中医内科住院病历范文

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中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文病历姓名:XXX 年龄:XX 性别:女住院号:XXX病情摘要:本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余,发热半月、腹泻1周,合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。

主诉:自觉咳嗽、咳痰1个月,发热半月;腹泻6天,呕吐、腹胀、便秘不适6天,头晕2天。

现病史:1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力,纳差,体重减轻约5kg,就诊于中医门诊,诊断为“脾肺气虚”,给予温中理气汤治疗,效果一般,继续口服该方治疗,但症状未显著改善。

半月前开始发热,体温37.5℃左右,伴畏寒(无明显寒战),偶有盗汗,体检未发现明显体征,口服中药“麻杏石甘汤”治疗,体温仍居高不下。

一周前开始频繁腹泻,早晨起床后数次水样便,大便未见血、粘液,后加呕吐,胸闷、腹胀、便秘伴头晕。

咖啡样呕吐物为焦黑色,不具咖啡香味。

皮肤黏膜无明显出血点,皮肤无明显黄染,贫血、全血细胞计数、血沉正常。

头晕缓解后病情好转。

既往史:否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。

家族史:否认相关家族史。

个人史:结婚(已离婚),冷冰凉食物加重腹胀,面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。

体格检查:失代偿,全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取);腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小;腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。

面上无分泌物,耳道清洁,听力基本正常。

实验室检查:血常规(2016.01.12):血红蛋白61g/L,白细胞计数3.9×109/L,中性细胞34%,淋巴细胞53%,单核细胞7%,嗜酸性粒细胞5%,嗜碱性细胞1%;红细胞计数267×1012/L,血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率(何氏楼氏法)0.85,血沉35mm/h。

二、CC:右上腹疼痛20年,加剧2日。

现病史:儿童时期胃痛,感染风寒性胃炎性溃疡。

全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊,曾多次B超、CT诊断,排除结石异位肿瘤、外伤;右肾完整,双肝面积正常,门静脉 1.2CM宽度,左椎体压缩骨折;全程劣;曾经玉环医院,陕路。

中医科住院病历

中医科住院病历

中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名:XXX 性别:男年龄:60岁住院号:XXX 入院日期:XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软,乏力”入院。

三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状,无明显诱因。

患者自行服用了一些中成药和保健品,但效果不佳。

近2周来,症状加重,且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。

患者前往当地医院就诊,查体示:血压140/90mmHg,舌质红苔黄腻。

血常规、尿常规等检查未见明显异常。

经治疗后症状未见好转,遂转入我科。

四、既往史1.高血压病史20余年,长期口服降压药物控制;2.冠心病史10余年;3.右侧肾结石并行肾积水5年。

五、个人史1.吸烟40余年;2.饮酒较多,每天约200ml白酒;3.饮食习惯不规律,偏好辛辣刺激食物。

六、家族史父亲有高血压病史。

七、体格检查1.神志清楚,精神状态一般;2.血压:150/90mmHg;3.心肺听诊:心率80次/分,心音有力,未闻及杂音;肺部呼吸音清晰,未闻及湿性啰音;4.腹部平软无压痛、包块等异常发现;5.四肢活动自如,膝关节轻度肿胀,双侧下肢水肿明显。

八、辅助检查1.心电图:窦性心律,ST-T改变(-);2.彩超:右侧肾结石并行肾积水未见明显变化;脾脏增大(长径15cm);3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。

九、诊断1.高血压病(I级);2.冠心病稳定型(II级);3.右侧肾结石并行肾积水;4.脾虚证。

十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病,继续口服降压、抗凝等药物治疗;2.对右侧肾结石并行肾积水,给予保守治疗,观察其变化;3.中医药治疗:根据患者脾虚证的表现,采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂,如补中益气汤加减等。

十一、预后该患者同时存在多种基础疾病,并伴有较明显的水肿等不适感觉,预后较为不确定。

需密切观察其病情变化,并及时调整治疗方案。

同时建议患者戒除不良生活习惯,加强营养调理,提高身体免疫力。

中医内科住院病历范文30份

中医内科住院病历范文30份

中医内科住院病历范文30份姓名:李某。

性别:男。

年龄:45岁。

民族:汉。

婚姻状况:已婚。

职业:公司职员。

入院时间:[具体日期]记录时间:[具体日期]主诉:反复胃脘部疼痛1年,加重1周。

现病史:患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛,呈隐痛,空腹时较明显,进食后可稍缓解,伴有嗳气、反酸,未予重视。

