肝脏移植诊疗指南
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)一些数据15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态结直肠癌肝转移的定义按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移结直肠肝转移MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据，A级推荐)。
(1)患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。
如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。
(2)适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。
①肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。
应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。
肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。
②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。
中国活体肝移植小肝综合征临床诊治指南_2016版_
DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-3903．2017．02．002通信作者：王学浩，210029南京医科大学第一附属医院肝脏外科国家卫生计生委活体肝移植重点实验室（Email：wangxh@njmu．edu．cn）；石炳毅，100091北京，解放军第三〇九医院器官移植研究所（Email：shibingyi@medmail．com．cn）·标准与指南·中国活体肝移植小肝综合征临床诊治指南（2016版）中华医学会器官移植学分会中国医师协会器官移植医师分会随着肝移植相关技术的不断完善和成熟，供肝来源短缺已成为制约肝移植发展最重要的瓶颈。
为解决供肝短缺问题，活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）和劈离式肝移植（split liver transplantation，SLT）应运而生。
影响成人LDLT和SLT疗效的主要因素是移植物体积绝对或相对过小，易发生小肝综合征（small-for-size syndrome，SFSS）。
虽然LDLT和SLT已取得巨大进步，但SFSS死亡率仍然很高，部分患者经积极、有效治疗后，肝功能可逐渐恢复正常，但仍有50%左右患者在移植后4 6周内死于严重并发症，如脓毒血症等。
迄今为止，国际上暂缺有关SFSS的随机对照试验（randomized controlled trial，ＲCT）及相关指南。
中华医学会主编的《临床诊疗指南器官移植学分册（2010版）》中对SFSS仅有简要的概括描述。
制定本指南是为了进一步规范LDLT术后SFSS 的预防、诊断与治疗，提高SFSS患者生存率与预后。
某些伴有基础肝病的类SFSS，如扩大半肝切除后、离体肝切除后等情况，不在本指南讨论范围。
1SFSS的定义SFSS是一种发生于LDLT、SLT术后的临床综合征。
对LDLT供者来说，供肝体积越小越好，可最大限度保障供者安全。
中国儿童肝移植临床诊疗指南_2015版_夏强
表 4 肝移植前检查项目
（ 1） 生长发育与营养状态指标 身高、体质量、体质量指数（ BMI） 、最大腹围、上臂围、肱三 头肌皮褶厚度、神经认知发育指标等
（ 2） 检验项目 常规项目： 血型、血常规、C 反应蛋白、血肝肾功能、血电解 质、空腹血糖、凝 血 功 能、血 氨、血 降 钙 素 原、尿 常 规、大 便 常规、大便隐血试验、真菌 G 试验 血清病毒学指标： 抗巨细胞病毒 （ CMV） 抗体、CMV-DNA、 抗 EB 病毒（ EBV） 抗体、EBV-DNA、乙型肝炎病毒表面抗 原（ HBsAg） 、抗丙型肝炎病毒抗体、抗 HIV 抗体、快速血浆 反应素（ ＲPＲ） 试验
推荐意见： 8． 儿童肝移植前应行超声心动图检查（ 2-B） ； 若超声心动图显示右心室收缩压高于 50 mmHg，可 进一步行右心导管检查以排除门脉性肺动脉高压 （ 2-B） 。 9． 对于可能存在门 － 体循环分流的患儿应在 直立位行血氧饱和度测定（ 2-B） ； 囊性纤维化患儿 应在移植前行肺功能检查（ 2-B） 。 10． 儿童肝移植前应行肾功能测定 （ 1-A） ； 可 使用改良 Schwartz 公式（ 2-C） 或血清胱抑素 C 测 定（ 2-B） 间接评估 GFＲ 水平； 不推荐使用血清肌酐 值直接评价肾功能状态（ 1-B） 。 11． 对于营养不良的患儿，应给予针对性的营 养支持，必要时通过胃管或肠外营养途径补充营养 （ 2-B） 。 12． 胆汁淤积性肝病患儿应注意补充中链脂肪 酸与蛋白质（ 排除肝性脑病） （ 2-B） ，同时可适当补 充脂溶性维生素（ 2-B） ，尤其对于 INＲ 延长的患儿 可经静脉补充维生素 K（ 2-C） 。 13． 术 前 应 对 患 儿 进 行 神 经 认 知 发 育 测 试 （ 2-C） ，对于神经认知发育不良的患儿应查明原因 并尽早接受治疗（ 1-B） 。 