:检验报告单,依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上,每单退下0.5~1cm,注意上下列齐,后一盖前一,露出“××医院检验报告单”字样,并在左上角注明检查日期及项目,正常报告用蓝黑墨水笔,异常报告用红墨水笔书写。心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单,应贴在“特殊检查报告粘贴单”上,贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单,依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。

检验申请单、报告单

1.检验申请单

(1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,送检标本名称、检验目的应明确,医师签全名或盖印章,如为实习、进修人员开单,则必须由经治医师签全名或盖印章。

(2)紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明采样时间及采样者。

(3)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。

(4)送检标本上所贴应与申请单上一致。

2.检验报告单

(1)报告单填写务必字迹清楚,严禁涂改;报告日期需填年、月、日,急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。

(2)检测项目应注明检测的方法,如尿化学11联试纸法、Beckman-Coult三分类血细胞计数仪、酶活性测定(IFCC 法)的速率法、化学发光法、免疫学方法、Taqman荧光定量法等。

(3)定量检测结果采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示

(4)生命紧急值应按危急值处理流程处理,并在报告单上盖章。(危急值重要报告另与医师联系)

(6)检验者及审核者应签全名或盖印章;重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章;实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。

(7)检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果。

(8)检验报告单须经核对无误后方可发出;电脑打印报告单时,审核人应签全名或盖印章。

放射摄片及放射透视检查申请单、报告单

1.申请单由经治医师按规定逐项填写,医师签全名或盖印

2.急诊或需紧急检查,应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立,敷料不能去除,患者不能移动,需到病室检查或需特定体位摄片等,应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。

3.申请单应简明书写病历摘要,前次检查所见,临床诊断,检查部位、方位及目的。

4.检查报告单必须逐项填写,一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚;检查医师签全名或盖印

5.报告容

(1)检查部位、围、方法与过程(具体写出本次检查包括的解剖部位,照片的大小与数;造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位;检查是如何进行的,说明检查次序的先后)。

(2)X线的发现及解释,按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常,同时提出重要的正常部分。

(3)X线诊断(肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断)以及建议。

6.生命紧急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人;重要报告应及时与经治医师联系。7.报告单一式两份,正页归入病案或交患者,副页纳入片袋归档保存。透视报告可写在透视单或门诊病历上。常用的电生理检查申请单、报告单

(一)心电图检查申请单、报告单

1.申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用围与限度。

2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写,医师必须签清晰可认的全名或盖印章。

3.急诊或需紧急检查,应在申请单右上角注明“急诊”字,需到病室检查者在申请单上注明。

4.申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要,心脏用药(如洋地黄、奎尼丁等)和电解质情况以及临床诊断。

5.检查报告单须逐项正确填写:被检查者、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。

6.报告容应包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等,然后结合临床进行分析,写出初步诊断。

7.心电图报告诊断要考虑四个注意点:

(1)诊断时至少要考虑以下四个问题:①心律问题;②传导问题;③房室肥大问题;④心肌方面的问题。(2)看诊断是否与临床有明显不符合的地方,并提出适当的解释。

(3)分析中有时可有两种或两种以上的解释,原则上能用一种道理解释的不要设想过多的可能性,应首先考虑常见的、多见的疾病。

(4)应从临床角度出发,诊断要顾及病人的治疗和安全。

8.心电图报告诊断应包括五个要素:

(1)心律的类别。

(2)心电图是否正常。此项可分四类:①正常心电图;②大致正常心电图;③可疑心电图;④不正常心电图。(3)符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明,但必须慎重。

(4)结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物(如洋地黄等)及电解质紊乱(如低钾、高钾等)对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。

(5)追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时,必须追踪观察心电图,应注明定期复查。

9.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 10.报告单与图纸归入病历或交患者。

(二)(脑电图)检查申请单、报告单

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