此后胃脘部疼痛间断发作,自行服用胃药(具体不详)后症状时轻时重。

1周前因工作劳累,饮酒后胃脘部疼痛加重,疼痛呈胀痛,连及两胁,嗳气频繁,反酸烧心,食欲减退,进食后胃脘部胀满不适,无恶心、呕吐,无呕血、黑便。

遂来我院就诊,门诊以“胃脘痛”收入院。

患者自发病以来,精神尚可,睡眠一般,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

预防接种史不详。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

个人史:生于本地,久居本地,生活规律。

吸烟10余年,每日约10支;饮酒10余年,每周约2 3次,每次白酒约2两。

婚育史:25岁结婚,配偶身体健康,育有1子。

家族史:家族中无遗传性疾病史。

体格检查:T:36.5℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:120/80 mmHg。

神志清楚,精神可,面色微黄。

舌淡红,苔薄白,脉弦。

全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。

胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。

心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软,胃脘部压痛(+),无反跳痛,墨菲氏征(-),肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

中医辨病辨证依据:患者以胃脘部疼痛为主症,故中医辨病为胃脘痛。

患者因工作劳累,饮酒后发病,肝气郁结,横逆犯胃,胃失和降,故胃脘胀痛,连及两胁;肝胃气滞,胃气上逆,则嗳气频繁;胃酸随胃气上逆,则反酸烧心;脾胃运化失常,则食欲减退,进食后胃脘部胀满不适。

舌淡红,苔薄白,脉弦,均为肝胃气滞之象。

西医诊断依据:1. 中年男性,反复胃脘部疼痛1年,加重1周。

中医内科大病历书写范文

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中医内科大病历书写范文患者信息:李某,女,45岁,农民。

主诉:咳嗽、咳痰、气促1个月。

现病史:患者1个月前出现咳嗽、咳痰、气促症状,开始时轻微,逐渐加重,伴有胸闷、乏力、食欲不振等。

未经治疗,症状持续存在,且逐渐加重。

既往史:无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

无手术史。

无药物过敏史。

家族史:无遗传性疾病史。

个人史:无吸烟史、饮酒史。

生活饮食规律,无特殊饮食偏好。

体力劳动为主。

查体:体温37.1℃,血压120/80mmHg,心率80次/分,呼吸频率18次/分。

神志清楚,面色稍苍白。

颈静脉未见隆起。

心率有规律,心音清晰,无杂音。

肺部呼吸音粗糙,可闻及中、粗湿啰音,叩诊呈浊音。

腹软,无压痛,肝、脾未及。

辅助检查:1. 血常规:白细胞计数12.0×10^9/L,中性粒细胞65.0%,淋巴细胞24.0%,血红蛋白115g/L,血小板计数180×10^9/L。

2. 胸部X线片:双肺纹理增粗,右肺下叶可见片状阴影。

3. 肺功能检查:用力呼气容积(FVC)为1.8L(预计值为2.5L),用力呼气一秒钟容积(FEV1)为 1.1L(预计值为 2.0L),FEV1/FVC 为61%(预计值为80%)。

初步诊断:慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期。

辨证分型:痰瘀型。

治则方药:1. 清热解毒,祛痰排痰:黄连、黄芩、苍术、枳实、白芍、射干、地骨皮、川贝母等。

2. 补气固表:黄芪、党参、白术、炙甘草等。

3. 活血化瘀:桃仁、红花、三七等。

4. 肺部支气管扩张:金银花、连翘、桔梗等。

处方:黄连10g,黄芩10g,苍术12g,枳实10g,白芍10g,射干15g,地骨皮15g,川贝母10g,黄芪20g,党参15g,白术12g,炙甘草6g,桃仁10g,红花10g,三七10g,金银花15g,连翘10g,桔梗10g。

水煎服,一剂一天,分三次服用。

随诊要求:患者每周复诊一次,观察症状变化,调整治疗方案。

每月复查肺功能、胸部X线片。

中医内科神内住院病历

中医内科神内住院病历

中医内科神内住院病历姓名:XXX出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2015年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2015年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:铁力市主诉:右侧肢体活动不利二月现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心既往史:高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触XXX认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。

24岁结婚,爱人及子女体健,家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查发育一般,营养优秀,神清,肉体软。

