科室质控活动记录册

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版科室质控活动记录册

版科室质控活动记录册一、引言质控是医疗机构提供高质量医疗服务的重要保证，也是提高医疗质量和安全的有效手段。

本质控活动记录册是为了记录版科室质控活动的过程、结果和评估，以便于对质控工作进行总结和改进。

下面将详细记录版科室质控活动。

二、质控活动内容1.质控目标设定：根据医疗专业的要求、医疗机构的实际情况和患者的需求，制定质控目标，明确质控的方向和重点。

2.质控指标选择：根据质控目标，选择适当的质控指标。

在选择指标时，要考虑指标的科学性、可操作性和实用性，确保指标能够准确反映医疗质量的水平。

3.数据收集和分析：通过收集医疗记录、抽查病例、查阅文献等方式，获取质控指标所需的数据。

然后对数据进行统计和分析，找出存在的问题和改进的空间。

4.问题分析和改进措施：对发现的问题进行分析，找出问题的原因和影响因素。

然后制定相应的改进措施，对问题进行解决。

5.实施改进和效果评估：按照改进计划，实施改进措施。

在实施改进的过程中，要进行监控和追踪，及时评估改进效果。

三、质控活动记录1.质控目标设定：本次质控活动的目标是提高版科室的手术安全性和手术效果，降低手术并发症和术后死亡率。

2.质控指标选择：根据手术安全性和手术效果的要求，选择以下指标进行质控：-手术并发症率-术后死亡率-手术效果评价3.数据收集和分析：根据质控指标，从医疗记录中收集相关数据，并进行统计和分析。

数据包括手术记录、术后随访记录等。

通过数据分析，我们发现了以下问题：-手术并发症率较高：主要原因是手术操作不规范和术前评估不全面。

-术后死亡率较高：主要原因是术后护理不到位和并发症处理不及时。

-手术效果评价不准确：主要原因是评价指标不科学和评价方法不完善。

4.问题分析和改进措施：通过问题分析，我们确定了以下改进措施：-加强手术操作规范化培训，提高医护人员的技能水平和质量意识。

-加强术前评估，有针对性地制定手术计划，减少手术风险。

-加强术后护理，提高护理质量和护理技能。

(最新版)科室质控活动记录册

科室质量控制
运动记载册
（QC小组运动记载）
科室______________记载年度______________科室质控小组名单
科室质控小组职责
1.科室质控小组由科室负责人.护士长以及质控医师.护士等相干人员3-6人构成;科主任是科室质量第一义务人;
2.联合本专业特色及成长趋向,制订及修订本科室疾病诊疗通例.药物应用规范并组织实行;制订及修订本科室的质控工作轨制.人员岗亭职责;
3.在医务部和护理部的指点下,负责本科室医.护质量掌握检讨工作,抓好科内诊疗质量.护理质量.医疗文件书写质量;
4.做好科室的质量自测自评,剖析科室医疗质量数据.病人投诉情形.质量缺点问题,自我查找医疗隐患,自评工作好坏.
科室质控小组工作轨制
1.质量掌握小组在科主任引导下对全科的医疗质量进行治理监视.指点.检讨,开展每日质控.每月质控;
2.质控小组的运动应至少每个月一次,每次应卖力剖析评判本科室质量动态,总结归纳.对需改良的内容提出整改措施,并卖力做好质控运动记载;
3.对科室诊疗运动的各个环节进行指点和监控,经由过程具体的诊疗示范操纵.每月组织各级医务人员进修医疗.护理通例.规范,强化质量和安然意识;
4.对各类医疗文书的书写情形进行检讨（病历.处方.申请单.护理文件）,对焦点轨制履行情形进行检讨,对护理工作进行检讨,
提出整改措施并落实.月份质控小组运动记载
运动日期：主持者：
介入人员（签名）：
记载者：质量专题：
质量近况（剖析质控发明的问题及产生的原因）：
质量对策（改良目的和措施）：
成果评价（重要对上月质控运动改良措施的落实和成效评价.反馈）：
科室重要质量及效力指标统计。

临床科室每月质控活动记录

—年月份科室医疗质量与安全管理活动记录年月日科室质量与安全管理小构成员组长：副组长：组员：组长由科室主任 / 副主任、护士长担当，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担当，组员依据科室状况自行设定。