3． 3 儿童肝移植的手术时机 3． 3． 1 胆道闭锁与其他胆汁淤积性肝病［4，8，23-26］ （ 1） 肝硬化导致肝功能失代偿； （ 2） 胆道闭锁葛西术（ 又称 Kasai 术） 后 3 ～ 6 个月 血清胆红素仍高于 34 μmol / L； （ 3） 胆道闭锁葛西术后门脉高压导致难以控制 的反复消化道出血或顽固性腹水等并发症； （ 4） 胆道闭锁葛西术后无法控制的反复胆管炎 发作； （ 5） 严重的生长发育障碍，体质量与身高低于 同龄、同性别儿童的第 3 百分位水平。 推荐意见： 14． 出生 60 d 以内的胆道闭锁患儿的初始外 科治疗应首选葛西术（ 1-B） ，若患儿葛西术后 3 ～ 6 个月总胆红素仍高于 100 μmol / L，则需尽快行肝 移植手术； 葛西术后总胆红素介于34 ～ 100 μmol / L
肝移植受者肾功能损伤诊疗指南
部 分 。 国内各大 移植 中心专 家通 过对 国内外研 究
数 据和 临床 经验 的 回顾 和 总 结 ， 目前 条 件 下 如何 就 有效、 准确 、 快速地 对肝 移植 受者 肾功 能进行 风 险预
术 后危 险 因素 ： 移植 物 功 能 延迟 或原 发 性 无 功 能； 再灌注综合 征 ； 影剂 肾病 ； 物引起 的 间质性 肾 造 药 炎； 持续使用 多 巴胺 或血 管 升压 药 ；细菌 感 染 ； 用 使
临床 重视肝 移植 受者 术后 管理 ， 高对肝 移 植 受者 急慢 性 肾功 能损 伤 的认 识 ， 范预 防 、 断 及 治 疗 策略 。 提 规 诊
本期特刊 出此指 南， 希冀业内关注。 】
肝 移植 受 者 肾功 能损 伤 诊疗 指南
中华 医学会 外科 学分 会 器官移植 学组
原 位肝 移植术 后受 者 肾功能损 伤 导致住 院 时间 延 长 ， 且 可能导 致感 染 、 植物 急性排 斥反应 和需 并 移
伤分为危 险（ｉ ）损伤 （ｎｕｙ 、 ｒｋ 、 ｓ ｉ ｒ）衰竭 （ａｕｅ３个等 ｊ ｆｌｒ） ｉ
级 ， 肾功 能 丧 失 （ｏｓ 和 终 末 期 肾病 （ ｎ －ｔ ｅ 以及 １ ） ｓ ｅｄ ｓ ｇ ａ ｋｄ ｅ ｉ ａｅＥ Ｋ ２级转归 ， 表 １ 。 ｉｎｙｄ ｅｓ ，Ｓ Ｄ） ｓ 见
高等 于或超 过基 础值 ５ ％ ； ０ 或尿 量减 少 （ 量 ＜ ． 尿 ０５ ｍ ｋ／ ， Ｌ× ｇｈ 而且 持续 时 间超 过 ６ｈ 。 ） １１ 急性 肾损伤 的危 险因素 ． 术前 危 险 因素 ： 前 肾小 球 滤 过 率 （ｌ ｅｕａ 术 ｇ ｍ ｒｌ ｏ ｒ
ｆｔ ｔ ｎｒｔ， Ｆ ＜ ０ｍ ｍ ｎ ・（ ．３ｎ ） 。 ｉｒ ｉ ａ Ｇ Ｒ） ６ Ｌ・ ｉ ～ ｌａ ｏ ｅ １７ ｌ 。 ；
申请肝脏移植的流程
申请肝脏移植的流程
肝脏移植的申请流程通常包括以下几个步骤：
1. 初步评估:首先，患者需要接受一系列的医学检查，包括血液检查、影像学检查(如CT、MRI等)、肝功能测试等，以评估患者的肝脏状况和移植的必要性。
此外，医生还会评估患者的全身状况，包括心肺功能、肾功能、神经系统状况等，以确定患者是否适合进行肝脏移植手术。
2. 等待名单:如果患者被评估为适合进行肝脏移植，他们将被列入等待名单。
等待名单是根据患者的病情严重程度和血型等因素进行排序的。
在美国，等待名单的长度可能会很长，甚至超过一年。
3. 配型:在等待名单上的患者，如果有合适的供肝出现，他们将被通知进行配型测试。
配型测试是为了确定患者和供肝之间的兼容性。
这个过程通常包括血型测试和组织相容性测试。
4. 手术:如果患者和供肝的配型结果良好，他们将被安排进行肝脏移植手术。
手术通常需要在全身麻醉下进行，手术时间可能从几小时到几天不等。
5. 术后恢复:手术后，患者需要在医院接受一段时间的恢复治疗。
医生会密切监测患者的恢复情况，包括肝功能的恢复、排斥反应的出现等。
6. 长期管理:即使手术成功，患者也需要长期服用免疫抑制药物，以防止身体拒绝新的肝脏。
此外，他们还需要定期进行医学检查，以监测肝脏的功能和身体的其他状况。
以上就是肝脏移植的一般流程，具体的流程可能会因医院和地区而有所不同。
人工肝治疗指南
早期诊断、早期治疗，针对不同病因
•.
采取病机制的治疗 预防和治疗并发症 人工肝支持系统
Artificial liver support system (ALSS)治疗 肝移植
人工肝支持系统的分型
分型
技术•.
功能和临床应用
I型（非生物型）
SMW-S
弥
MMW-S
散
PB-S
血液
透析液
对SMW-S高效 对MMW-S低效 对PB-S无效
血液滤过
原理 •. 以对流方式清除血液中过量的 水分和有毒物质
清除率与超滤量和筛滤系数有 关，而与分子量大小无关
特点
与血液透析相比，血液滤过对 中分子物质的清除更为有效
适用于各种重型肝炎伴有肝肾 综合征或肝性脑病
预防及处理
低蛋白血症患者术前或术中输血浆、白蛋白或其它胶体溶液 严重贫血患者在治疗前要补充血液 药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗 纠正酸碱平衡、水电解质紊乱 治疗心律失常 非心源性低血压应补充血容量，必要时使用升压药 血液灌流综合征可预先服用抗血小板聚集药物，或改用血浆
吸附
继发感染
III型（混合型） I型与II型混合组成
兼有I、II型功能，临 床试验阶段
为了规范人工肝支持系统的临床应用，中 华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组在二
•.