舌淡,苔白腻,脉弦。

全身皮肤无黄染及出血点。

浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。

伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。

辅助检查:暂缺初步诊断:中医诊断:中风气虚血滞,脉络瘀阻姓名:xxxxx性别:男年龄:68岁科别:中医科床号:八床住院号:2035首次病程记录2015-03-2109:00Am患者XXX,男,68岁,农夫,黑龙江铁力市,右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院医治。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,送辅助搜检:暂缺辨病辨证依据:中医辨病依据:根据患者右侧肢体活动不利,伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性等,中医诊断为:中风。

中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文

住院病历姓名:何××出生地:高县性别:男常住地址:庆符年龄:59 单位:无民族:汉入院时间:2013年3月25号婚况:已病史采集时间:2013年3月25号职业:务农病史陈述者:患者身份证号:未带联系电话:无发病节气:清明前可靠程度:基本可靠主诉:半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史:患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为:左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。

经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,于今日上午9时转入我康复科。

入院时见:患者步履蹒跚,扶入病房,精神萎靡,不思见人,语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。

既往史:既往体健,否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史:配偶58岁,体健,育有1子1女,均体健。

过敏史:无家族史:否认家族遗传病史体格检查:T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

气味:无特殊气味。

气味:无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下未淋巴结。

头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

中医住院病历模板

中医住院病历模板

中医住院病历模板一、基本信息姓名:XXX 性别:男/女年龄:XX岁职业:XXX 地址:XXX二、主诉XXX病史:XXX年,XXX月,第一次发病,表现为XXX症状,经XXX检查,被诊断为XXX病。

近日病情加重,表现为XXX症状,入院治疗。

三、现病史XXX入院后,自感头晕、乏力、食欲减退,查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低,怀疑为贫血。

同时,面部浮肿、四肢浮肿,尿少、尿蛋白2+,怀疑为肾病综合征。

四、既往史(1)高血压:XXX年发病,长期服用XXX药物维持。

(2)糖尿病:XXX年发病,长期注射胰岛素控制。

(3)胃炎:XXX年发病,经药物治疗缓解。

五、家族史(1)父亲:高血压,无其他明显疾病。

(2)母亲:糖尿病,无其他明显疾病。

(3)其他家族成员:无明显遗传疾病。

六、体格检查(1)神经系统:清醒自如,双瞳孔等大等圆,对光反应正常,四肢无明显肌力减退。

(2)心血管系统:心率XXX次/分,心脏听诊:心尖部可闻及S1、S2,未闻及杂音。

(3)呼吸系统:双侧肺呼吸音清晰,未闻及异常音。

(4)腹部:腹部平软,未触及明显包块,肝、脾、肾区未触及肿大。

(5)神经系统:腰骶部无明显压痛,下肢无水肿。

七、辅助检查(1)血常规:RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L(2)肾功音:SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L(3)尿常规:尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP(4)血电解质:Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L(5)肝功音:AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型(1)证属湿热蕴结:腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。

(2)证属气血两虚:面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。

中医住院完整病历示例

中医住院完整病历示例

住院完整病历示例姓名:李XX 出生地:长沙性别:男地址:长沙市XX小区X栋X号年龄:45岁入院时间:2009年3月20日16时5分婚姻状况:已婚记录时间:2009年3月20日20时55分民族:汉病史陈述者:患者本人职业:工人可靠程度:可靠发病节气:春分前三天问诊主诉:发热、恶寒、咳嗽3天,右胸掣痛半天。

现病史:2009年3月18日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。

自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效,但仍坚持工作。

次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚乏力,下午3时,发热加重,寒颤,咳嗽频作,痰黏而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到XX院急诊查T39.0℃,诊断为“上感”,予“泰诺感冒片”每次l片,每6小时一次,口服,“复方新诺明”,每次2片,每日二次,口服,并肌注“复方氨基比林”1支,虽然汗出,恶寒减轻,头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转,但身热不解,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。

今日上午觉右胸掣痛,咳则痛剧,亦不敢深呼吸,痰色转“暗红色”,来本院急诊,经检查诊断为“大叶性肺炎”,并以上述诊断收入我病区。

入院时症见:发热恶寒并见,发热重于恶寒,咳嗽,咯暗红色黏稠痰,量多,右胸掣痛,咽干口渴喜冷饮,纳差,大便干结,小便黄少,寐欠安,神疲乏力。

既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎;无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤、手术、中毒、输血史,否认药物、食物及其它过敏史。