（组长、副组长可依据科室状况调整）科室质量与安全管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。

2、负责拟定本科室有关的制度并比较履行。

3、每个月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院要点疾病监测指标、住院要点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月中心制度的落真相况进行剖析评论，对上月医疗质量及安全管理工作总结。

4、依据职能部门要求落实整顿工作。

5、提出下月的工作计划。

月份科室医疗质量与安全管理活动记录时间：地点：主持人：参加人员（要求参加人员亲身署名）：记录人员：一、上个月医疗质量及安全状况回首及总结医院医疗质量查核状况：科室总结及整顿状况：二、科室本月基本指标与昨年本月状况昨年同期状况上月状况与上月比较同期比较门诊人次数出院人数死亡人数出院者均匀住院日病床使用率手术例数非计划再次手术台数住院天数大于 30 天15天内再住院状况剖析：三、科室本月住院要点疾病监测指标（科室前五位病种）指标总例死亡 2 周再住 1 月内再住院超均匀住均匀住30 天例数例数院例数住院例数院日院花费病种数状况剖析：四、科室本月住院要点手术监测指标（科室前五位手术）指标总例死亡术后非预住院超均匀术均匀总均匀住院期再次手30 天例前住院住院天数例数花费手术名称术例数数天数数状况剖析：五、科室本月18 种要点疾病监测指标指标1 月内再住院超 30均匀住均匀住院总例数死亡例数住院例数天例数院日花费病种状况剖析：六、科室本月18 种要点手术监测指标指标死亡术后非预住院超均匀术均匀总均匀住院总例期再次手30 天例前住院住院天数例数花费术例数数天数数手术名称状况剖析：七、科室本月患者安全类指标指标本月例数发生率项目压疮（住院前有）指标院外压疮压疮（住院时期发生）指标压疮高风险例数申报不免压疮例数护院内不免压疮理院内责不免压疮类摔倒 /坠床指标患摔倒高风险例数者安护理缺点指标全给药类护理缺点指标因用药错误致使患者死亡输液反响自伤事件不测拔管出院患者手术过程中异物遗留（手术室）出院患者产伤（重生儿）（产科）（产科）出院患者产伤（阴道临盆产妇）（产科）出院患者产伤（器材协助阴道临盆）（产科）出院患者产伤（非器材协助阴道临盆）例数专择期手术患者手术后肺栓塞科择期手术患者手术后深静脉血栓指择期手术患者手术后肺部感染标择期手术患者人工气道脱出糖尿病患者低血糖发生（内分泌与代谢病科）意识阻碍患者误吸发生（神经内科、神经外科）院前急救运送患者不测发生（急救部）急救院内运送患者不测发生（急救部）医源性气胸医源性不测穿刺伤或扯破伤医疗护理投诉及纠葛其余医疗安全不良事件状况剖析：科室本月住院手术患者术后感染监测指标指标术后感染均匀术前均匀总住均匀住院总例数死亡例数例数住院天数院天数花费手术名称这一类手术有术后感染的一定填写（如髋关节置换术有感染则一定填写）状况剖析：科室本月住院手术术后并发症监测指标指标术后并发均匀术前均匀总住均匀住院总例数死亡例数症例数住院天数院天数花费手术名称这一类手术有术后并发症的一定填写状况剖析：八、科室本月临床路径指标收治完均匀均匀入径例指标入径达成入组数占出病人成住院住院临床路径病种数数率院人数数率日花费的比率状况剖析：九、科室本月合理用药监测指标指标本月状况标准超标百分点项目门诊药品比率住院药品比率门诊抗菌药物处方比率急诊抗菌药物处方比率住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度治疗标本送检率*抽查住院病历合理用药率基本药物使用率药品不良反响报告例数状况剖析：科室抽查病历使用抗菌药物的状况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原由医院抽查病历合理用药的状况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原由*Ⅰ类切口抗菌药物使用情况*特别级抗菌药物使用状况*抽查病历合理用药状况注：表中带 * 号的项目因次月没法统计出，请填写跨 2 月的（如 4 月份召开 3 月份的质控会议，带 * 的项目就填 2 月份的指标）十、科室本月医院感染监控监测指标指标本月状况与上月比主管医生项目医院感染人数院动人次率（ %）院感例次数院感例次率（ %）院感漏报或未处理人数及住院号院感漏报率（ %）多耐感染或定植例数及处理数多耐感染或定植未处理人数及住院号多耐感染或定植处理不规人数及住院号手消毒剂季度日床耗量手消剂耗量能否达标状况剖析：备注：出现流行迸发（一票反对）是否十一、科室本月合理用血管理监测指标指标本月状况上月状况两月比较项目出院患者均匀用血量手术台均用血量（外科）不合理输血例数输血严重危害例数（输血不良反响、输血传染疾病、血液输注无效）近乎失耽误事情件例数（包含手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严重超量、输血申请单上填错血型、取血箱不合格、未依据标本收集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等）输血差错事故例数不合理急诊用血例数（非急需用血但在申请单上开成紧迫或火急）状况剖析：* 医院抽查病历合理用血的状况本月病历合格比率上月病历合格比率两月比较不规范病主管医师不合理的原由本月病历合上月病历合历住院号格比率格比率注：表中带 * 号的项目因次月没法统计出，请填写跨 2 月的（如 4 月份召开 3 月份的质控会议，带 * 的抽查病历合理用血就填 2 月份的检查状况）十二、本月中心制度的落真相况首诊负责制度值班及换班制度三级医师查房制度会诊制度危重患者急救制度疑难、死亡病例议论记录状况手术分级管理制度术前议论医患交流制度核对制度病历书写与管理制度（科室抽查病历的状况）临床输血管理制度医疗技术准入制度分级护理制度注：每个月中心制度检查记录可填写在质控记录本中。

