化工厂高处作业安全许可证模板

高处作业安全许可证

高处作业安全许可证编号：
作业单位作业高度温度风速作业人员监护人作业地点现场负责人作业内容作业等级作业时间年月日时分--- 年月日时分风险分析□坠落；□火灾；□中毒；□机械伤害；□爆炸；其他：
安全措施确认
我代表作业单位提出高处作业申请，并根据《高处作业安全许可标准》进行作业风险分析并检查了现场，确认安全措施已落实完毕。

作业单位现场
负责人签字：
年月日
我代表现场监
护人，根据《高处
作业安全许可标
准》对作业单位现
场进行检查，确认
高处作业符合标准
要求。

现场监护人员
签字：
年月日
我代表质量安
全部，根据《高处
作业安全许可标
准》确认高处作业
符合安全要求，同
意高处作业。

质量安全部确认
签字：
年月日
我代表作业部
门，根据《高处作
业安全许可标准》
确认高处作业符合
标准要求，批准高
处作业。

作业所在部门
批准人签字：
年月日
特级、特殊高处作
业批准。

主管安全副总
签字：
年月日
许可证关闭
高处作业按照规定时间顺利完成，作业单位已经拆除作业设备，现场检查确认没有隐患，已经告知相关方，《高处作业安全许可证》关闭。

现场监护人员签字：
年月日
许可证取消
申请单位因故取消高处作业，已经告知相关方，此《高处作业安全许可证》予以取消。

批准人签字：
年月日
说明：《高处作业安全许可证》中选择项，符合的打√；不符合或不需要的不填。

高处作业许可证

其他形式高空作业其他
高处作业人员名单：
安全注意事项
所有登高活动均有危险性分析，一级登高要有专项方案
对以上所有人员都进行了安全教育和技术交底
有合适的安全通道
作业平台临边和孔洞被保护，措施经过检验
设置了合适的安全网、生命线、锚点并经过检查
登高设备/工具、全身式安全带员与地面人员联络方式有效
作业周围有围护和警示标志
有全职监护人全程监察高处作业行动
我确认已采取必要措施，并遵照相关指示工作
监护人及电话：
审核
施工负责人：
安环部：
项目负责人：
监理单位负责人：
备注:高处作业票必须由项目负责人签署方可生效，不可代签，在项目负责人有特殊情况不在场的情况下可由项目副经理签字履行其职权。
文档编号
文档名称
高处作业许可证
申请书由作业班组填写完成
作业班组：
作业负责人：联系方式：
作业时段
作业地点：
作业级别：L3 L2 L1作业高度
2-5米5-15米＞15米（）米
作业内容：
高处作业形式:所用登高设备：
空旷地点高空作业工业梯台
无护栏平台作业安全带
屋面网架高空作业登高车
管架高空作业生命线
屋顶边缘高空作业安全网
关闭
该高处作业已完成，在此项工作中发生了_______起安全事故，作业完成后已清理现场并移除所有危险
作业负责人：作业完成时间：

高处作业安全许可证

高处作业安全许可证
第号重要提示：填写此表前，必须先看表下说明！年月日
说明：1.表中选择项，符合的打“√”；不符合或不需要的打“×”；
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位留存一份；
3.安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行审批；
4.相对高度超过10米或其他特殊条件下的高处作业，作业单位应将制定的安全施工方案报监理负责人领
导批准后，才能进行作业。

5.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内他人可以代写；
6.《高处作业安全许可证》有效期24小时，作业时间超过的，重新审批。

高处作业安全技术交底表
作业级别：☑一般危险□较大危险□高度危险
说明： 1.安全交底后，安全措施落实完毕，方可申办《高处作业安全许可证》；
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”。