零零二年制定了人工肝治疗指南，经过三年的 使用后，现进行了部份修订，供大家讨论。
•.
人工肝支持系统的基本设置
人工肝支持系统的设置
开展人工肝支持系统治疗的医院必须具备血
•.
人工肝治疗机制和方法
人工肝支持系统治疗机制
➢清除肝衰竭所产生的•. 各种有害物质 ----暂时替代肝脏的解毒功能 ➢补充蛋白质、凝血因子等必需物质 ----部分替代肝脏生物合成等代谢功能 ➢改善内环境，纠正水、电解质紊乱
肝癌肝移植的标准
肝癌肝移植的标准
肝癌肝移植的标准并没有统一，以下是一些不同标准的介绍：
1. 米兰标准：要求单一癌灶直径不＞5cm，或者多发癌灶数目不多于3个，而且最大的直径不能＞3cm，肿瘤没有肝内大血管侵犯及远处转移。
2. 杭州标准：分为A、B、C三类。
A类指肿瘤直径≤8cm，或者肿瘤直径＞8cm，但甲胎蛋白≤100μg/mL；B类为肿瘤直径＞8cm，甲胎蛋白在100-400μg/mL。
3. 上海复旦标准：只要肿瘤直径不超过9厘米就可以实施肝脏移植。
经证实，符合“上海复旦标准”的肝移植病人术后的三年生存率达80%左右，由此，肝移植适应证人群扩大了40%左右。
请注意，肝癌肝移植是一个非常复杂的过程，需要综合评估患者的病情、身体状况、器官匹配程度等多种因素。
如果您或身边的人面临此类情况，建议尽早咨询专业医生或器官移植专家，获取最准确和合适的信息和建议。
肝癌肝移植的常用标准
肝癌肝移植的常用标准
肝癌肝移植的常用标准通常包括米兰标准、UCSF 标准和杭州标准等，以下是这些标准的简要介绍：
1. 米兰标准：这是最早也是应用最广泛的肝癌肝移植标准。
该标准要求单发肿瘤直径不超过5 厘米，或多发肿瘤数目不超过 3 个，且最大直径不超过3 厘米。
米兰标准的目的是选择肿瘤负荷较小、复发风险较低的患者进行肝移植，以提高手术的疗效和生存率。
2. UCSF 标准：该标准在米兰标准的基础上进行了扩展，将单发肿瘤直径上限放宽至6.5 厘米，或多发肿瘤数目放宽至4 个，且最大直径不超过4.5 厘米。
UCSF 标准的目的是扩大肝移植的适用范围，使更多的肝癌患者有机会接受肝移植。
3. 杭州标准：该标准是在中国提出的，适用于肝功能Child-Pugh A 级或B 级的肝癌患者。
杭州标准将单发肿瘤直径上限放宽至8 厘米，或多发肿瘤数目放宽至3 个，且最大直径不超过5 厘米，同时要求肿瘤无大血管侵犯和肝外转移。
需要注意的是，这些标准只是肝移植的筛选标准，实际的肝移植决策还需要综合考虑患者的肝功能、肿瘤分期、身体状况等因素。
此外，
随着对肝癌生物学行为的认识不断深入，肝移植的标准也在不断更新和完善。
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020 版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020版）第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。
结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
有15％～25％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另有15％～25％患者在结直肠癌原发灶根治术后可发生肝转移，其中绝大多数（80％～90％）的肝转移灶初始无法获得根治性切除[3－7]。
肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[2]，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5％[8－9]，而肝转移灶完全切除[或可以达到“无疾病证据（noevidenceofdisease，NED）”状态]患者的中位生存期为35个月，5年生存率为30％～57％[10－14]。
有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除[15]或达到NED状态。
因此，通过多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）对结直肠癌肝转移患者病情进行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生，提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[16－17]。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助（2008年至2010年），中医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了2次修订。
2016年联合中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗委员会修订了该指南。
2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合修订了该指南。
2020年编写组再联合中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组、中国医师协会外科医师分会等总结国内外先进经验和最新进展修订了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（以下简称《指南》）。
直肠癌肝转移诊治指南解读ppt课件
05 直肠癌肝转移诊治指南展 望
未来研究方向与重点
早期诊断
01
研究更准确、无创的早期诊断方法，提高直肠癌肝转移的早期
发现率。
个体化治疗
02
针对不同患者的基因、分子特征，制定个体化的治疗方案，提