医院科室质控记录模板

***＊＊＊**医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________＊＊＊＊**医疗质量管理科编印目录1。

＊＊＊＊*＊＊**＊重点疾病和重点手术指标分解2。

＊＊*＊**＊*＊＊质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4。

质量管理小组名单5。

＊＊＊*＊*＊＊＊＊科室住院诊疗分组管理制度及名单6。

年度科室质控工作计划7。

医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8。

科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结＊＊*＊重点疾病和重点手术指标分解＊＊＊＊＊＊*＊**质量与安全指标体系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3—6人组成;科主任是科室质量第一责任人;2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控;2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实.科室质量与安全管理小组名单*＊＊＊＊＊*＊＊＊科室住院诊疗分组管理制度1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分,每组人员能够满足三级医师查房。

科室质控活动记录手册(临床版)

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________目录科室质控小组名单 (1)科室质控小组职责 (2)科室质控小组工作制度 (2)每月医疗质量控制计划主题 (3)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4)1月份质控小组活动记录 (5)2月份质控小组活动记录 (8)3月份质控小组活动记录 (11)4月份质控小组活动记录 (13)5月份质控小组活动记录 (15)6月份质控小组活动记录 (17)上半年质控小组活动总结 (19)7月份质控小组活动记录 (21)8月份质控小组活动记录 (23)9月份质控小组活动记录 (25)10月份质控小组活动记录 (27)11月份质控小组活动记录 (29)12月份质控小组活动记录 (31)年度质控小组活动总结 (33)科室质控组织变更信息 (35)主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

科室质量控制活动记录手册

科室质量控制活动记录册科室外科记录年度 2 0 1 3科左后旗人民医院组长：张爱民（科室主任、主治医师）副组长：布和（科室副主任、主任医师）王志昊（科室副主任、副主任医师）陈玉荣（科室护士长、主管护师）组员：医师张长江陈慧文穆长春布仁白乙拉包峰柏护士（师）贾晶石王海云吴玉春赵亚波李慧艳红艳周景芬李月萍PDCA循环：科学的工作程序通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

