《伤寒论》经方治疗脂肪肝

脂肪肝是由多种因素引起的肝组织中脂肪蓄积过多的一种病变，有非酒精性和酒精性的区别[1]，现今对其发病机理还不明确，治疗以饮食调节，加强运动，杜绝饮酒为主。中医药对症治疗有一定效果，现从《伤寒论》中“胁痛”“腹满”“腹中疼”“痞满”“黄疸”等病症出发，应用经方加减治疗脂肪肝，浅议2例临床医案。小柴胡汤方合四逆散小柴胡汤首见于《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。”书中小柴胡汤的组成：柴胡半斤，黄芩3两，人参3两，炙甘草、生姜各3两，大枣12枚，半夏0.5升。该方在临床中有和解少阳的功用[2]，方中柴胡入肝胆经，可疏散气机，黄芩苦寒，可清泄热结。二药相合，一升一降，共奏和解之意。半夏可燥湿化痰、消痞散结；生姜既可解半夏之毒，又可和胃；大枣、人参益气健脾，取其扶正袪邪；炙甘草既助扶正，又调和诸药。此原方可疏肝解郁、燥湿化痰，消痞散结，和胃化湿。四逆散首见于《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方：炙甘草、枳实(破)、柴胡、芍药。该方有透胁解郁，疏肝理脾之功用。四逆散方较小柴胡汤用药多枳实和芍药。枳实理气解郁、泄热破结，配柴胡既增强疏肝解郁之功效，又可升清降浊；芍药敛阴养血柔肝。二方相合共奏透邪解郁，疏肝理气，消痞散结，清热化湿的功效，可加减治疗脂肪肝引起的胁痛、腹满、口苦、咽干、目眩、脉弦等症。患者，男，39岁，2014年7月20日初诊，两胁胀痛3个月余，食后痛甚，近0.5年来口苦，咽干，食欲不振，偶有头晕，大便稀溏，小便黄，睡眠差。B 超提示：中度脂肪肝(2年余)。查体：体型肥胖，身高172cm ，体重

98kg，舌体胖大，舌苔黄腻，间有裂纹，舌尖偏红，脉弦滑。肝功能：AST 51U/L，ALT 57U/L；血脂：总胆固醇7.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白5.7mmol/L。中医诊断：胁痛。证型：肝脾不和，湿热痰阻。西医诊断：脂肪肝，高脂血症。治疗方法：疏肝健脾，清热化湿。方药：小柴胡汤合四逆散加减。醋炒柴胡20g，黄芩15g，苏条参20g，法半夏10g，枳实10g，白芍9g，赤芍9g，桔梗10g。荷叶6g，山楂9g，茯苓10g，陈皮10g，炙甘草6g，大枣2枚，生姜10g。上药入水煎服，200mL/次，2次/d，1剂/2d。嘱增加运动，清淡饮食，适当控制食量。15剂以后，胁痛症状明显改善，无口苦、咽干、眩晕，饮食、睡眠、二便正常。按：该患者因肥胖所致痰湿体质，湿阻脾胃，有碍水谷运化，致使脾虚湿更胜。痰湿内甚，水停中焦，热从中生，致使肝脾湿热、脾虚肝郁而见胁痛明显，饮食不畅，大便稀溏，小便黄，并有口苦、咽干之症；痰邪上阻清窍，蒙蔽心神，可见头晕、睡差。方用小柴胡汤本为和解少阳之代表方，少阳之经循于胸胁，和解胸胁，配合四逆散疏肝健脾，使肝气调达，脾气健运化痰湿，痞消结散。方中变人参为苏条参增加清热益气之功，用二芍补泄兼施，白芍补湿热所伤肝阴肝血，赤芍清泻肝火，又有活血功效，加荷叶利湿消脂，涤痰化浊，桔梗清热利咽，茯苓健脾利湿，陈皮理气健脾，燥湿化痰。全方疏肝理气，清热化湿，消痞散结。