高治疗效果。
新型治疗手段
0中的
应用。
未来发展目标与挑战
随访
指南强调了定期随访的重要性， 建议根据患者的具体情况制定个 性化的随访计划，以便及时发现 复发和转移。
指南实施建议与注意事项
实施建议
临床医生应熟悉指南内容，根据患者的具体情况制定个体化治疗方案，并定期评估治疗效果和调整治疗方案。
注意事项
在治疗过程中，应注意患者的病情变化和不良反应，及时调整治疗方案和给予相应处理。同时，应关注患者的心 理状态和生活质量，提供必要的支持和护理。
发病机制与病因
发病机制
直肠癌肝转移的发病机制涉及肿瘤细 胞通过血液和淋巴管循环的播散、肝 脏微环境的改变以及肿瘤细胞与肝脏 微环境之间的相互作用。
病因
直肠癌肝转移的病因可能与遗传、环 境、生活习惯等多种因素有关，具体 机制仍需进一步研究。
诊断标准与流程
诊断标准
直肠癌肝转移的诊断主要依靠影像学检查和病理学诊断，其中影像学检查包括超 声、CT、MRI等，病理学诊断则依赖于组织活检或手术切除标本的病理学检查。
推动多学科合作
促进肿瘤内科、外科、影像科等多学科的合作， 共同提高直肠癌肝转移的综合诊治水平。
提升患者信心
为患者提供科学、全面的信息，帮助患者树立信 心，积极配合治疗。
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直肠癌肝转移诊治指南解读
申请肝移植流程
肝移植是一项重大的医疗程序，通常只在其他治疗方法无效时考虑。
以下是大多数国家和地区进行肝移植的一般流程：1. 评估资格：患者首先需要接受全面的医学评估，以确定是否适合进行肝移植。
评估包括肝功能测试、血液检查、影像学检查（如肝脏超声波、CT扫描）和评估患者的整体健康状况。
患者还需要接受心理和社交评估，以确定他们是否有能力应对移植后的治疗和康复。
2. 列入等待名单：一旦评估确认患者适合进行肝移植，他们将被列入等待移植的名单。
等待名单的长度因地区和可用肝脏的数量而异。
在某些地区，等待时间可能非常长。
3. 匹配过程：肝脏捐赠通常基于自愿捐赠，也可以来自亲属或陌生人。
捐赠者需要接受与患者相似的严格评估，以确保肝脏捐赠是安全可行的。
患者和捐赠者之间的血液类型和交叉配型测试必须匹配，以确保没有排斥反应。
4. 手术前准备：在接受肝移植之前，患者需要进行一系列的术前准备，包括药物准备、营养支持和心理支持。
患者还需要同意签署手术同意书，了解移植手术的风险和可能的后果。
5. 肝移植手术：一旦找到合适的肝脏，患者将接受手术。
手术通常需要数小时至一天，有时需要住院数天至数周进行康复。
6. 术后恢复：患者在术后需要服用免疫抑制药物，以防止排斥反应。
患者还需要定期进行医学检查，以监测肝功能和药物的副作用。
7. 长期随访：肝移植患者需要长期随访，以监测肝脏健康和预防并发症。
肝移植是一个复杂的过程，涉及到许多医疗、心理和社会因素。
如果您或您认识的人需要考虑肝移植，请务必与专业的医疗团队合作，以获得最合适的建议和治疗。
肝脏移植手术中的术前评估和术后处理
肝脏移植手术中的术前评估和术后处理肝脏移植是指将患者的肝脏进行全面替换，肝脏移植手术需要术前评估和术后处理，以确保患者安全度过这个过程。
本文将重点介绍肝脏移植手术中术前评估和术后处理。
一、术前评估1.患者病史在肝脏移植的术前评估中，最重要的任务之一就是患者的病史记录。
这包括患者的基本情况、既往病史、家族病史、手术史以及过敏史等。
医生需要了解患者是否存在有慢性肝病、原发性肝癌或肝硬化等疾病，了解患者是否曾接受过其他手术、此前是否有任何体征，以及患者是否对药物过敏等问题。
2.肝脏体症评估肝脏体症评估分为临床表现评估和实验室检查评估。
临床表现评估主要是通过观察患者的身体体征、皮肤颜色、腹部积水情况等身体情况来了解患者的病情。
而实验室检查评估则是通过血液和尿液检查来获取更多的信息，这些检查可以确定患者的肝功能是否正常、血小板计数与凝血情况是否正常等等。
3.器官匹配一旦肝脏移植手术被决定，医生就可以开始匹配患者与最合适的供体。
这个过程涉及到多种因素，如供体的肝脏大小、患者和供体的血型、健康状况等等，这样可以确保移植后器官与患者的身体具有相同的生理和免疫学特征，最大可能地避免器官的免疫排斥反应。
二、术后处理1.重症监护肝脏移植手术后，患者需要接受严密而细致的监护。
患者可能会出现低血压，呼吸困难，出血等并发症。
因此，他们需要经常监测血压、氧气饱和度、腹部深度等因素以及进行定期血液和尿液检查，以确保患者的身体状况处于稳定状态。
2.免疫抑制治疗患者需要免疫抑制治疗以减少器官排斥反应。
这中治疗方式有多种，如环孢素、美洛昔康等药物。
这些药物需要按照处方维持治疗，医生会定期检查患者血液、尿液和肝功能状况，以推荐最合适的治疗方法。
3.置管和管路处理肝脏移植手术后，患者需要留置导尿管和胃管，以便他们在床上休息以及饮食。
这些管路需要经常更换和维护，医生需要监测患者的腹部引流、胃内容物等状况，以检查是否存在感染的迹象。
结论综上所述，肝脏移植安全是多种因素的综合体现，医生需要通过术前评估来了解患者的身体情况，以确保转移手术的安全。
中国儿童肝移植临床诊疗指南(2015版)
中国儿童肝移植临床诊疗指南(2015版)
中华医学会器官移植学分会;中国医师协会器官移植医师分会
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2016(032)007
【总页数】10页(P1235-1244)
【作者】中华医学会器官移植学分会;中国医师协会器官移植医师分会
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R575;R617
【相关文献】
1.中国儿童肾移植临床诊疗指南（2015版） [J], 中华医学会器官移植学分会；中国医师协会器官移植医师分会