1、PLAN：分析现状找问题、找原因，原因分析，制订措施计划。

2、DO：按照计划，落实责任人、实施方法、实施步骤。

3、CHECK：检查效果。

4、ACT：总结经验，并进行标准化，今后打算。

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：备用栏。

科室质控小组活动记录

三改进措施
1 、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。
2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。
3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。
4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，ห้องสมุดไป่ตู้绝商业贿赂。
5、本月开始组织危重病人的急救演练和心肺复苏的演练。
医疗质量管理管理小组职责
（1）．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。
（2）根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。
王美艳：产房产程观察不仔细，不严格。
马依娜：我们要在管理上要下大力气，抓好医疗质量和安全，希望大家认真做好自己分管的工作，不能再出现医疗纠纷和患者投诉了。
总结大家意见，提出以下整改意见：1 、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。 2、加强工作责任心。注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时督促改进，杜绝不合格病例出科。4、向其他医院学习经验，搞好医保，农合及孕产妇免费住院分娩问题中存在的一系列问题。
齐慧一：除了李大夫以上那个所说的那些内容外，我再补充一些内容：及时收集诊疗过程中的有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告，在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。
严小芬护理是医疗工作的重要部分，三分治疗，七分护理，护理工作做的好与坏，对医疗工作影响很大，尤其我们科室风险很高，责任心，稍有疏忽，就可能造成一个家庭永久性的灾难或者一个人一生的幸福，产科质量关系到人口素质，一个家庭幸福。因此我们每个人的压力很大。所以把好护理关，产房人员要严密观察产程，严格执行护理操作常规，遵守个人职责，尽可能避免医疗纠纷的发生。

科室质控活动记录册

科室质控活动记录册第一章导言科室质控活动记录册是用于记录和总结科室质控活动的重要文件，对于提高工作质量、促进科室改进具有重要意义。

通过记录和整理科室质控活动的过程和结果，可以帮助科室建立质量管理体系，发现和解决问题，提升工作效率和综合竞争力。

本记录册旨在规范科室质控活动的开展和记录，使其成为科室工作的重要参考和依据。

第二章质控活动内容1.工作目标和任务：明确科室的工作目标和任务是科室质控活动的前提和基础。

工作目标应与科室的发展需求和要求相符合，同时要与质量管理要求相一致。

2.质量保障措施：科室应采取适当的质量保障措施，确保工作的可靠性和稳定性。

质量保障措施包括制定工作流程和规范、设立质量评估指标和标准、建立质量管理档案和相关制度等。

3.质量监测和评估：科室应建立定期监测和评估的机制，对工作过程和结果进行评价和反馈。

通过科学的质量评估方法，可以发现问题和不足，为工作改进提供依据。

4.问题分析和解决：科室应及时分析和解决问题，确保质控活动的效果和效益。

问题分析和解决需要结合实际情况，有针对性地采取措施，遵循科学规律，以达到持续改进的目的。

5.培训和提升：科室应加强人员培训和提升，提高工作技能和专业水平。

通过培训和提升，可以增强科室成员的责任感和积极性，提升工作效率和满意度。

第三章质控活动记录质控活动记录是科室质控活动的真实反映和表现，对于质量改进和问题解决具有重要意义。

质控活动记录应具备以下几个特点：1.完整准确：质控活动记录应准确地反映质控活动的全过程，包括活动的目标、内容、过程和结果等。

记录应详细完整，以便于后期的查阅和分析。

2.规范统一：质控活动记录应规范统一，符合科室的质量管理要求和相关制度。

记录格式应清晰简洁，内容要求一致，以便于各个岗位之间的交流和沟通。

3.及时反馈：质控活动记录应及时反馈，及时反映活动的进展和结果。

及时反馈可以帮助科室及时发现问题和不足，及时采取措施进行改进。

4.保密性和安全性：质控活动记录应有保密性和安全性，不得泄露或遭受破坏。

质控活动记录手册(手术科室) (1)

县医院
××科室质量控制小组活动记录本
科室______________
记录年度______________
××科质控小组
组长：
成员：
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

科室质控小组分工
科主任：
护士长：
质控医师：
质控护士：
科室疑难、危重病例讨论范围
科室年度质控工作计划
××月份质控小组活动记录
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（科室月份）。

科室医院感染管理质控记录册

科室医院感染管理质控记录册一、患者基本信息患者姓名：患者年龄：患者性别：住院号：入院日期：出院日期：感染项目：感染定性：感染定量：二、感染事件记录日期感染项目感染定性感染定量感染原因改进措施负责人2024-01-01高危手术部位感染阴性菌定性超过正常范围术前皮肤准备不充分提醒术前皮肤准备规范XX护士三、感染率统计月份高危手术部位感染率呼吸机相关性肺炎率导尿管相关尿道感染率2024-012%3%1%2024-021%2%2%2024-033%4%2%四、感染管理成效评估感染项目改进前感染发生率改进后感染发生率改进措施负责人高危手术部位感染5%2%提醒术前皮肤准备规范XX护士呼吸机相关性肺炎4%2%拔除呼吸机并预防肺炎XX医生导尿管相关尿道感染3%1%加强导尿管管理培训XX护士五、其他相关记录日期内容负责人2024-01-05患者家属投诉高危手术部位感染XX护士2024-02-20感染控制培训记录XX感控专家六、总结与改进措施根据以上统计数据和记录，我们可以发现高危手术部位感染率在过去三个月中有所下降，说明提醒术前皮肤准备规范的质控措施取得了一定成效。