个人史:出生于长沙,曾去过广东,上海等地,住地无潮湿之弊,生活及工作条件尚可,喜食辛辣,吸烟十余年,10 支/天,性情急躁。

婚育史:25岁结婚,配偶身体尚健,育一子一女均体健。

家族史:父母年过七旬,父母均患有高血压病,兄弟姐妹体健,家族中无特殊病史可询。

中医望、闻、切诊望神:神识清,精神不振,表情痛苦。

望色:面色略红。

望形:发育正常,营养中等,形体消瘦。

中医内科住院病历书写

中医内科住院病历书写

中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况,按照病历书写规范进行记录。

以下是一个可能的示例:患者信息:姓名:张三年龄:35岁性别:男住院号:001234病史摘要:患者自述经常感到疲劳,食欲不振,睡眠质量较差,容易感冒。

曾在其他医院就诊,诊断为亚健康状态,服用过中药汤剂和西药,但效果不明显。

体格检查:体温:36.8℃脉搏:72次/分钟呼吸:18次/分钟血压:120/80mmHg体型偏瘦,面色稍黄,舌质淡,苔薄白,脉搏细弱。

辅助检查:血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。

诊断:中医诊断:气血两虚西医诊断:亚健康状态治疗计划:1. 药物治疗:给予补气养血、安神助眠的中药汤剂,每日一剂,分两次服用。

同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。

2. 饮食调理:建议患者多食用富含营养的食物,如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。

3. 运动锻炼:指导患者进行适当的体育锻炼,如太极拳、瑜伽等,以增强体质,提高免疫力。

4. 心理疏导:由于患者长期处于亚健康状态,心理压力较大,需进行心理疏导,帮助患者调整心态,增强自信心。

医嘱:1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。

2. 按时服药,如有不适及时告知医护人员。

3. 注意休息,保证充足睡眠,避免过度劳累。

4. 适当运动,如散步、太极拳等,以增强体质。

5. 饮食清淡易消化,多食用富含营养的食物。

注意事项:1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物,以免影响药效。

2. 如有过敏史或不良反应,请立即告知医护人员。

3. 定期复查,根据病情变化调整治疗方案。

以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容,具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。

中医内科住院病历示例完全版

中医内科住院病历示例完全版

中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名:张三2. 性别:男3. 年龄:35岁4. 民族:汉族5. 婚姻状况:已婚6. 职业:职员7. 住址:XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间:2021年8月1日上午9:002. 入院途径:门诊3. 主诉:咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史:患者1周前受凉后出现咳嗽,痰多,色白,质稠,不易咳出,伴有气短,乏力,食欲不振,大便稀溏。

5. 既往史:无重大疾病史6. 家族史:无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸16次/分,血压120/80mmHg2. 外貌:精神不振,面色萎黄3. 皮肤:色泽正常,弹性良好4. 神经系统:无异常5. 肺脏:呼吸音粗,双肺可闻及散在干啰音6. 心脏:心率80次/分,心律齐,心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部:无反跳痛,肝、脾、肾无肿大8. 四肢:无异常四、辅助检查1. 血常规:白细胞计数正常,中性粒细胞比例略高2. 尿常规:正常3. 便常规:稀便,无红细胞、白细胞4. 胸部X线片:双肺纹理增多,肺野外带可见少量模糊影5. 心电图:正常五、中医诊断1. 疾病名称:咳嗽2. 证型:痰湿阻肺证3. 治法:燥湿化痰,宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗:- 处方:二陈汤加味- 药物组成:陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法:水煎服,每日1剂,分早晚两次温服2. 西医治疗:- 抗感染治疗:给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗:给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗:给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜,温度适宜,避免刺激性气体2. 注意休息,保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡,易消化,多吃新鲜蔬菜和水果,避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药,观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化,如出现高热、呼吸困难等异常情况,立即报告医生八、出院记录1. 出院时间:2021年8月10日上午9:002. 出院诊断:咳嗽(痰湿阻肺证)3. 出院医嘱:- 继续遵医嘱用药,完成规定疗程- 注意饮食卫生,保持良好的生活习惯- 定期复查,如有病情变化,及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版,供您参考。