2.中国儿童肝移植临床诊疗指南（2015版） [J], 中华医学会器官移植学分会；中国医师协会器官移植医师分会
3.中国器官移植受者的高血压诊疗指南（2015版） [J], 中华医学会器官移植分会;中国医师协会器官移植医师分会
4.《2015版中医儿科临床诊疗指南·小儿口疮(修订)》专家问卷调查结果分析 [J], 刘秀秀;张婧延;陈未;姜之炎
5.我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读(中)——来自第八届中国骨科医师年会(CAOS2015)的声音 [J], 费菲
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2024慢加急性肝衰竭患者肝移植的治疗时机及全程管理(全文)
2024慢加急性肝衰竭患者肝移植的治疗时机及全程管理（全文）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，短期病死率高。
患者基线特征及健康状况是决定是否进行肝移植的重要基础，贯穿全程的多学科管理对于进一步提高ACLF患者生存率具有重要意义。
一、肝移植的时机选择肝移植是治疗ACLF的主要方法，如何合理选择肝移植的治疗时机，是临床实践中值得考虑的问题。
目前供肝资源通常依据终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）或MELD-Na评分分配，但该模型评分可能会低估ACLF的严重程度。
在预测ACLF的病死率方面，慢性肝衰竭联盟ACLF（Chronic Liver Failure Consortium ACLF，CLIF-C，ACLF）优于MELD评分。
亚太肝病学会ACLF研究联盟（Asian Pacific Association for the Study of the Liver ACLF Research Consortium，AARC）评分系统适用于评估ACLF的严重程度和预后。
AARC评分将ACLF分为3级，I级为5~7分，II级为8~10分，III级为11~15分，各分级对应的术后28d病死率分别为12.7%，44.5%和85.9%。
根据2020年发布的《成人慢加急性肝衰竭肝移植围术期管理专家共识》建议，诊断ACLF后3~7d，CLIF-C ACLF 2~3级患者需要优先进行肝移植治疗。
AARC评分中，ACLF I~II级治疗1周内评分无下降患者和AARC ACLF III级患者应优先行肝移植治疗。
二、患者的全程管理“三早一体系”的全程管理模式是目前肝衰竭治疗的基本策略。
“三早”即早期预警、早期诊断、早期治疗。
“一体系”即内科-人工肝/脏器支持/重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）-肝移植一体化的救治体系。
【编号】1109肝脏移植术
【编号】1.10.9【手术名称】肝脏移植术【英文名称】liver transplantation【别名】肝移植【ICD编码】50.2907【相关解剖】肝脏相关解剖肝脏是人体内最大的实质性脏器和消化腺，其大小因人而异。
一般左右径(长)约25cm，前后径(宽)15cm，上下径(厚)6cm，重约1200～1500g。
新鲜肝脏呈红褐色，组织厚而脆，血管丰富，结构复杂，受外界暴力易损伤而破裂出血。
肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。
肝内有两个不同的管道系统，一个是Glisson 系统，另一个是肝静脉系统。
前者含门静脉、肝动脉和肝胆管，三者被包裹在结缔组织鞘(Glisson鞘)内，经肝脏面的肝门(第1肝门)处出入肝实质内，它们不论在肝门附近或是肝内，都走行在一起。
肝静脉系统即肝内血液的流出道，它的主干及其属支位于Glisson系统的叶间裂或段间裂内，收集肝脏的回心血液，经肝脏后上方的腔静脉窝(第2肝门)注入下腔静脉。
尚有一些短小肝静脉注入肝后侧的下腔静脉(第3肝门)。
表面解剖：肝脏呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧扁窄，借助韧带和腹腔内压力固定于上腹部，其大部分位于右侧季肋部，仅小部分超越前正中线达左季肋部。
外观可分膈、脏两面，膈面光滑隆凸，大部分与横膈相贴附，其前上面有镰状韧带，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展称冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前后叶之间，有一部分肝面没有腹膜覆盖，称肝裸区(图1.10.9-0-1，1.10.9-0-2)。
脏面有两个纵沟和一个横沟，构成H形。
右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第2肝门所在，其后下端为肝短静脉汇入下腔静脉处，此为第3肝门所在；左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成；横沟连接两纵沟，为第1肝门所在，在横沟右端伸向肝右方，常见一侧沟，称右切迹(图1.10.9-0-3～1.10.9-0-6)。
肝移植手术
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手术随访的检 查项目
患者在移植术后的前半年，每月随访1次。术后3～6个月，患者需要服用大剂量的免疫抑制剂和激素，这时 往往抵抗力较低，容易发生感染等；另一方面，在这个时期，患者机体对移植进入体内的肝脏的免疫反应最强， 易发生急性排斥。术后3～6个月是影响移植肝脏长期存活和患者生活质量的关键时刻。移植术后后半年，每 2月 随访1次。移植术后第二年，每3月随访1次；移植术后第三年，每年随访1～2次。
