八大作业许可证模板
八大作业许可证
抽堵盲板作业许可证
BXRE-012-060Rev.1
申请部门
申请人
作业方式
□加盲板□拆除盲板
设备情况
原有介质
温度
压力
盲板情况
材质
设备情况
原有介质
作业时间
加装盲板
年月日时
装盲板负责人
作业人
拆卸盲板
年月日时
拆盲板负责人
作业人
序号
风险分析
结论
出现不符合项时安全措施
车间主任
1
待检维修设备仪表出入口、阀门是否关闭？
2
设备管线是否撤压？
3
设备管线介质是否排空？
4
物料走向和加、拆盲板的法兰位置是否确认？
5
是否制定加、拆盲板方案及应急措施？就近的喷淋，洗眼器，灭火器、应急药物及相应应急设施是否预备？
6
作业人员劳保护品佩戴是否符合要求（在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品）？
15
作业现场是否存在动火作业或高温作业？
16
是否存在在同一管道上多处作业？
其它需关注的安全事项：
作业人： 月 日
部门负责人审批：
签字：月日
(1)、安全部留存
XXX有限公司
抽堵盲板作业许可证
BXRE-012-060Rev.1
申请部门
申请人
作业方式
□加盲板□拆除盲板
设备情况
原有介质
温度
压力
盲板情况
材质
设备情况
6
作业人员劳保护品佩戴是否符合要求（在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品）？
八大特殊作业许可证填写模板
八大特殊作业许可证填写模板一、概述特殊作业是指在作业过程中可能存在风险，需要采取特别的安全措施的作业活动。
八大特殊作业包括动火作业、进入受限空间作业、高空作业、临时用电作业、破土作业、断路作业、设备检维修作业和吊装作业。
为了保证作业安全，必须严格遵守特殊作业程序，并填写相应的许可证。
本篇文章将详细介绍八大特殊作业许可证的填写模板，以便读者了解和掌握相关安全规定。
二、许可证填写模板（一）动火作业许可证1.封面：（1）许可证编号：填写特殊作业的唯一编号。
（2）作业部门：填写进行特殊动火作业的部门或单位。
（3）作业时间：填写本次动火作业的起止时间。
（4）作业地点：填写动火作业的具体位置。
（5）许可证签发人：由负责审批本次作业的安全管理人员签字。
2.扉页：（1）安全措施：详细说明动火作业过程中需要采取的安全措施，如设置监护人、办理动火证等。
（2）责任人：填写进行动火作业的人员及其安全责任。
3.注意事项：强调动火作业过程中的安全注意事项，如禁止吸烟、禁止使用明火等。
（二）进入受限空间作业许可证1.封面：（1）许可证编号：填写特殊作业的唯一编号。
（2）作业部门：填写进行进入受限空间作业的部门或单位。
（3）作业时间：填写本次进入受限空间作业的起止时间。
（4）作业地点：填写进入受限空间的部位或容器名称。
（5）许可证签发人：由负责审批本次作业的安全管理人员签字。
2.扉页：（1）安全措施：列出进入受限空间前需要采取的安全措施，如通风、检测等。
（2）现场监护人：填写现场监护人员的姓名和联系方式。
（3）现场负责人：填写现场作业负责人的姓名和安全责任。
3.注意事项：强调进入受限空间的安全注意事项，如严禁无防护进入、禁止在有毒有害物质超标的环境中工作等。
（三）高空作业许可证1.封面：（1）许可证编号：填写高空作业的唯一编号。
（2）作业部门：填写进行高空作业的部门或单位。
（3）作业时间：填写本次高空作业的起止时间。
（4）高空作业部位：填写需要进行高空作业的具体部位或设备名称。
八大作业票许可证
序号 主要安全措施
1 作业人员身体条件符合要求。 2 作业人员着装符合要求。 3 作业人员佩戴安全带。 4 作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。 5 作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7 垂直分层作业时中间有隔离措施。
8 梯子和绳梯符合安全规程。
9 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
序号 主要安全措施
选项 确认人
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出 1 盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
2 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通
3 风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志 4 牌，设专人监护。
申请单位 工程名称 断路原因 断路地段示意图
断路安全作业许可证
作业单位 监护人
编号：
（如简图描述不清可另附页）
断路时间
年 月 日 时 分至
年月 日 时 分
序号 主要安全措施
选项 确认人
制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间 1 的交通安全。
申请单位：
根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备 2 有关器材。
车间（工段）意见： 安全管理部门意见： 厂领导审批意见：
签名：
签名：
签名：
签名：
完工 验收
验收 时间
作业 年 月 日 时 分 单位 签名：
盲板抽赌作业票
生产 单位 签名：
○加盲板
○拆除盲板
装置名称
GB30871新八类作业票证填写实用模板
XXXX特殊动火安全作业证作业证编号：BD/DH/2017-00001注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人〔白〕；二联：动火人〔蓝〕；三联：存档〔粉〕。
