Colles骨折-首次病程记录

首次病程记录

***，女，**岁，汉族，已婚，因“右侧前臂外伤后疼痛伴肿胀及活动受限18余天”收治入院。

一、病例特点

1.老年女性，急性病程，有明确外伤史

2.患者18天前在家浴室不慎摔倒，摔倒时右侧手掌侧触地，右髋部及右下肢着地。右侧

肩部、前臂、髋部及下肢出现疼痛，以右侧前臂尤其是桡骨远端为甚，桡骨远端处疼痛呈持续性胀痛并伴有局部肿胀及腕关节活动受限，局部皮肤温度升高，皮肤无破溃，即时无昏迷、头痛，无恶心、呕吐、无四肢抽搐。当天于积水潭医院急诊诊治。行X光片提示“右侧桡骨远端骨折”，行保守治疗，予以石膏固定，嘱1～2周后复查。4天前，患者复查X光片提示“右侧桡骨远端骨折伴有移位”，为进一步治疗，收住我院我科。患者自外伤以来精神清楚，睡眠良好，食欲尚可，大小便如常。

3.既往史、家族史、个人史：无糖尿病、高血压等慢性病史。无输血、手术、过敏史。否

认结核与肝炎病史及密切接触史。

4.体格检查：神志清楚。右侧前臂肿胀，侧面呈轻微“银叉样”畸形。

5.辅助检查

腕关节正侧位片（右侧）（2019-8-8 外院）：右侧桡骨远端骨折

腕关节正侧位片（右侧）（2019-8-22 外院）：右侧桡骨远端骨折

二、初步诊断及依据

右侧Colles骨折。患者为老年女性，明确外伤史，手掌撑地。主要表现为右侧前臂肿胀疼痛伴活动受限。结合外院X片提示“右侧桡骨远端骨折”桡骨远端向背侧移位，掌侧成角，可明确诊断

三、鉴别诊断及依据

1.腕关节脱位。患者为老年女性，明确外伤史，腕关节活动受限。但是患者无腕部疼痛，

X光片可排除诊断

2.病理性骨折：患者为老年女性，无肿瘤等相关病史，X线未见骨质破坏，故考虑该诊断

可能性不大，必要时可进一步检查

四、诊疗计划

1.完善入院常规检查及化验

2.完善局部复查项目，包括腕关节X线、CT

3.给予制动等对症处理。

4.向上级医生报告病情，指导下一步诊疗计划