术后复查
肝移植术后围手术期中，完善的检查必不可少，能使医生对患者术后各阶段恢复情况作出全面深入的了解并 正确指导治疗。通常术后的化验和检查包括如下一些内容：
生命体征：包括体温、血压、脉搏、呼吸的定时测定，必要时还会测定中心静脉压、肺动脉压等，随着患者 病情恢复逐渐简化。
尿、粪常规和培养：每周测定1～2次。 血常规、电解质和肝、肾功能：至少每日检查1次，恢复正常后每周检查2次。 凝血功能检查：治疗早期每天检查1次，恢复正常后可每周检查1～2次。 免疫抑制剂血药浓度监测：每日早晨测定1次。待血药浓度基本稳定且达到理想水平后，可每周检查1次。 肝炎病毒检测：常规测定乙肝二对半，丙肝病毒抗体，以及乙肝、丙肝病毒DNA复制情况。术后1周内进行首 次检查，以后根据情况定期复查。 巨细胞病毒、EB病毒检测：免疫抑制治疗期间每2～4周测定1次。 血氨检查：患者出现神志和精神改变时及时测定并连续观察，平时每周1次。
手术适应症
以上我们了解了国内外肝移植的现状，那么，到底什么样的病人需要做肝移植呢？原则上，当各种急性或慢 性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6-12个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应症。起初肝移 植仅是一个挽救生命的过程，而现在，随着外科技术的不断发展、新型免疫抑制剂的应用和临床经验的不断积累， 肝移植围手术期并发症和死亡率显著下降，术后存活率和存活时间不断提高。因此，肝脏病变所产生的症状导致 患者的生存质量严重下降时，也成为肝移植的主要适应症之一。
《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2023版)》解读PPT课件
药物研发进展
目前已有针对PD-1/PD-L1等免疫检查点的抑制剂在临床试验中取 得显著疗效，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。
未来趋势预测
免疫治疗有望成为结直肠癌肝转移的重要治疗手段，联合其他治疗 方法可进一步提高疗效。
MDT讨论内容及流程优化建议
讨论内容
包括患者病情评估、治疗方案制定、手术时机选择、术后管理等方面。
流程优化建议
建立定期MDT讨论会议制度，确保各成员充分参与讨论；加强成员间沟通与协作，确 保信息共享；设立专门协调员，负责MDT讨论的组织和记录。
MDT对患者获益分析
提高诊断准确率
通过多学科团队协作，综合各成员专 业意见，提高诊断准确率。
优化综合治疗策略
根据最新临床数据和专家共识，对结直肠癌肝 转移的综合治疗策略进行了优化。
强化个体化治疗
强调了个体化治疗在肝转移患者中的重要性，提出了基于多模态数据的精准治 疗方案。
02
结直肠癌肝转移诊断方法
临床表现及分期系统
临床表现
肝区疼痛、黄疸、消瘦、乏力、食欲 不振等。
分期系统
TNM分期系统，包括原发肿瘤（T） 、区域淋巴结（N）、远处转移（M ）。
。
医学成果共享
02
关注最新医学研究成果，及时将最新治疗方法和药物应用于临
床实践。
患者教育与知情
03
加强对患者的教育和知情，让患者充分了解自己的病情和治疗
方案。
THANKS
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临床实践中问题与挑战
诊断准确性问题
探讨了如何提高肝转移诊断的准确性，降低误诊和漏 诊率。
最新中国肝癌肝移植临床实践指南2022
最新中国肝癌肝移植临床实践指南2022摘要肝细胞癌（以下简称肝癌）是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，据统计我国每年＞30万人死于肝癌。
肝移植是全世界公认的治疗终末期肝病最有效的手段之一。
我国自20世纪90年代起肝移植事业发展迅猛，在移植数量和质量方面均已达到西方发达国家水平。
我国由于乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）流行，乙肝性肝癌肝移植占比远高于西方国家。
为指导全国肝癌肝移植工作更规范、有效、安全地开展，中国医师协会器官移植医师分会等组织专家制订《中国肝癌肝移植临床实践指南（2014版）》，重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、抗病毒治疗、免疫抑制剂应用和术后复发防治5部分内容，并于2018年进行了更新。
现再次更新为《中国肝癌肝移植临床实践指南（2022版）》，以适应我国肝癌肝移植发展面临的新形势和新挑战。
肝细胞癌（以下简称肝癌）占所有肝癌类型的75%~85%，是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，同时也是中国＜60岁成年男性病死率最高的恶性肿瘤[1]。
据统计中国每年＞30万人死于肝癌，约占全世界肝癌死亡人数的一半。
肝移植是全世界公认的治疗终末期肝病最有效的手段之一。
我国自20世纪90年代掀起第二次肝移植热潮以来，特别是2015年全面开展公民逝世后器官捐献后，肝移植事业发展迅猛，呈专业化和规模化发展态势，在移植数量和质量方面均已达到西方发达国家水平。
中国肝移植注册中心（ChinaLiverTransplantRegistry,CLTR）数据显示：2018一2020年国内肝移植数量平均约6000例/年，其中肝癌肝移植占比为35.0%。