中医内科病历范文

中医内科病历范文

中医内科病历范文病历姓名:张三性别:男年龄:50岁主诉:反复头晕、心悸、乏力3个月,追问发热、盗汗、咳嗽、咳痰。

因诉头昏乏力,怀疑为:高血压病?神经衰弱?现病史:患者近3个月来,头晕头痛,心悸气促,并伴有乏力,食欲下降等症状,并出现夜间盗汗,咳嗽咳痰等症状。

患者平素脾气很好,日常生活规律,无饮食失调,最近无明显诱因。

曾去当地医院查过,并诊断为高血压病。

然而最初体征仅发现血压增高,经治疗血压得以控制。

患者一度症状减轻,但在随后又出现反复头晕、心悸等症状,故陆续来医院治疗。

既往史:既往体健,无特殊病史,无外伤史等。

个人史:患者吸烟史20年,每天约一包,偶尔饮酒。

家族史:父亲患高血压病,否认有其他家族遗传性疾病。

体格检查:体温:36.8°C,血压:140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa),脉搏:78次/分,呼吸:18次/分。

心、肺、腹部检查:未见明显异常,肝、脾、肺等腹部脏器未扪及肿大,心脏听诊心率有力齐,心音无杂音。

辅助检查:1. 血常规:白细胞计数:6.5×109/L,红细胞计数:4.2×1012/L,血红蛋白:132 g/L,血小板计数:190×109/L。

2. 尿常规:无异常。

3. 血生化:血糖:5.6 mmol/L,肝功能:正常。

4. 心电图:窦性心律、心肌不牵涉。

5. 胸部X光片:未见明显异常。

诊断:根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果,初步诊断为:内科病。

可能原因为:1. 高血压病(需进一步血压监测以排除高血压的影响);2. 贫血;3. 神经衰弱。

治疗建议:继续使用降压药物,适当控制血压。

加强营养,注意休息,避免过度劳累,减轻压力。

定期检查血压、心电图等,观察病情变化。

如症状严重影响日常生活,建议进一步检查,如心脏超声、全面心电图检查等。

其他:因本文为范文,根据患者具体情况,诊断和治疗建议可能有所不同,请结合具体情况进行诊断和治疗。

中医内科住院病历范文完整版本

中医内科住院病历范文完整版本

中医内科住院病历范文完整版本姓名:XXX,性别:男,病案号:,年龄:56岁,婚况:已婚,职业:务农,出生地:武汉,民族:汉,国籍:中国,家庭住址:黄陂区前川街++村++号,邮政编码:.入院时间为2012年04月12日10时07分,病史采集时间为2012年04月12日10时20分,病史陈述者为患者本人,可靠程度为可靠。

患者主诉为头晕目眩一周,加剧二天。

近一周来,患者渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、肢体乏力,且劳作后加剧。

在村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻,近二天来而且症状加剧而入院。

入院时神志清楚,语言流利,对答自如,呈慢性病容。

患者自发病以来,头晕头痛目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力,时有肢体麻木,无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。

患者既往史中,平素身体尚可,无高血压病史,无神经系统疾病及处伤史。

个人史中,出生于本地,无地方病及地方病史、职业病史。

因作业性质,平素夜间劳作较多,易受寒湿,长期睡眠较少,无不良嗜好,无吸烟史,少量饮酒。

婚育史中,25岁结婚,配偶身体尚健,有一男二女,身体健康。

过敏史中,否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。

家族史中,父母早年去世,死因不详。

患者的望诊中,神志清楚,但精神不振,神疲乏力,皮肤无斑点,粘膜无充血,全身皮肤粘膜无黄染,表浅淋巴无肿大。

头颅正常无畸形,头发疏密、色泽、分布均正常。

眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。

外耳道通畅,无异常分泌物,口唇红,无紫绀。

齿列正常,牙龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(-),双侧扁桃体不大,伸舌居中。

气管位置居中。

甲状腺无肿大或结节。

胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,乳房大小正常,胸廓对称,无桶状胸,呼吸均匀,腹部平坦,无凸起。

二阴未查,脊柱四肢生理曲度存在,无畸形,运动度不受限,两侧肌肉无紧张。

关节无红肿,活动度正常,无畸形,双下肢无水肿。

舌象为舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。

中医内科病历书写范文

中医内科病历书写范文

中医内科病历书写范文患者姓名:李某性别:男年龄:45岁职业:教师住址:XX市XX区XX街XX号电话:XXXXXXXXXXX主诉:反复腹痛、腹胀1年,伴恶心、呕吐1周。