高处作业安全许可证

采取措施防止坠落
12
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施
13
抛掷物品伤人
不准抛掷物品
14
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离
15
作业后高处或现场有杂物
清理
补
充
措
施
7
上下时手中持物（工具、材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
8
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服
9
现场噪音大或视线不清楚等
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系
10
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下
11
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
作业前必须进行安全教育
3
监护不足
指派专人监护，并坚守岗位
4
未佩戴劳动防护用品
按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备
5
在危险品生产、贮存场所或附近有放空管线的位置作业
事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号
6
材料、器具、设备不安全
检查材料、器具、设备，必须安全可靠
附4：高处作业安全许可证
□一级高处作业NO. 00001
□二级高处作业高处作业安全许可证
□特级高处作业
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时起，至年月日时止
作业内容
作业高度
作业类别
风险分析
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：作业负责任：

高处作业安全管理规定及作业许可证模板

高处作业安全管理规定及作业许可证模板1．目的：为了明确公司生产区域的高处作业定义、分级与分类、安全要求与防护和《高处安全作业证》的管理。

2．适用范围：本规定适用于公司范围内生产区域的高处作业管理。

3．定义：3.1 高处作业：凡距坠落高度基准面2米及其以上，有可能坠落的高处进行的作业，称为高处作业。

3.2 坠落高度基准面：从作业位置到最低坠落着落点的水平面，称为坠落高度基准面。

4．高处作业分级与分类：4.1 高处作业的分级4.1.1 作业高度在2米至5米时,称为一级高处作业。

4.1.2 作业高度在5米以上至15米时，称为二级高处作业。

4.1.3 作业高度在15米以上至30米时，称为三级高处作业。

4.1.4 作业高度在30米以上时，称为特级高处作业。

4.2 高处作业的类别高处作业分为特殊高处作业、化工工况高处作业和一般高处作业。

4.2.1 特殊高处作业a. 在阵风风力为6级及以上情况下进行的强风高处作业。

b. 在高温或低温环境下进行的异温高处作业。

c. 在降雪时进行的雪天高处作业。

d. 在降雨时进行的雨天高处作业。

f. 在接近或接触带电体条件下进行的带电高处作业。

g. 在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业。

42.2 化工工况高处作业a. 在坡度大于45度的斜坡上面进行的高处作业。

b. 在升降口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近进行的高处作业。

c. 在易燃易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近进行的高处作业。

d. 在无平台、无护栏的塔、炉、罐等容器、设备及架空管道上进行的高处作业。

e. 在塔、炉、罐等受限空间进行的高处作业。

4.2.3 一般高处作业除特殊高处作业和化工工况高处作业以外的高处作业。

5．高处作业安全要求与防护：5.1 高处作业安全要求5.1.1 从事高处作业的单位必须进行高处作业风险分析，办理《高处安全作业证》，落实安全防护措施，方可施工。

5.1.2 《高处安全作业证》审批人员赴高处作业现场，检查确认安全措施后，方可批准高处作业。

高处作业安全许可证[模板]

高处作业安全许可证
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时起，至年月日时止
作业内容
作业高度
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：
高处作业审批意见：
安全主任：年月日
附表：
序号
风险性分析
安全措施
备注
1
作业人员身体状况
对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业
2
作业人员是否知道现场危险状况
8
现场噪音与视觉
配备必要的联络工具，或指定专人负责联系
9
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下
10
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落
11
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施
12
抛掷物品伤人
不准抛掷物品
13
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离
作业前必须进行安全教育
3
安全监护
指派专人监护，并坚守岗位
4
劳动保护
按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备
5
材料、器具、设备状态
检查材料、器具、设备，必须安全可靠
6Hale Waihona Puke 人员活动上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
7
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服
14
作业后高处或现场有杂物
清理

高处作业安全许可证

高处作业安全许可证
安全管理-记录-6
□一级高处作业 □二级高处作业 □三级高处作业 □ 特级高处作业
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时起，至年月日时止
作业内容
作业高度
作业类别
风险分析和
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：负责人：
所在部门审批
（一级高处作业）
安全员：
负责人：
二、三级高处作业审批意见：
安全生产技术部（安全环保室）负责人：
年月日
特级高处作业审批意见：
公司主管副总: 年月日
注：本证一式两份，一份交作业人员备查，一份由Байду номын сангаас理部门存档。