2、动火作业分为三级，依据现场动火作业分级在相应级别后打“√〞。
XXXX一级动火安全作业证作业证编号：BD/DH/2017-00001注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人〔白〕；二联：动火人〔蓝〕；三联：存档〔粉〕。
2、动火作业分为三级，依据现场动火作业分级在相应级别后打“√〞。
XXXX二级动火安全作业证作业证编号：BD/DH/2017-00001注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人〔白〕；二联：动火人〔蓝〕；三联：存档〔粉〕。
2、动火作业分为三级，依据现场动火作业分级在相应级别后打“√〞。
动火作业一、动火作业:直接或间接产生明火的工艺设备以外的禁火区内可能产生火焰、火花或炽热外表的非常规作业，如使用电焊、气焊〔割〕、喷灯、电钻、砂轮等进展的作业。
二、作业分级：1、固定动火区外的动火作业一般分为二级动火、一级动火、特殊动火三个级别，遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理。
2、二级动火作业：除特殊动火作业和一级动火作业以外的动火作业。
凡生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、分析合格并采取安全隔离措施后，可根据其火灾、爆炸危险性大小，经所在单位安全管理部门批准，动火作业可按二级动火作业管理。
3、一级动火作业：在易燃易爆场所进展的除特殊动火作业以外的动火作业。
厂区管廊上的动火作业按一级动火作业管理。
4、特殊动火作业：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上与其他特殊危险场所进展的动火作业，带压不置换动火作业按特殊动火作业管理。
三、作业根本要求：1、动火作业应有专人监火，作业前应去除动火现场与周围的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，并配备消防器材，满足作业现场应急需求。
2、动火点周围或其下方的地面如有可燃物、空洞、窨井、地沟、水封等，应检查分析并采取清理或封盖等措施；对于动火点周围有可能泄漏易燃、可燃物料的设备，应采取隔离措施。
中国石化八大作业票模板
中国石化进入受限空间作业许可证作业证编号：XY001（前面使用各部门及县公司拼音大写字母）第联，共联备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由作业负责人持有，第三联由监护人持有，第四联存放在作业点所在的操作控制室或岗位。
进入受限空间定义：指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入或探入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应釜、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
采样合格标准：1、氧含量一般为18%～21%；2、可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数），H2S最高允许浓度不得大于10mg／m3检测要求：作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，用两台及以上检测仪器检测作业时效：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间不得超过24小时，作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
1 业务主管部门：该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
作业票审批：进入存在油气等爆炸和中毒风险的受限空间，必须由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，地市公司主管业务副经理现场签发。
安全总监或安全部门负责人到现场，对作业许可证办理、审批过程监管会签。
进入除上述外的受限空间，由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，由地市公司主管业务副经理或授权项目负责部门主要负责人现场签发。
八大作业许可证模板(全)
动火安全作业证
作业证编号：
注：
证》有效期不能超过24小时。
2.处置情况一栏中打“对、错”
受限空间安全作业证
作业证编号：
注：作业中应定时监测，至少每2小时监测一次，涉及到有害物质的，必须连续监测，发现异常，必须立即撤离人员。
注：五级以上强风、浓雾等恶劣气候不应进行高处作业。
临时用电安全作业证
作业证编号：
注：临时用电作业的《作业证》有效期不能超过7天，超过7天的需重新办理《作业证》。
盲板抽堵安全作业证
作业证编号：
作业证编号：
作业证编号：。
GB30871-2014八大作业许可证填写模板--动火作业(仅供参考)
完工验收
签字：作业负责人、属地负责人
2015 年 5 月 12 日 16 时 20 分
注：特级动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不能超过 8 小时，二级动火作业的《作业证》有效期不能超过 72 小时。
动火作业涉及到其他管辖区域时，由所 在管辖区域负责人审查合格，在作业证 上签字，并由双方单位共同落实安全措 施，各派一名动火监护人，按动火级别 进行审批后，方可动火。
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员 A、作业人员 B
动火分析时间 分析点名称