半夏泻心汤合栀子大黄汤

《伤寒论》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤组成：半夏半升(洗)，黄芩3两，干姜3两，人参3两，黄连1两，大枣12枚，甘草3两(炙)。“酒黄疸，心中懊憹或热痛，梔子大黄汤主之。”栀子大黄汤组成：栀子14枚，大黄1两，枳实五枚，洗豆豉1升。半夏泻心汤寒热平调，消痞散结。栀子大黄汤祛湿热，利黄疸。

患者，男，45岁，平日喜饮酒，约250mL/次，4次/周，现以黄疸前来就诊，问诊脘腹胀满疼痛不适，食后肠鸣亢进，泄后痛减，时有干呕，晨起明显，饮食不畅，大便稀，3～5次/周，小

便黄，睡眠尚可。查体，腹部平软，无压痛，肤色黄，面色发黄，有光泽，双目黄染，舌黄腻，有腐苔，舌底脉络迂曲，脉弦滑数。身高171cm，体重78kg，B 超提示：重度脂肪肝。肝功能：AST 107U/L，ALT 98U/L。中医诊断：黄

疸。证型：阳黄。西医诊断：脂肪肝，酒精性肝炎。治疗方法：清热利胆，和胃化湿。方用半夏泻心汤合栀子大黄汤doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.10.068

基金项目云南省科技厅应用基础研究计划青年项目：三七粉剂和三七汤剂对AFLD 大鼠肝脂变的病理学及血清变化

的对比研究(编号：2015FD043)

摘要应用中医药治疗脂肪肝有一定的效果，吸取《伤寒论》中的经方治疗脂肪肝腹胀、胁痛、大便不畅、饮食不

佳等症状效果明显。中医药传统医学博大精深，《伤寒论》为方书之祖，其中的小柴胡汤、四逆散、半夏泻心汤、栀

子大黄汤可辨证论治对症治疗脂肪肝。

关键词脂肪肝；中药治疗；经方应用

《伤寒论》经方治疗脂肪肝

施懿凌1于洋2罗永会1余光岚(通讯作者)1

671000大理大学基础医学院1

650000昆明市中医医院2

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加减。方药：法半夏15g，黄芩10g，生姜6g，南沙参15g，黄连3g，醋炒栀子15g，酒炙大黄6g，枳实10g，赤芍20 g，香附15g，白术9g，大枣5枚，炙甘草6g。嘱戒酒，饮食清淡，适量运动。10剂后腹胀满疼痛有所改善，大便趋于正常，2次/d。原方继续服用。10剂后面部、巩膜黄染减退，腹胀满疼痛明显改善，大便正常，查舌苔，无厚腻。肝功能：AST86U/L，ALT55U/L。

按：该患者长期饮酒，湿热之邪长久侵袭机体，使体质偏阴虚，阴虚阳亢，黄疸发为阳黄，且黄色明亮有光泽。湿阻脾胃，而见腹胀疼痛、饮食不畅、大便不和，舌苔厚腻而腐。治疗以清热化湿，利肝胆，和脾胃之法，方用半夏泻心汤合以利胆退黄的栀

子大黄汤加减，半夏化痰开窍，枳实化

痰消积、破气除痞，香附理气疏肝，使

腹胀痛之症消；黄芩、黄连清热燥湿，

清上、下焦之热，白术健脾燥湿；大黄

酒炙行活血化瘀之力著，微有清热泻

火之力，赤芍清热散瘀；醋炒栀子可

利胆退黄，清热除湿，醋炙引入肝

经；南沙参养胃阴、清胃热，化痰补

气；生姜、大枣、炙甘草和胃解毒，

调诸药。全方共奏清热利胆、和胃化湿

之功效。

汉代张仲景《伤寒杂病论》为中

医古书四大经典之一，后世医家可

从中吸取经典医方加以使用。脂肪

肝为现代疾病，也可从其中病症而诊

断为“胁痛”“痰浊”等范畴[3]。本文

以小柴胡汤、四逆散、半夏泻心汤、

栀子大黄汤合方加减治疗脂肪肝，

确有四两拨千斤之感，叹中医经方

博大精深，需后世医者潜心钻研，

必有收获。

参考文献

[1]Adachi M,Brenner DA.Clinical syndromes of

alcoholic liver disease[J].Dig Dis,2005,23(3/

4):255-263.