高空作业许可证

联络方式
**************
作业监护人
***
联系方式
**********
作业执行人姓名
工种
资质证编号
1.****
高处吊篮安装拆卸工
□无、☑有/编号：******************
2.
□无、□有/编号：
3.
□无、□有/编号：
危害辨识及风险评估（可附页）
安全措施（可附页）
防止高空坠物
配备专用工具袋
防止高坠落
配备五点式安全带
防止机械臂伤人
现场配备专职监护人员
作业部门负责人意见
作业部门负责人：
日期：年月日
审核部门
意见
审核人：
许可时限
年月日时— 年月日时
日期：年月日
批准人
意见
批准人：
危险作业许可证
危险作业许可证（方案审批联）
许可证编号：--
申请单位
********班组
申请人
***
联系方式
************
作业地点
*****
作业类型
高空作业
作业级别
□一级□二级☑三级
预计作业时间：年月日时—— 年月日时
***************工程
作业负责人
*********

高处作业许可证模板

8
不能站在不承重物上
9
高处作业有充足照明
10
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
11
其它措施：
主管意见：
部门意见：
生产管理部意见：
主管副总审批意见：
高处作业：是指在坠落高度基准面2m以上（含2m）、有坠落可能的位置进行的作业。
30m以上时，为特级高处作业，由申请部门、生产管理部分别审批后交总经理批准执行。
15～30m（含30m）以上时，为一级高处作业，由申请部门、生产管理部分别审批后交主管副总经理批准执行。
5～15m（含15m）时，为二级高处作业，由申请部门提出申请，生产管理部批准执行。
2～5m（含5m）时，为三级高处作业，由申请人所在部门负责人批准执行。
保存部门：签发部门：申请部门或班组：保存期限：2年
高处作业许可证
（I II III特）级
第联
编号
申请人
作业人
监护人
作业地点
作业内容开工ຫໍສະໝຸດ 结束时间年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩戴安全带
4
作业人员携带工具袋
5
现场搭设的脚手架或防护围栏符合安全规程
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子或绳梯符合安全规程规定

高处作业许可证

高处作业许可证
编号：
申请日期：
年月日
等级：
□一级（≥2-5）米
□二级（≥5-15）米）
□三级（≥15-30）米
□特级（≥30）米
申请人：
施工单位：
施工地点、部位：
班组：作业内容：
作业人：
开工时间：
序号
完工时间：主要安全措施
有效期：7天确认人
1 作业人员年龄（18-55周岁）及身体条件符合要求，严禁酒后上岗
2 作业人员着装符合工作要求
3 进行作业前安全交底和安全教育。
4 作业人员佩带安全帽、安全带、穿防滑鞋、工具袋。
5
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程，无先行拆卸松动部位。
6 垂直分层无作业，电梯上方拆除时电梯不要动，人员出来。
7 梯子等符合安全规定。
8 在不承重物上作业应搭设牢固的承重板。
9 夜间高处作业有充足照明设施。
10 恶劣天气及5级以上大风禁止高处作业。
11 30米以上作业配备通讯、联络工具。
补充措
施：危害识
高处作业下方地面四面做好安全警戒线，有专人看守。
别：
分包负责人
总包负责人
监理负责人
日期：年月日
日期：年月日
日期Байду номын сангаас年月日

高处作业安全许可证范文

高处作业安全许可证范文一、作业基本信息。

1. 作业单位：[作业单位名称]2. 作业地点：[详细地址，比如XX大厦X楼楼顶或者XX工厂车间内X米高的货架区域等]3. 作业内容：[例如安装空调外挂机、更换高处的灯具、进行建筑外立面清洗等]4. 作业高度：[具体数字]米。

5. 作业时间：从[开始日期] [开始时间]至[结束日期] [结束时间]二、作业人员信息。

1. 作业负责人：[姓名]联系电话：[电话号码]这个负责人可是我们这次高处作业的“大管家”，什么事情都得他操心，就像一群小鸭子的鸭妈妈一样。

2. 作业人员名单：[姓名1]，身份证号：[身份证号码1]，具有[相关高处作业资质名称，如高处作业特种作业操作证]，经验丰富得很，爬高就跟猴子上树似的，但是也绝不能掉以轻心。