分析数据 分析人
2015 年 5 月 12 日 8 时 13 分 2015 年 5 月 12 日 10 时 30 分 2015 年 5 月 12 日 13 时 10 分
可燃气 (<0.2%)
0.0%
氧含量 (<23.5%)
21.0%
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ / ）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离
注意：安全
作业负责人
措施及补充 措施均为交
底犯愁，应
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
由作业负责 人与属地负
责人共同签
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
2015 年 5 月 12 日 8 时 15 分
不需填写， 应用斜线
签字：安全环保部
“/”划 2015 年 5 月 12 日 8 时 15 分 去。
动火审批人意见
同意作业
签字：生产副总
2015 年 5 月 12 日 8 时 15 分
动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位可以动火 签字：当班班长
GB八大作业许可证(全)
动火安全作业证
作业证编号：S—B—012—01
注：特级动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不能超过8小时，二级动火作业的《作业证》有效期不能超过24小时。
受限空间安全作业证
作业证编号：S—B—013—01
注：作业中应定时监测，至少每2小时监测一次，涉及到有害物质的，必须连续监测，发现异常，必须立即撤离人员。
作业证编号：S—B—015—01
注：五级以上强风、浓雾等恶劣气候不应进行高处作业。
作业证编号：
作业证编号：S—B—014—01
注：临时用电作业的《作业证》有效期不能超过7天，超过7天的需重新办理《作业证》。
作业证编号：。
八大作业许可证(新版)
动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火作业负责人动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业安全教育人危害辨识序号安全措施选项确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。
3 动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。
在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
5 动火点周围易燃物已清除。
6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
7 距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
9 高处作业已采取防火花飞溅措施。
10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
11 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其他个体防护设施。
12 其它安全措施：编制人：监护人：工种：生产单位负责人相关单位监护人：工种：申请单位意见相关单位意见签字：年月日时分签字：年月日时分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分企业负责人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收完工时间：年月日时分申请单位签字：动火单位：签字：安全交底和风险告知确认卡作业单位车间项目负责人作业内容作业时间年月日时分至月日时分作业人员：基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。
八大作业许可证
其他安全措施:
编制人:
%
实施安全教育人
申请单位意见
签字:年月日时分
作业单位意见
签字:年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见:
签字:年月日时分
审批部门意见
签字:年月日时分
完工验收
签字:年月日时分
断路安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业单位
作业单位负责人
涉及相关单位(部门)
断路原因
断路时间
自年月日时分至年月日时分
断路地段示意图及相关说明:
签字:年月日时分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业前,制定交通组织方案(附后),并已通知相关部门或单位
2
作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
3
夜间作业设置警示红灯
4
2
断开与动火设备相连接的所有管线,加盲板( )块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
—
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
|
电焊回路线已接在焊件上,把线未穿过下水井或与其他设备搭接
(
(
】
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
·
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
八种高危作业许可票
1?