现病史:患者1年前无明显诱因出现腹痛、腹胀,间断发作,无规律,每次发作时腹部不适,伴恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣,无血液,无黄疸、无发热、无腹泻。

就诊于当地医院,查腹部彩超示:胆囊结石,诊断为胆囊结石症,予以保守治疗后症状缓解,但未彻底消失。

1周前腹痛、腹胀再次加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣,无黄疸、无发热、无腹泻。

就诊于我院门诊,门诊以“胆囊结石症”收住入院。

既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病及传染病史。

个人史:饮食可,睡眠可,二便正常。

家族史:父母健在,无遗传病史。

体格检查:T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 一般情况:患者神志清楚,面色苍白,精神欠佳,自主体位。

查体:心肺听诊无异常,腹部平软,无压痛,肝、脾未及,Murphy征(-),腹部无包块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。

辅助检查:血常规:白细胞计数6.0×10^9/L,中性粒细胞百分比65%,淋巴细胞百分比25%,血红蛋白130g/L,血小板300×10^9/L;肝功能:AST 20U/L,ALT 18U/L,TBil 12μmol/L,DBil 4μmol/L,ALP 80U/L,GGT 15U/L;腹部B超:胆囊内可见多发小结石,胆总管未见扩张。

诊断:中医诊断为胆囊湿热壅滞证。

治疗方案:清热利湿、行气解郁。

处方:黄芩10g,茯苓10g,泽泻10g,柴胡6g,枳壳6g,生姜3片,大枣5枚。

水煎服,一日3次。

随访观察:患者口服中药后,腹痛、腹胀逐渐缓解,恶心、呕吐减轻,食欲渐佳,大便正常,无不良反应,患者精神状态良好,睡眠良好,体温正常,无发热。

继续观察治疗。

总结:患者反复腹痛、腹胀1年,伴恶心、呕吐1周,经详细询问病史、体格检查、辅助检查及中医辨证论治,诊断为胆囊湿热壅滞证。

中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文

住院病历姓名:张×× 出生地:高县性别:女常住地址:庆符年龄:52 单位:无民族:汉入院时间:2013年2月25号婚况:已病史采集时间:2013年2月25号职业:务农病史陈述者:患者无身份证号:未带联系电话:发病节气:清明前可靠程度:基本可靠主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。

既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。

婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。

过敏史:无药物及食物过敏史。

家族史:家族中无遗传疾病史。

体格检查:T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg 整体状况:望神神志清楚,精神疲倦,表情正常。

:望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

气味:无特殊气味。

中医住院病历书写模板范文

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中医住院病历书写模板范文模板范文1:《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节,准确详细的病历是确诊治疗的基础。

下面,为大家提供一份中医住院病历书写的模板,希望对大家有所帮助。

基本信息姓名:性别:年龄:住院号:入院时间:主要症状及持续的时间现主诉:既往病史:个人史:家族史:合并症和并发症治疗经过:检查结果:诊断:中医诊断:治疗方法:医嘱:注:以上为中医住院病历书写的基本内容,具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。

模板范文2:《中医住院病历书写模板示例》入院时间:****年**月**日姓名:***性别:***年龄:***住院号:***主治医生:***病情回顾:患者*年前出现心悸头晕,四肢麻木等症状,未得到有效治疗。

**日晚,因上述症状加重,失眠等问题,来我院就诊。

查体发现:心率**次/min,尿常规、心电图、胸片正常。

中医病证分析:肝阳上亢,风热壅盛,营血不足等。

诊断:1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案:1. 中药口服和外敷。

2. 饮食疗法注意事项:1.休息好,避免紧张。

2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。

模板范文3:《中医住院病历书写模板范文》患者姓名:***性别:***年龄:***在院时间:****年**月**日主治医师:***主要症状及持续时间:患者于某日入院。

患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。

晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝,即来我院就诊。

中医诊断:肺热咳嗽。

体格检查:心率**次/min,呼吸频率**次/min, 血压**左右,查体肺部双下段呼吸音减弱,左下叶干湿性啰音,肝肋下6左侧有压痛,其他正常,中西医结合下确诊肺癌晚期转移,并有分泌物滞留成。