[2]张仲景.伤寒论[M].沈阳:辽海出版社,2016:

20.

[3]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药

出版社,2004:270.

表现。因此，此方中加入桂枝，有通达郁阳之意。而在厥阴病中，麻黄升麻汤亦可体现出通阳的作用。《伤寒论》云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本病病机当是表证误下，脾气受损，肺失治节，邪入厥阴，气机失调，相火被郁[8]。因此在方中除继续加入桂枝通阳外，主要利用升麻使阳郁得伸，邪能外达。因此仲景认为治疗阳郁的关键，在于通，而不在于温，通的关键在于气，而不在于阳。气畅则阳通，气滞则阳郁，因此调理气机是通阳的重要手段[9]。

祛痰利水：痰饮导致阳郁的治疗方法在仲景的《金匮要略》中，以治疗胸痹的三首方剂为代表。仲景提出，胸痹的病因病机为阳微阴弦，即阳气不足，胸阳不振，又兼有阴寒内盛，痰饮内停。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》中提到的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，均可视作通阳法治疗痰饮所致的阳郁。三首方剂的共同点是，均使用瓜蒌、薤白二味通阳宣痹之品。瓜蒌苦寒滑利，可通阳豁痰，宽胸下气；薤白辛温，可通阳散结以止痹痛。不同点在于，根据症状的轻重，辅以不同的药物。白酒有通阳之功，可用于阳郁所致胸痹之轻证；半夏有攻逐痰饮之效，可用于阳郁所致胸痹之重症；若阳郁兼有阴寒痰浊偏盛，辅以桂枝加强通阳之功，加入枳实、厚朴行气散结除满。可见，仲景治疗痰饮所致胸

痹，概以通阳为要。

分析

赵英强教授结合古代医学著作对通

阳法的使用，在用药及组方上有了创新。

用药方面，如薤白，《灵枢·五味》

中云“心病宜食薤”，其性辛散苦降，含

有甾体皂苷、含氮化合物等多种化学成

分，具有增强免疫力、保护心肌损伤、

扩张血管、抑制凝血和抗血栓等作用。

瓜蒌宽胸散结，对心肌缺血后再灌注有

保护作用。柴胡可疏理气机，通阳达

郁，其提取物柴胡皂苷具有松弛平滑肌

紧张的作用。桂枝可发汗解肌，温经通

脉，助阳化气，散寒止痛，不仅可以通

心阳，还有化气行水的功效，可以治疗

心力衰竭水肿，同样可以治疗周围血管

的痹阻。威灵仙可祛风除湿，通络止

痛，消痰水，散癖积。临床上，患者出

现麻木的症状时，配伍威灵仙通常可以

使症状减轻。姜黄善活血行气，通经止

痛，提取出的姜黄素能够调脂，稳定斑

块，改善血管内皮功能，抑制血管平滑

肌增殖。桑枝祛风湿，利关节，行水

气，可治冠心病伴有水肿。

现代医学研究表明，冠心病人群中

以血瘀痰浊致病为主[10]。而进入20世纪

以来，随着人们生活水平的提高，生活

环境的变化以及饮食结构的改变，冠心

病的中医证类谱也发生了改变，“瘀血证

类”减少了，而“痰浊证类”却大幅度

增加了。因此导师在组方上，以瓜蒌薤

白半夏汤通阳豁痰为主。若患者心衰出

现水肿，可加入茯苓、山药、白术、生

薏米等健脾利湿之品；若患者出现肢体

寒凉疼痛，可加入黄芩桂枝五物汤以通

阳宣痹，重者可加入姜黄、威灵仙、桑

枝，通络止痛；若患者出现胸闷气短，

气滞不舒，可加入莱菔子、延胡索、牛

膝、川芎等，理气止痛。

参考文献

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2005:8.

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及临床应用[J].中华中医药杂志,2015,30

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[10]田松.冠心病现代文献中医证型与证素的

特征研究[J].湖南中医药大学学报,2013,

(1):33.

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