理供荷或用物指以小则，不就黑鞋
]■&
曾抽电物.近均埋花地下城重构鳖间不平.黑打嘛.赳不灰.小小印装
17
M购晅物汉有相壁造怖，不冰吊饕
1*
安任为置交呢.不解M蒙
明定型起电用强挑裱，黑用吊车r轮给吊车,挤式吊车等)进行出装作1b遵守或定型机械的樨件爆程
情业过程中应先用低高度,短行程出吊
作业旺褊号
受限空［间所属中仰
鹭眼堂回乳稀
蚱业内容
至嘏中间内原白企死包麻
作也时闱
自年 月 日 时 分皓至年 月日 时 廿止
作业里位费部人
性护人
作业人
济没的U他特惊11：业
危冉辨识
分析
仆新购11
行/&.害介庆
可燃，
时的
：*£；
分析人
行所林掂
分析散裾
字号
安策错胞
瑜认人
1
对电入或限空同龟险性疑杼分析
2
所有。受限空间打irc系的陶门.百桀;川门板辅离.例m段话m.赭实抽跻国板货任人
J
恬亚人摄做就合格的女今用
4
隹业人员保晴安色带、头生带高性低用
5
作业人4携带盯上具袋及安宅加
&
作比人员邺就二A过滤式的毒而具空门下，B一变*Vf吸豁
7
现场拼懂的胆1T,架、蛇胪冏、阳栏符台安全耻定
展百小星作业中间有时圈段施
楠子.微于符吾我全康定
10
口机JL骅弃甲驯的承航果，林能里用田荷的要求
11
作业人m在行辅月节不求航物作业所拓馒的水瓶板已定年附
八种高危作业许可票
、动火作业票
动火安全作业证
八大危险作业许可证【范本模板】
危险作业管理制度风险辨识、控制措施作业许可证(票）动火作业进入受限空间作业高处作业吊重作业抽堵盲板作业设备检修作业动土作业断路作业临时用电作业交叉作业二〇一二年九月动火作业安全许可证动火作业安全管理制度1范围为保证人身、设备和生产安全,对从事易燃、易爆、有毒管道容器、设备和场所等安装检修时动火作业，特制订本制度。
本制度规定了公司动火作业分级、动火作业安全防火要求、职责要求及《动火证》的管理.本制度适用于公司禁火区的动火作业。
2术语和定义2.1动火作业：在禁火区(经公司安全部门登记审批划定的“固定动火区”以外区域）除生产工艺用火外，其他可产生火焰、火花和赤热表面的作业均属动火作业,如使用电焊、气焊（割)、喷灯、电钻、砂轮等非常规作业。
2。
2易燃易爆场所：指生产和储存危险物品的场所.如液氨、硫酸罐区.3动火作业分级动火作业分为三级：特殊动火作业、一级禁火区动火作业和二级动火作业。
3.1 特殊动火作业：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其它特殊危险场所进行的动火作业。
带压不置换动火作业按特殊动火作业管理。
3。
2 一级动火作业：在易燃易爆场所进行的除特殊动火作业以外的动火作业。
厂区易燃管道上的动火作业按一级动火作业管理。
3.3 二级动火作业:3。
3。
1 除特殊动火作业和一级动火作业以外的禁火区的动火作业.3。
3。
2 凡生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、取样分析合格并采取安全隔离措施后，可根据其火灾、爆炸危险性大小，经分管经理批准，动火作业可按二级动火作业管理。
3。
4 遇节日、假日或其它特殊情况时,动火作业应升级管理。
4动火作业安全防火要求4。
1 动火作业安全防火基本要求4。
1.1 动火作业应办理《动火作业许可证》（以下简称《动火证》)，进入受限空间、高处等进行动火作业时，还必须办理《进入受限空间作业票》和《高处作业票》等并执行其相关规定。
4。
1。
2 动火作业应有专人监护，动火作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其它有效的安全防火措施，配备足够、适用的消防器材。
【模板】新版八大作业安全作业票证汇总(10页)
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
生产单位安全部门负责人（签字）：
生产单位负责人（签字）：
作业单位安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
审批部门意见
签字：年 月 日 时 分
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
签字：年 月 日 时 分
审批部门意见
签字：年 月 日 时 分
完工验收
签字：年 月 日 时 分
吊装安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量(t)
作业时间
自 年月日时 分至年月日时 分
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
4
易燃易爆场所，距作业地点30 m内无其他动火作业
5
在强侵蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
8
其他安全措施
编制人：实Biblioteka 安全教育人生产车间（分厂）意见
签字：年月日
作业单位意见
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
八大作业许可证()
用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清楚易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内用火点同一圈堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除用火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m
工作电压
临时用电人
电工证号
监护人
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
安装临时线路人员持电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
动火作业许可证
编号动火级别（级）第联
申请部门
动火地点
动火执行人
监火人
动火作业负责人
动火方式
动火时间
年月日时分至年月日时分
采样检测时间
年月日时
年月日时
年月日时
采样地点
分析结果
分析人
危害识别：
序号
主要安全措施
确认人签字
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
33