中医诊断:肺热咳嗽。

治疗方案:1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项:1.注意保持休息。

2.注意病情观察及治疗。

对于中医住院病历书写,我们需要注意以下几点:1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治,需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析,因此需要在病历中写得详实。

中医内科住院病历范文

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住院病历姓名:张××出生地:高县性别:女常住地址:庆符年龄:52 单位:无民族:汉入院时间:2013年2月25号婚况:已病史采集时间:2013年2月25号职业:务农病史陈述者:患者身份证号:未带联系电话:无发病节气:清明前可靠程度:基本可靠主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。

既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。

婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。

过敏史:无药物及食物过敏史。

家族史:家族中无遗传疾病史。

体格检查:T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

气味:无特殊气味。

中医内科住院病历

中医内科住院病历

中医内科住院病历姓名:胡×× 性别:男病案号:29321年龄:40岁婚况:已婚职业:工人出生地:北京民族:汉国籍:中国家庭住址:××区××街2号邮政编码:100700个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。

喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。

婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。

过敏史:否认过敏史。

家族史:母亲年过七旬,尚健。

父因“脑出血”于1980年去世。

望、闻、切诊:神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。

声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。

皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。

舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。

脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。

头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。

咽部色泽红润,未见乳蛾。

项部对称,活动灵活,无大便常规:正常胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

四诊摘要:患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见,发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多。

咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结。

舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数。

辨证分析:从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。

从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热。

发生于春季,则非冬温。

可考虑为风温或春温。

后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚。

中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文

住院病历姓名:何××出生地:高县性别:男常住地址:庆符年龄:59 单位:无民族:汉入院时间:2013年3月25号婚况:已病史采集时间:2013年3月25号职业:务农病史陈述者:患者身份证号:未带联系电话:无发病节气:清明前可靠程度:基本可靠主诉:半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史:患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为:左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。

经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,于今日上午9时转入我康复科。

入院时见:患者步履蹒跚,扶入病房,精神萎靡,不思见人,语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。

既往史:既往体健,否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史:配偶58岁,体健,育有1子1女,均体健。

过敏史:无家族史:否认家族遗传病史体格检查:T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

气味:无特殊气味。

气味:无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下未淋巴结。

头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况,应当按时间挨次书写。

内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行,按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈反抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查状况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容:包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

中医内科住院病历范文(精品课件)

中医内科住院病历范文(精品课件)

中医内科住院病历范文(精品课件)病历编号:XXXXXX姓名:李某民族:汉族性别:男年龄:62岁住院日期:XX年XX月XX日出院日期:XX年XX月XX日病区:中医内科病区床号:XXX主诉:患者自述3个月来间歇性咳嗽、咳痰,痰色白或黄,伴有胸痛,有时还出现气急、气促等症状,早晚体温偏高,有轻度畏寒发热,体重无明显变化,无其它不适。

现病史:患者3个月前开始出现间歇性咳嗽、咳痰,当时为白色,无特殊异味,经过镇咳药和抗生素治疗后症状有所缓解,但时有复发,近1个月痰色转为黄色,同时伴有胸痛,有时还出现气急、气促等症状,早晚体温偏高,有轻度畏寒发热,经多次药物治疗效果不佳,特来我院就诊。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、肝病等慢性疾病史,否认手术史,否认输血史。

个人史:有吸烟史50年,7年前曾戒烟,饮酒史30年,否认毒品史,饮食习惯正常,睡眠正常。

家族史:父母、兄弟姐妹、子女均无疾病史。

体格检查:T36.8℃,P76次/分,R18次/分,BP132/84mmHg。

神志清楚,营养状态良好,体型正常,面色潮红,精神状态较好。

双肺呼吸音清,无干湿性啰音,胸骨左缘第2肋间闻及一响亮的收缩期杂音,心尖搏动区无明显异常,腹部平坦柔软,无明显压痛,肝、脾未触及,肢体无水肿。

辅助检查:心电图示:窦性心律,ST段略上抬,T波低平,心脏收缩功能正常。

血常规示:白细胞计数11.2×109/L,中性粒细胞计数8.6×109/L,淋巴细胞计数1.8×109/L,单核细胞计数0.6×109/L,嗜酸性粒细胞计数0.2×109/L,红细胞计数4.58×1012/L,血红蛋白138 g/L,血小板计数231×109/L。