为指导全国肝移植工作更规范、有效、安全地开展，中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会肝移植学组组织专家于2014年制订《肝癌肝移植临床实践指南》，重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、抗病毒治疗、免疫抑制剂应用和术后复发防治5部分内容，并于2018年进行更新。
儿童肝移植临床诊疗指南2023版
儿童肝移植临床诊疗指南2023版下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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第七章肝脏移植诊疗指南肝脏移植（liver transplantation）是采用外科手术的方法移植入一个同种异体有良好功能的肝脏，是治疗终末期肝病的唯一有效方法。
常用的术式有：同种异体原位经典肝移植术和背驮式肝脏移植术。
【适应证】肝脏移植常见的适应证包括三大类：1. 生化适应证血清总胆红素大于51.3μmol/L （3mg/dl），凝血酶原时间延长大于5秒，或者血清白蛋白小于25g/L。
2. 临床适应证进行性肝性脑病、顽固性腹水、静脉曲张复发性出血、自发性细菌性腹膜炎反复发作者。
3. 生活质量适应证难治性瘙痒、细菌性胆管炎反复发作、骨质疏松引起的骨折及严重的疲乏。
（详见表一）【手术时机】慢性肝病患者手术时机（出现以下情况之一时，应考虑行肝移植手术）：1. 影像学检查显示肝脏体积明显减小（＜正常的30％）。
2. 对白蛋白依赖，无外源性补充持续性低蛋白血症（血浆ALB ＜30g/L）。
3. 有出血倾向，凝血酶原时间（PT）超过正常对照5秒以上。
4. 反复食管-胃底曲张静脉破裂出血。
5. 难于控制的腹水。
6. 反复发生的肝性脑病。
7. 反复发生的自发性腹膜炎。
8. 肝肾综合征。
9. 难以消退的肝细胞性黄疸（TBIL＞100µmol/L）。
急性肝功能衰竭患者手术时机：1. 英国King College的标准：（以下5个方面具有3个者）（英美大多数移植中心采用）1）年龄<10岁或>40岁。
2）发生肝性脑病前黄疸持续时间>7d。
3）PT>50S。
4）血清胆红素>300μmol/L。
5）病因为非甲非乙型肝炎。
2. 法国Bernuau研究小组基于血中凝血因子Ｖ的水平制定的标准为：（除英国以外的欧洲广泛应用）1）年龄＜30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照20%；同时伴有肝性脑病。
2）年龄≥30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照的30%；同时伴有肝性脑病。
表一肝移植常见适应证（按常见疾病类型归纳）【评分】MELD评分和PELD评分是预测终末期肝病患者病死率风险的可靠方法，被广泛用于判断肝移植病人疾病严重状态，并以此优先获得供肝以挽救生命。
（见附件1：MELD评分和PELD评分标准）【禁忌证】1.严重基础病变（如心肺疾病）不能够耐受手术。
2. 人类免疫缺陷病毒（HIV）血清学阳性。
3. 严重感染难于控制（包括细菌、真菌、病毒感染）。
4. 技术上无法行肝移植（如:静脉主干广泛栓塞者）。
5. 酒精或药物成瘾难以戒除。
6. 精神病现症患者不能配合治疗者。
【术前准备】1. 供者标准无HIV、HBV、HCV、梅毒感染史，肝功能实验正常，ABO血型相同或相容，无恶性肿瘤（除不转移的皮肤癌或脑瘤外），无全身脓毒血症。
2. 受者准备1）常规检查：包括血液学检查、血型检查、完整的生化系列、病毒学检查（HIV、HBV、HCV、CMV等）、胸片、心电图检查、彩色多普勒检查，CT或MRI、肺功能检查，心脏彩色多普勒检查。
2）手术前准备：手术及麻醉协议签字、重大手术协议书签署；除常规腹部手术准备外，移植病人术前应进行心理准备，同时重点纠正凝血异常；预防和控制感染；拟静脉转流者扩大备皮范围至会阴部、腋窝；备足量的血浆及血细胞成分。
3）术前抗乙型肝炎病毒治疗：乙型肝炎病毒阳性者，术前两周拉米呋定100 m g，口服，1次/日。
4）对估计等待供肝时间超过1个月的肝癌患者，可预先采用以下治疗：经肝动脉化疗栓塞术（TACE）；经皮瘤内无水酒精注射（PEIT）：适合于肿瘤≤3cm，肿瘤数目≤3个的患者；射频消融术（RFA）：适合于肿瘤≤5 cm 的患者。
【技术要点】肝移植术式包括经典原位肝移植、背驮式原位肝移植、减体积肝移植、劈离式肝移植、辅助肝移植、多米诺肝移植和活体肝移植等。
经典原位肝移植术式是其他术式的技术基础。
1. 供肝切取、保存及修整技术供肝切取多采用腹主动脉、门静脉双重快速灌注，多脏器整块切取技术（包括肝脏、脾脏、胰腺、双侧肾脏）。
灌注、保存、修整均在4℃UW液或HTK液内。
在供肝切取及修整过程中小心避免肝动脉损伤，应常规检查发自肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)的替代肝右动脉和发自胃左动脉的异常肝左动脉。
有两种方法重建来自SMA的替代的肝右动脉：一种是将SMA 远端和供者的腹腔动脉干吻合；另一种方法是替代的肝右动脉和脾动脉吻合，如果不能利用脾动脉可利用胃十二指肠动脉吻合。
2. 供肝植入手术技术游离肝周韧带、解剖第一肝门、切断肝动脉和胆管并解剖第二肝门，背驮式肝移植须解剖第三肝门保留肝后下腔静脉，原位经典方法无须解剖第三肝门。
随着外科技术的提高，原位经典方法已不需要加静脉转流技术。
经典肝移植供肝植入顺序为：吻合肝上下腔静脉——肝下下腔静脉——门静脉——开放肝脏血流——动脉和胆道重建。
背驮式肝移植的优点是当供肝的肝上下腔静脉吻合完成后，即可一直维持下腔静脉的回心血流。