呼吸机相关性肺炎和导尿管相关尿道感染的发生率也有所降低，但还需加强相关管理和培训工作。

为了进一步提高感染管理的质量，我们将采取以下措施：1.加强医务人员感染控制培训，包括手卫生、器械消毒和使用规范等方面的知识提升。

2.定期整理医院感染监测数据，及时发现和分析感染事件的发生原因，并对医务人员进行个别和集体培训。

3.加强患者教育，引导患者正确理解和配合感染管理的相关工作，以减少感染风险。

4.进一步完善质控记录册的内容和管理流程，确保数据的准确性和可追溯性。

本质控记录册将作为监督和指导感染管理工作的重要依据，我们将根据实际情况不断完善和更新，以提高科室医院感染管理质控工作的水平。

科室质控活动记录

科室质量与安全管理活动记录本科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作,下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组;;;采,,做出阶段小结;七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案,对本年度科室医疗质量控制情况进行总结;科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：二、护理质量控制组1、人员构成组长：成员：2、工作职责1在护理部及科主任领导下,全面负责科室的护理质量及安全管理;2制定护理质量管理计划、目标,落实达标措施,定期检查、考核与评价;3负责督查各级护士护理工作质量,落实核心制度、护理常规和岗位职责;4开展科室护理质量自查活动;负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导;,,3组织本科室预防、控制医院感染知识的培训;督促本科室人员加强学习,掌握医院感染突发应急处理能力；监督医院感染散发病历报告落实情况,清洁、消毒、灭菌执行情况,手卫生与自身防护落实情况等,加强医院感染预防与控制的各项工作;4总结本科室感染控制情况,对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的整改通知书等进行有针对性的质控;针对发现的问题提出改进措施,总结经验教训,以做到持续改进;四、临床路径与单病种质量组1、人员构成组长：成员：2、工作职责;年度科室质量控制计划月份质量与安全管理活动记录日期：年月日时间：地点：主持人：本月科室质量现状、质量分析及需改进项目内容包括：1、医疗质量评价指标2、诊疗质量督查包括18项核心制度执行情况3、病历质量职能部门反馈与科室自查病历结合汇总分析的分析10、、医疗安全不良事件分析质控发现的问题及发生的原因；包括重点突出问题的专项质控11、其他需改进的问题：科主任审阅签名：记录者签名：。

科室质控会议活动记录(包含改进措施)docx

为了加强病历填写及管理，以下是一些有效的措施：一、制定明确的病历填写规范1. 明确病历格式和必填项目：确保每份病历都包含患者的个人基本信息、病史、诊断、治疗计划等关键内容，避免遗漏重要信息。

2. 使用统一术语和缩写：规范医务人员在病历中使用的术语和缩写，以提高病历的可读性和准确性。

二、加强医务人员培训1. 定期开展病历书写培训：组织医务人员学习病历填写规范，掌握正确的书写方法和技巧。

2. 强化责任意识：强调病历书写的重要性，使医务人员充分认识到病历对于患者诊疗和医疗纠纷处理的关键作用。

三、建立病历审核制度1. 设立病历审核岗位：由具有丰富经验的医师或质控人员负责病历的审核工作，确保病历的准确性和完整性。

2. 定期开展病历质量检查：通过抽查、定期评估等方式，对病历质量进行检查，发现问题及时整改。

四、推进病历电子化1. 建立电子病历系统：利用信息技术手段，实现病历的电子化存储和传输，提高病历管理的效率和安全性。

2. 完善电子病历的安全措施：确保电子病历的保密性、完整性和可用性，防止数据泄露或被篡改。

五、加强沟通与协作1. 加强医患沟通：医务人员应主动与患者沟通，了解病情和需求，确保病历记录能够真实反映患者的情况。

2. 强化科室间协作：各科室之间应加强协作，共同完善病历信息，确保患者诊疗过程的连贯性和准确性。

六、建立奖惩机制1. 对病历填写优秀的医务人员给予表彰和奖励，激励其继续保持良好的书写习惯。

2. 对病历填写质量不佳或存在问题的医务人员进行批评和教育，帮助其改进书写质量。

综上所述，加强病历填写及管理需要多方面的措施共同推进。

通过制定明确的规范、加强培训、建立审核制度、推进电子化、加强沟通与协作以及建立奖惩机制等措施的实施，可以有效提高病历的质量和管理水平，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