肝功能正常,肾功能正常,C-反应蛋白5.7 mg/L,血清脂肪代谢正常,乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒抗体检测阴性。

胸部X线片示:左肺上叶有一片状阴影,边缘模糊,有一定密度,大小为2.2 cm×2.5 cm,较前相比略增大。

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住院病历出生地:高县 常住地址:庆符 单位:无入院时间:2013年2月25号 病史采集时间:2013年2月25号 病史陈述者:患者联系电话:无 可靠程度:基本可靠主诉:双膝关节、腰背部疼痛 1年余,加重1月现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、 掌指关节、近端指间关节及双膝关节、 腰背部疼痛, 伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不 详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以 "1.类风湿性关节炎、2•腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良 好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。

既往史:慢性萎缩性胃炎病史 3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示: (宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I 级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。

婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。

过敏史:无药物及食物过敏史。

家族史:家族中无遗传疾病史。

体格检查:T36.5 C, P80 次 /分,R16 次 /分,BP140/80mmHg , W74kg整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

气味:无特殊气味。

气味:无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤 痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下未淋巴结。

头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、 疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等 大等圆,直姓名:张XX 性别:女 年龄:52 民族:汉 婚况:已 职业:务农 身份证号:未带 发病节气:清明前径2.5mm对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中。

颈部:形:对称,无异常肿块。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。

甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

胸部:胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

乳房:大小正常,无红肿压痛。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管:动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-) 腹部:视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物:二阴:前后二阴正常。

排泄物:未查。

脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hofma nn ( —),Bab in ski ( —),Gordon ( —),Chaddock ( —),Kernig (—)。

专科检查:彩超显示宫颈囊肿实验室检查::宫颈刮片病检显示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I 级。

腰椎CR示:1•腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3•左右膝关节退行性骨关节病。

中医辨病辨证依据:患者全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月。

故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血运行较为流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热;舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据:1•患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;2•双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;3.患者多关节晨僵大于 1小时。

4.胃镜:慢性萎缩性胃炎;妇科彩超示:宫颈囊肿,宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。

5.腰椎CR示:1.腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

入院诊断:中医诊断:痹证(风寒湿痹-痛痹)西医诊断:1.类风湿性关节炎(早期)2.腰椎退行性改变3.骨关节病4.慢性萎缩性胃炎5.慢性宫颈炎见习医师:彭犹皓经治医师:首次病程记录2013年2月25号10时张XX 女 52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月,门诊以”类风湿性关节炎"收治入院。

患者于 1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2•腰椎退行性改变"收住。

病例特点;T36.5 C, P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,步入病室,查体合作,应答切题。

全身皮肤粘膜未见黄染,无出血点、皮疹及蜘蛛痣,毛发分布正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大,眼睑及颜面无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等圆,对光反射灵敏,调节反射存在。

耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。

口唇无发绀,颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭。

齿龈无红肿溢脓,无铅线,舌体大小正常、居中、咽部无充血,扁桃体无肿大,无浓性分泌物。

两侧腮腺不肿大,无压痛。

颈软,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音。

两侧胸廓对称,运动规则,两肺呼吸活动均称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。

叩诊两肺呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间,腋中线第 8肋间,肩胛下角线第 10肋间,肺下缘动度 3cm,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内 0.5cm,搏动范围直径约 1.5cm,心尖部无无震颤、摩擦感,抬举样搏动。

叩诊心界不大,心率:80次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。

腹部平坦,两侧对称,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,上腹轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,未触及包块。

叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。

肠鸣音5次/分,无血管杂音。

无肛裂、痔疮,直肠指诊未查及异常。

全身未见凹陷性水肿。

脊柱无侧弯,各棘突无压痛,双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛,未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛(+)未见明显畸形,其余各关节未见明显异常。

四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。

肛门及外生殖器未查。

诊断依据:中医辨病辨证:患者全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月。

故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血运行较为流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热;舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据:1•患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;2•双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;3.患者多关节晨僵大于 1小时。

4•慢性萎缩性胃炎;彩超示:宫颈囊肿,宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I 级。

5.CR示:1.腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

初步诊断中医诊断:痹证(风寒湿痹-痛痹证型诊断:类风湿性关节炎(早期)西医诊断:1.腰椎退行性改变2.骨关节病3.慢性萎缩性胃炎4.慢性宫颈炎见习医师:彭犹皓经治医师:。

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