作业人员已佩戴防护器具
34
补充措施
设备检修安全作业证
许可证编号
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
3
用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清楚易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内用火点同一圈堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除用火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8
、氧气瓶与火源间的距离不得少于乙炔气瓶（禁止卧放）10m
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
5m，道路不低于2.5m临时用电线路架空高度在装置内不低于
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
年日月年日月
年月日
分时日月年完工验收：签名：
动土安全作业证（正面）
编号
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
电源接入点
电压
监护人
作业时间
自年月日时分至年月日时分止
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
分时日月年项目负责人：
危害识别：
动土安全措施（执行背面）：
日时分月年作业负责人：
作业地段负责人意见
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
米以上高处作业配备通讯、联络工具30
补充措施
作业单位负责人意见
基层单位现埸负责人意见
基层单位领导审核意见
审批部门意见
签字：时日月年
签字：时日月年
签字：时月年日
签字：年月日时
完工验收人
签字：
分时日月年
断路安全作业证
受限空间名称：
受限空间主要介质
主要危险因素
检修作业内容
所属单位负责人
作业单位
作业负责人
作业人
作业监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
有毒有害分析项目介质含量
可燃气含量
氧含量
取样时间
取样部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
修坡道人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：、12V防水型灯24VA.36V、、B. 36V24V12V防爆型灯、
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位意见
供电主管部门意见
供电执行单位意见
日月年
日月年
日月年
完工验收：
月年签名：日分时
高处安全作业证
编号：
申请单位
作业地点
申请人
作业高度
作业类别
作业单位
作业人
作业内容
监护人
自年月日时分至年月日时分作业时间
危害识别：序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
动火作业许可证
编号动火级别（级）第联
申请部门
动火地点
动火执行人
监火人
动火作业负责人
式动火方
动火时间
时分年月日时分至年月日
测采样检时间
年日月时月日时年日年月时
采样地点
分析结果
分析人
危害识别：
序号
主要安全措施
确认人签字
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
）块断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（
高处作业安全措施
确认人签名
作业人员身体条件符合要求
作业人员着装符合工作要求
作业人员佩戴合格的安全帽
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
作业人员携带有工具袋
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
垂直分层作业中间有隔离设施
梯子、绳子符合安全规定
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
9
）块）把，石棉布（）台，铁锹（）根，灭火器（现场配备消防蒸汽带（
10
其他安全措施：
特殊动火会签
动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时
申请用火基层单位意见
生产、消防等相关单位意见
安全监督管理部门意见
领导审批意见
日月年
日月年
日月年
日月年
完工验收：分时日月年签名：
进入受限空间作业许可证
编号
施工地点
所属单位
负责人：日时分月年
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
年月日时分
完工验收检查
签字：
分时日月年
动土安全作业证(背面)
安全措施序号Βιβλιοθήκη 安全措施确认人签名
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施
12
危害识别：
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见
单位领导审批意见
日月年
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
16
其他补充措施：
临时用电作业许可证
编号
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工地点
用电设备及功率
入点电源接
工作电压
临时用电人
电工证号
监护人
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
安装临时线路人员持电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
编号第联
申请单位
作业单位
断路原因
监护人
断路时间
分时日年月分年月日时至
危害识别
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：时年月日