[姓名2]……三、风险评估与预防措施。

1. 坠落风险。

风险描述：这可是高处作业最吓人的风险啦，人要是不小心掉下去，那可不得了。

可能是因为没站稳、安全防护设备突然出问题或者被什么东西绊倒。

预防措施：每个作业人员都必须佩戴合格的全身式安全带，而且安全带要系挂在牢固可靠的地方，就像把自己和安全紧紧绑在一起，不能有丝毫马虎。

在作业区域周围设置牢固的防护栏杆，如果作业点附近没有合适的系挂点，就用生命线来确保安全，这生命线就像我们作业人员在空中的“保护神”。

作业前，仔细检查登高设备，像梯子得稳稳当当的，不能有松动或者损坏的地方，就好比上战场前得检查武器一样。

2. 物体打击风险。

风险描述：在高处作业的时候，工具或者材料要是不小心掉下去，砸到下面的人或者东西，那也是个大麻烦。

可能是因为没拿稳或者在传递过程中出了差错。

预防措施：所有工具和小型材料都要放在工具袋里，工具袋得系在身上，不能随手乱放。

这就像把宝贝都放在自己的小口袋里，不能让它们乱跑。

如果要传递东西，得用专门的传递绳，稳稳当当的传递，不能像扔球一样乱扔。

在作业区域下方设置警戒区，拉上警戒线，像给下面的人和东西撑起一把“保护伞”，防止有东西掉落伤人。

高处作业安全许可证

高处作业安全许可证（级）
许可证编号：第联，共四联
所属单位
填写人
施工单位
施工单位负责人
作业内容
施工地点
作业人
监护人
监护人证号
许可证有效期
年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
确认人签字
1
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
2
作业人员身体条件符合要求，着装符合工作要求
3
作业人员佩戴符合要求的安全带
4
作业人员携带实错时错位硬隔离要求
6
使用的脚手架、吊笼、防护栏、梯子等符合安全要求
7
临边及洞口四周设置防护栏、警示标志或覆盖，垂直分层作业中间有隔离设施
8
在石棉瓦等轻型材料上方作业时需要铺设牢固的脚手架
9
高处作业有充足的照明
10
15米以上进行高处作业配备通讯、联络工具
11
作业人员佩戴：A、空气呼吸器 B、联络工具
12
其他安全措施：
施工单位负责人意见：
签字：
年月日时分
各单位现场负责人意见：
签字：
年月日时分
各单位负责人意见：
签字：
年月日时分
完工验收
施工单位签字：
年月日时分
各单位签字：
年月日时分
备注：许可证一式四联，第一联有签发单位持有，第二联由施工单位持有，第三联有监护人员持有，第四联放在控制室或岗位固定位置。

高空作业许可证模板

A生效日期2018/3/31 高空作业许可证A生效日期2018/3/31 日期 & 时间日期 & 时间签名签名申请高空作业许可证使用许可证的标准涉及的关键风险高处作业：凡指在坠落高度基准面1.8米以上（含1.8米）有可能坠落的高处进行的作业。

（例子主要包括临边、洞口、攀登、悬空、交叉等）1.一般在移动的作业平台上进行作业时要开具作业许可证，而对那些在固定安全作业点或使用稳固的梯子就可以接触到的地方不需要作业许可证。