为了加强会诊质量和会诊的及时性，可以采取以下一系列措施：一、优化会诊流程1. 制定标准化的会诊流程：确保每一步都明确、规范，避免冗余和不必要的延误。

临床科室每月质控活动记录

年月份科室
医疗质量与安全管理活动记录
年月日
科室质量与安全管理小组成员
组长：
副组长：
组员：
组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。

（组长、副组长可根据科室情况调整）
科室质量与安全管理小组职责：
1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。

2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。

3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。

4、根据职能部门要求落实整改工作。

5、提出下月的工作计划。

月份科室医疗质量与安全管理活动记录
时间：
地点：
主持人：
参加人员（要求参加人员亲自签名）：
记录人员：
科室本月住院手术患者术后感染监测指标
科室本月住院手术术后并发症监测指标
注：表中带
的质控会议，带*的项目就填2月份的指标）
注：表中带
的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况）。

临床科室每月质控活动记录

年月份科室之阳早格格创做
调理品量与仄安管造活动记录
年月日
科室品量与仄安管造小组成员
组少：
副组少：
组员：
组少由科室主任/副主任、护士少担当，副组少由下年资主治医师以上人员、骨搞护士担当，组员根据科室情况自止设定.（组少、副组少可根据科室情况安排）
科室品量与仄安管造小组工做：
1、控造构造本科室的品量与仄安管造处事.
2、控造拟订本科室相闭的造度并对于照真止.
3、每月中旬召启科室调理品量及仄安聚会，对于上个月科室的基础指标、科室住院沉面徐病监测指标、住院沉面脚术监测指标、患者仄安类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心造度的降真情况举止分解评介，对于上月调理品量及仄安管造处事归纳.
4、根据本能部分央供降真整理处事.
5、提出下月的处事计划.
月份科室调理品量与仄安管造活动记录
时间：
天面：
主持人：
介进人员（央供介进人员亲自签字）：记录人员：
科室本月住院脚术患者术后熏染监测指标
科室本月住院脚术术后并收症监测指标
份的量控聚会，戴*的名目便挖2月份的指标）
注：表中戴。

医院科室质控记录模板

1。

＊＊＊＊*＊＊**＊重点疾病和重点手术指标分解2。

＊＊*＊**＊*＊＊质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4。

质量管理小组名单5。

＊＊＊*＊*＊＊＊＊科室住院诊疗分组管理制度及名单6。

年度科室质控工作计划7。

医疗质量自查记录7.1 病历自查记录(每月一次)7.2 核心制度落实自查记录(每月一个重点)7.3 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次)8。

科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结＊＊*＊重点疾病和重点手术指标分解科室肾脏内科心血管消化内科内分泌科呼吸内科神经内科肿瘤内科神经外科骨科普外科乳腺外科胸腺外科妇科产科重13重1重2重15重5重16重9。

1重9。

2重9。

3重7重8重3.1重3。

2重18重4重6重9。

3重10重11重16重17重17检测的重点疾病肾衰竭急性心梗充血性心衰高血压病(成人)消化道出血急性胰腺炎糖尿病短期并发症糖尿病长期并发症为控制血糖的糖尿病无并发症细菌性肺炎慢性阻塞性肺气肿脑出血脑梗死恶性肿瘤维持性化疗颅脑外伤累计身体多个部位的损伤糖尿病下肢截肢术结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗手7手8手1手术3手5手12手14手15手18。