为充分利用和开拓供肝渠道还创建了新术式：将成人的肝脏减体积后植入儿童体内为减体积肝移植；将一个尸体供肝劈割成两半，同时分别移植给两个不同的受体称劈离式肝移植；活体肝移植是从存活的亲属（或非亲属）获得部分肝移植物，将其植入体内；使用患有家族性淀粉样多神经病变（FAP）供者的肝脏进行的多米诺肝移植是近来的一种新的尝试。
【术后处理】1. ICU监测管理包括心电图、直接动脉压、中心静脉压，密切观察各项生命体征并维持其平稳，尽早拔除气管插管并持续吸氧48h，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道。
2. 饮食在胃肠功能未恢复前应禁饮食，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。
3. 体位术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼、下地活动。
4. 各种引流管的处理保持各引流管通畅，尽量减少带管时间，防止感染。
5. 维持水、电解质、酸碱平衡结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。
6. 营养支持一般至少补充热量30Kcal/（kg·d）。
7. 抗感染治疗包括抗细菌治疗、抗真菌治疗、抗病毒感染。
8. 免疫抑制治疗常用免疫抑制方案：1）应用CsA的联合用药方案(即CsA＋骁悉＋激素)：CsA：一般按经验剂量6～8mg/kg·d开始，根据血药浓度调节用量。
目前多提倡结合C2（即服药后两小时的血药浓度）的检测，调节用量，使C2维持于：术后3月内：800-1200ng/ml；术后3- 6月：600-800ng/ml；术后6月-1年：400-600ng/ml。
2）应用FK506的联合用药方案（即FK506＋骁悉＋激素）：FK506：0.06～0.08mg/kg·d口服，根据血药浓度谷值调节用量。
术后1月内：10-15ng/ml；术后1-3月：8-12ng/ml；术后3-6月：5-10ng/ml；术后6月-1年：5-8ng/ml；70%的病人一年内可考虑单独应用FK506。
一般术后1年可以1mg，2次/天维持。
两种方案中骁悉用法均为：术后早期每天0.75g口服，2次/天，6月后可减至每天0.5g口服，2次/天，一年后可考虑停药。
激素用法：术中门静脉开通前即刻以甲强龙500mg静脉推注，术后第一天：甲强龙25mg静脉推注，Q6h；术后第二天：甲强龙20mg静脉推注，Q6h；术后第三天：甲强龙15mg静脉推注，Q6h；术后第四天：甲强龙10mg静脉推注，Q6h；术后第五天：甲强龙10mg静脉推注，Q12h；术后第六天：强的松20mg口服，Qd；术后2～4周：强的松20mg口服，Qd；术后1～2月：强的松15mg口服，Qd；术后2～3月：强的松10mg口服，Qd；术后3～6月：强的松5mg口服，Qd。
9. 凝血功能调控治疗术后早期即应严密监测血小板、凝血功能全套检查等，并据此来调整药物的应用。
正常情况下，手术后早期不提倡应用止血药物，以免增加血栓并发症的机会。
如有广泛渗血，可输注适量新鲜冰冻血浆，以及血管外凝血药物。
术后再依据监测情况可使用肠溶阿司匹林（巴米尔300mg/d）或华法令（监测PT在18～22s）等抗凝药物。
10. 保肝利胆治疗常用药有还原性谷胱甘肽（古拉定）1.8g/d静脉滴注；腺苷蛋氨酸（思美泰）2.0g/d分两次静脉滴注；促肝细胞生长素120mg/d静脉滴注。
11. 防止乙型肝炎的复发应用拉米呋啶（贺普丁）＋乙肝免疫球蛋白（HBsIg）方案：拉米呋定：100 mg，口服或胃管内注入，1次/日（乙肝患者术前2周即开始口服；术前乙肝病毒变异者加用阿德福韦10mg，1次/日，1年后视病情调整用药,原则上不能停药）。
乙肝免疫球蛋白（HBsIg）：术中新肝植入前应用乙肝免疫球蛋白4000U，术后继续应用1000单位，1次/日。
根据血中抗体滴度调整HBIG用量（术后2周内，保持HBIG滴度＞500IU/L；术后1月内＞300IU/L；术后6月内＞200IU/L，1年后维持在100 IU/L以上）12. 肝癌肝移植术后处理见附件（附3：肝癌患者术后处理）【并发症及处理】（详见表二）肝移植后远期并发症主要有：慢性排斥反应、免疫抑制剂的药物毒性反应、复发性疾病、胆道狭窄等。
1. 早期移植肝功能不全（poor early graft function,PEGF）临床表现各异，主要表现为：不同程度的昏迷、肾功能衰竭伴乳酸血症、持续凝血功能异常、胆汁分泌量少、AST和ALT明显升高。
其原因可能为供体本身的肝脏疾病，也可能是肝移植手术过程中的技术失误、缺血性损害以及免疫损害所致。
严重的情况表现为原发性移植物无功能（primary graft failure,PGF），术中即可出现，一般表现为酸中毒和凝血功能异常，术后2d病人不能清醒并出现肾功能衰竭时，一般需要作急诊再次肝移植。
2. 腹腔内出血严密止血、充分引流。
3. 肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis,HAT）术后4周内常见，临床上多表现为肝功能不良或突然发生的暴发性肝坏死。
多普勒超声检查为首选诊断方法，肝动脉血管造影可确诊。
肝动脉血栓一旦形成应在介入下行溶栓处理或手术下血栓取除，并行血管重新吻合或再次肝移植。
对于血栓形成并发细菌感染须应用抗感染治疗及相应的对症处理。
4. 门静脉血栓形成常见于术前已有门静脉血栓的病人，或者由术中门静脉吻合扭曲等引起。
临床表现多为渐进性门静脉高压以及门脉高压所致的并发症，亦可为暴发性肝功能衰竭。
治疗方法取决于临床表现、门静脉残余血流量、肝功能损害程度。
发生明显肝功能衰竭，则须行再次肝移植。
早期发现，可以行取栓治疗，术后常规抗凝治疗。
表二肝移植术后近期并发症5. 胆漏胆漏一般发生于术后6周以内，临床表现为典型的腹膜炎、腹腔内局限性积液、不明原因的发热。