“固定安全作业点”应该是：1）指定负荷负重设计的。

2）周围边缘装有踢脚板、护膝盖挡板和防护围栏。

2. 如果在固定脚手架上作业，通常不需要作业许可证（脚手架应该由经过培训并取得资格证的人员搭建。

在搭建完成和进行后续改造时，应由有胜任力的人员进行检查和登记。

）1. 人员从高空坠落（尤其是从边缘和通过缝隙&开口处）。

2. 材料和工具坠落。

3. 滑倒与绊倒。

4. 移动工作平台倾斜导致人员坠落。

5. 如果在户外作业，天气条件也会带来风险。

关于安全开展作业指导1.MEWP=移动升降平台。

2. PFAS=个人防坠落系统。

3. 考虑高空作业人员的同时考虑那些在地面上的人员。

4. 工作平台的板与板之间应该没有间隙，地面完整满铺；板面应牢固安全防止滑倒，而且没有重叠，以防止绊倒。

5. 始终挑战梯子的使用：它是正确的工作设备么？还是有更好的选择？理想情况下，梯子应该仅仅用于进出。

1.移动脚手架塔最大高度，建筑外侧8米，建筑内侧12米。

高度不超过基础边较小尺寸的3倍。

2.脚手架塔应该由内部固定安装楼梯或阶梯进入。

不能使用脚手架外部梯子，不能攀登！3. 当移动脚手架塔时，人员、设备或材料不允许出现在移动脚手架上！（在移动升降平台上作业，当移动升降平台时，作业人员和材料可以正常留在平台上。

）4. 在进入移动脚手架塔前所有的脚轮都必须被锁定。

作业许可证流程步骤阶段步骤描述主要责任人工作开始前1开展风险预知执行负责人2审查风险预知及认可安全的工作方式许可证签发人3执行许可证前的控制措施执行负责人4验证开许可证前的控制措施及决定工作是否可以开始许可证签发人5签发与接收作业许可证许可证签发人在工作中6在合适的监督下安全地执行工作执行负责人7完成工作与确认工作场所安全执行负责人工作完成后8关闭与确认接收许可证许可证签发人9执行收证后控制措施执行负责人现场检查(工作期间)名字时间签名建议许可证交接 (如果许可证签发人必须离开工作地点)接手的许可证签发人: 我确认：a）我已经检查了工作区域，并与执行负责人、即将离开的许可证签发人审查了工作及风险；b）作业许可证上的控制措施是足以确保这项工作继续；c）我承担监督工作和关闭许可证的责任。

化工厂作业许可模板

表A.1：作业许可证现场确认检查表检查情况正常打“√”，异常“×”。

2、用火作业项目、有限空间作业每2小时需现场气体检测一次， (特殊情况下，根据实际确定检测频率)。

表A.2：作业许可证编号：表A.3：高处（一般风险）作业许可证许可证编号：表A.4：高处（特殊风险）作业许可证表A.5：射线（一般风险）作业许可证表A.6：射线（特殊风险）作业许可证表A.7：用火（一般风险）作业许可证许可证编号：表A.8：用火（特殊风险）作业许可证许可证编号：表A.9：受限空间（一般风险）作业许可证许可证编号：受限空间出入监护记录（附表）受限空间（特殊风险）作业许可证许可证编号临时用电（一般风险）作业许可证表A.13：临时用电（特殊风险）作业许可证表A.14：吊装（一般风险）作业许可证许可证编号：表A.15：吊装（特殊风险）作业许可证许可证编号：表A.16：脚手架检查表脚手架警示牌脚手架警示牌、脚手架准用牌，见下图。

脚手架挂牌实行红、绿两种颜色，内容应包含项目名称、搭设单位、搭设单位验收人、车间项目负责人、签发日期，其中：a) 绿色表示脚手架已经过检查且符合设计要求，可以使用；b) 红色表示脚手架在搭设中(搭建、拆除、移动、改建)或不合格，不得使用。