1手18。

5手18。

6手18.7手18.8手18手18。

9手4手13手18.3手18。

4手9手18.13手18.14手18。

15手10手11重点手术经皮冠状动脉介入治疗颅脑手术髋。

膝关节置换胰腺切除手术腹腔镜下胆囊切除术乳腺手术胃切除术直肠切除术甲状腺癌联合根治术胃远端、近端切除术，全胃切除术肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺手术乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术食管切除术肺切除术全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术子宫切除术双侧输卵管—卵巢切除术全子宫切除术盆腔淋巴结清除术剖宫产阴道分娩＊＊＊＊＊＊*＊**质量与安全指标体系1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术先后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率 100％6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90%(无丙级病历)9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90%12 麻醉死亡率≤10%13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率 100％14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100％15 法定传染病报告率 100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率 100％18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30％22 开展成份输血比例≥85%23 用血适应证合格率 100％24 输血前检测率、输血治疗知情允许书签署率 100％25 术前准备制度落实，执行率 100％26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率 100％27 不良事件报告制度的知晓率 100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90％29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50％30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率 100%32 出院小结规范 100％33 知情允许书签署规范，内容完整,合格率 100％34 手术离体组织送检率 100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95％36 急诊人员设备操作与技能考核合格率 100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100％39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100％1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3 —6 人组成;科主任是科室质量第一责任人;2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量 ;4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

(完整版)护理质控活动记录本

科室护理质量控制活动记录册科室 ______________记录年度 ______________科室质控小组名单一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。

门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。

5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。

6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。

护士接待患者不够主动热情改进目标和措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。

5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

6，加强护理人员的服务质量意识。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：1，基础护理：病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。

门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。

2023科室质控活动记录手册(病房版)

2023科室质控活动记录手册(病房版)
简介
本手册旨在记录2023年科室的质控活动，以便病房内的医务人员及时了解科室质控情况，并及时跟进改善措施。

本手册适用于所有病房内的医务人员。

质控活动
1. 门诊病历审核
时间：每周一上午9:00-10:00
活动内容：
- 审核上周门诊病历
- 对存在问题的病历进行点评并提出改善意见
2. 床位巡视
时间：每日上午8:00-9:00
活动内容：
- 巡视病房内的每一张床位
- 检查病人的宣教、用药、检查等情况
- 如发现问题，及时向责任医生反馈并记录在本手册中3. 治疗方案讨论
时间：每周三下午2:00-3:00
活动内容：
- 以病例为依据，共同讨论治疗方案
- 提交专家意见，达成共识
质控记录
门诊病历审核记录
床位巡视记录
治疗方案讨论记录
结语
本手册是2023年科室质控活动的记录表，旨在提高医疗质量和患者满意度。

希望各位医务人员认真参与质控活动，并及时跟进改善措施，为患者的健康保驾护航。

临床科室质控活动记录册(我院定稿)

医疗质量及安全管理持续改进记录本科室科记录年度 2015 年度北川羌族自治县人民医院科室医疗质量及安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量及安全，根据《四川省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量及安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，其他人员为成员的医疗质量及安全管理小组。

管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量及安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案。

二、科室医疗质量及安全管理小组工作职责1.建立本科室医疗质量及安全管理方案，包括：建立质量及安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.做好本科室人员、技术、设备的权限及资格管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径及单病种质量管理规范临床诊疗行为。

5.对科室医疗质量及安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量及安全管理部门督查结果进行持续改进。

6.加强对运行病历质量、终末病历质量的自查及管理。

7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理及改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

8.组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。

9.分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

10.对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

11.学习应用质量管理工具对科室医疗质量及安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

完整版)护理质控活动记录本

完整版)护理质控活动记录本科室护理质量控制活动记录册科室：______________记录年度：______________科室质控小组名单：组长：副组长：组员：一月份质控小组活动记录：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：1.基础护理：共抽查10位病人，发现以下问题：217床病人指甲过长；109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范；207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器；门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。

2.抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，但还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3.护理文件：共抽查10份病历，发现以下问题：116、113体温单上项目填写不全；223护士签名潦草；207体温绘制颜色深浅不一致。

4.技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。

5.消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。

6.病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。

护士接待患者不够主动热情。

改进目标和措施：1.加强入院宣教，健康知识指导。

2.加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的研究，落实要到位，勤检查。

3.加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4.加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。

5.加强技能操作培训，强化无菌观念。

6.加强护理人员的服务质量意识。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二月份质控小组活动记录：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：1.基础护理：共抽查10位病人，发现以下问题：124床枕套上有血迹。

改进措施的落实和成效评价、反馈，暂无记录。