表A.17：动土（一般风险）作业许可证许可证编号表A.18：动土（特殊风险）作业许可证许可证编号表A.19：现场施工界面交接表。

化工工况、三级高处作业安全许可证

作业用器具、材料等在脚手架上摆放整齐，不得投掷器具、施工材料等物品，工具用安全绳栓牢。
作业地点附近的可燃、易燃、有毒、有害液体的排放线已关闭，在可能存在可燃、有毒物质的环境作业时，作业前应进行可燃、有毒物质浓度检测。
垂直分层作业或交叉作业，已采取相应的隔离防护设施，如安全网等。高处进行切割、焊接等动火作业，采取防止火花四溅的隔离措施，配置灭火器材。
化工工况/三级高处作业安全许可证
编号：MYH.Yl√YK.BF-05.41JL2
所属单位
作业单位
作业内容
作业人
作业地点
作业类别（级别）
化工工况/三级
作业高度（m）
2m⅛h<5m□5m≤h<15m□
15m≤h<3Om□
作业时间
年月日时至年月日时
生产工艺、设备、环境风险评价和危害识别：（属地单位识别）口高处坠落口火灾□爆炸口中毒口室息口腐蚀
现场搭设的脚手架、安全网、围栏等设施符合安全规定，并验收合格。
作业场所无冰、雪、霜、水、油等易滑物，作业场所光线充足，夜间作业有充足的照明。
作业人员在彩钢板屋顶、石棉瓦等不坚固的结构上作业时，搭设的承重板稳定、牢固，并有防滑措施。
有防爆要求的作业场所，检查作业人员劳保着装、使用的工具和灯具等满足防爆要求。
口机械伤害口坍塌□灼烫口触电口淹溺□辐射
□物体打击口粉尘□噪声□其他：
施工作业风险评价和危害识别：（作业单位识别）
口高处坠落口火灾□爆炸口中毒□室息口腐蚀
口机械伤害口坍塌□灼烫口触电口淹溺口辐射
口物体打击口粉尘□噪声□其他：
风险削减措施（属地单位填写）
提出
落实
作业风险削减措施（作业单位填写）
提出

高处作业许可证

高处作业许可证
编号：GC2022
工程名称
申请人
施工单位
作业地点
作业内容
作业高度
作业人员姓名
监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
相关作业票编号
序号
平安措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴平安带。
4
作业人员携带工具袋，全部工具系有平安绳。
5
作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
签名：
主要负责人审批意见：
签名：
完工时间
年月日
时分
施工单位验收人签名：
平安主任验收签名：
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合平安规程。
7
垂直分层作业时中间有隔离措施。
8
梯子和绳梯符合平安规程。
9
在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业应有充分的照明，安装临时灯或防爆灯。
11
30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
危害分析
应急措施
施工单位意见：
签名：
平安主任意见：

高处作业许可证

XX XX XX XX 公司（厂）
高处作业许可证
第联
编号
施工单位（部门）
所属单位（部门）
施工地点
作业内容
申请人
作业人
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴安全带
4
作业人员携带有工具袋
5
作业人员是否需佩戴其它安全设施：（是：）（否）
签名：年月日
签名：年月日
签名：年月日
完工验收
年月日时分
验收人签名：
备注：此表一式二联。第一联由现场施工人员携带，第二联由安全管理部门保存。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
7
垂直分层作业中间有隔离设施
8
梯子或绳梯符合安全规程规定
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
10
高处作业有充足照明，安装临时灯、Байду номын сангаас爆灯
11
30米以上进行高处作业配备通讯、联系工作
补充措施
危险识别
施工作业负责人
意见
车间现场负责人
意见
单位安全主管部门审批意见

高处作业安全许可证

申请单位（分包单位）
批准单位（总包单位）
北京城建集团有限责任公司
作业地点
作业人员
共人。
作业内容
有效期限
从年月日时至年月日时。
主要安全措施
□作业人员身体条件符合要求
□作业人员携带工具袋
□垂直分层作业中间有隔离
□作业人员着装符合要求
□围栏、警戒线、夜间警示灯
□安全通道符合要求
□作业人员佩戴安全带
□作业点照明充足
□在非承重物上作业时搭设承重板
□作业平台符合要求
□员工进行了充分培训
□员工清楚坠落风险
□其他补充措施
□
□
批准
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。
分包单位施工负责人签字：
日期：年月日
本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施、并负责在作业过程中予以监督和落实。
监护人：（分包单位安全员）
日期：年月日
总包单位EHS工程师
审核意见
签字：日：年月日