三甲医院临床路径管理考核标准
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准专科医院三甲评审标准一、引言专科医院三甲评审是对医院的医疗质量、管理水平和服务能力进行全面评估的重要环节。
本文将详细介绍专科医院三甲评审的标准，包括医疗质量标准、管理水平标准和服务能力标准等。
二、医疗质量标准1. 临床质量管理：医院应建立完善的临床质量管理体系，包括临床路径、病例讨论、手术风险评估和医疗事故报告等。
2. 人员素质：医院应具备合格的医疗团队，包括专科医生、护士和技术人员等。
医疗团队应定期参加继续教育和培训，提高专业水平。
3. 医疗设备和设施：医院应配备先进的医疗设备和设施，确保医疗技术的先进性和安全性。
4. 医疗质量指标：医院应建立科学合理的医疗质量指标体系，对各项指标进行监测和评估，及时发现问题并采取措施改进。
三、管理水平标准1. 组织管理：医院应建立健全的组织机构和管理制度，明确各级管理职责和权限，确保医院各项工作有序进行。
2. 财务管理：医院应建立科学的财务管理制度，做到财务收支合理、透明，并按照相关法律法规进行财务报告和审计。
3. 人力资源管理：医院应建立合理的人力资源管理制度，包括招聘、培训、考核和激励机制，确保医院人员的稳定和专业发展。
4. 信息化管理：医院应推进信息化建设，包括电子病历、医院信息系统和远程医疗等，提高医院管理效率和服务质量。
四、服务能力标准1. 门诊服务：医院应提供规范、高效的门诊服务，包括预约挂号、候诊时间、医患沟通等。
2. 住院服务：医院应提供舒适、安全的住院环境，合理安排住院流程，提供全面的护理和医疗服务。
3. 医患沟通：医院应加强医患沟通，建立和谐的医患关系，提高患者满意度。
4. 医疗安全：医院应建立医疗安全管理制度，包括药品管理、手术安全和医疗器械使用等，确保患者的安全和权益。
五、总结专科医院三甲评审标准涵盖了医疗质量、管理水平和服务能力等多个方面。
医院应按照标准要求，不断改进和提升，提高医疗质量，提升管理水平，提供优质的医疗服务。
三甲医院临床路径工作实施方案
三甲医院临床路径工作实施方案一、组织原则1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。
2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组，结合我院实际情况，指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。
3、各临床科室成立临床路径实施小组，组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员，4、实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上要求为主治医师以上。
二、工作职责（一）临床路径管理委员会履行以下职责：1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径的病种；4、审核临床路径文本；5、组织临床路径相关的培训工作；6、审核临床路径的评价结果与改进措施。
（二）临床路径指导评价小组履行以下职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）临床路径实施小组履行以下职责：1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（四）个案管理员履行以下职责：1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2、牵头临床路径文本的起草工作；3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
三、临床路径的开发与制订（一）选择实施临床路径的病种：1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
三甲评审细则解读
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1． 1． 1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥ 50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并3．平均住院日≤ 12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1． 1． 2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～ 5% 。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并5% ～ 8%，符合重症收治标重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1． 1． 3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
三级医院评审具体指标要求
三级医院评审具体指标要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
3．继续医学教育学分完成率≥90%。
4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
1．继续医学教育学分完成率≥95%。
2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。
2．医务人员洗手正确率≥90%。
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
5．正确执行核对程序≥90%。
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
4．每百张床位年报告≥10件。
4．每百张床位年报告≥15件。
2．每百张床位年报告≥20件。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
2023三级综合医院评审标准细则的更新内容
2023三级综合医院评审标准细则的更新内容本文档旨在概述2023年三级综合医院评审标准细则的更新内容，以帮助相关医院适应新的标准要求。
1. 增加医院管理要求为了提高医院管理水平，新标准添加了以下要求：- 人力资源管理：医院需要建立健全的人力资源管理制度，包括人员招聘、培训、考核和福利待遇等方面的规定。
- 信息化建设：医院应推动信息化建设，在信息技术支持下提高医疗服务质量和效率。
- 风险管理：医院需要建立完善的风险管理机制，包括风险评估、预防和应急处理等方面的措施。
2. 强化医疗质量与安全要求为了保障患者安全和医疗质量，新标准强调以下要求：- 患者安全：医院需建立和完善患者安全管理制度，包括医疗错误事件报告与处理、药品安全管理等方面的要求。
- 医疗质量评估：医院应建立科学合理的医疗质量评估指标和体系，对医疗过程和结果进行评估和改进。
- 医疗技术管理：医院需要加强对医疗设备的管理和维护，确保设备安全有效地运行。
3. 加强临床服务要求为提升临床服务质量，新标准加强了以下要求：- 临床路径管理：医院需要建立和实施科学合理的临床路径管理制度，促进全过程、全方位的临床服务规范化。
- 医务人员素质：医院应加强对医务人员的培训和继续教育，提高他们的专业素养和业务水平。
- 共享医疗资源：医院需合理分配和利用医疗资源，推动医院间的合作与共享。
4. 提升医院科研与创新能力为促进医院科研与创新能力提升，新标准提出以下要求：- 科研机构建设：医院应建立科研机构并设立专门的科研管理机构，推动医院科研水平的提高。
- 创新项目支持：医院需加强对医务人员创新项目的支持和鼓励，提供必要的资源和政策支持。
结论2023三级综合医院评审标准细则的更新内容主要包括增加医院管理要求、强化医疗质量与安全要求、加强临床服务要求以及提升医院科研与创新能力。
医院应密切关注这些更新内容，并采取相应的措施来满足新的标准要求，以提供更高质量的医疗服务。
医疗质量管理考核细则
医疗质量管理考核细则
应包括以下内容：
1. 安全管理：评估医疗机构的安全管理体系，包括医疗设备的使用和维护、医疗废物的处理、医疗过程中的安全措施等。
2. 医疗过程管理：评估医疗机构的医疗流程和操作规范。
包括疾病诊断和治疗的准确性、手术操作的安全性、用药和输液的规范性等。
3. 临床路径管理：评估医疗机构是否建立了临床路径管理制度，并进行管理和评估。
临床路径是指一系列的医疗流程，包括各个部门的协作和医疗资源的合理分配。
4. 患者满意度调查：评估医疗机构的患者满意度调查制度，并分析和整合调查结果。
患者满意度调查可以通过问卷调查或面谈等形式进行，用于了解患者对医疗服务的满意程度。
5. 不良事件报告和处理：评估医疗机构的不良事件报告和处理制度。
医疗机构应建立不良事件报告制度，及时上报和处理不良事件，以便总结教训、改进医疗质量。
6. 医疗质量指标：评估医疗机构的医疗质量指标体系，包括门诊量、住院率、手术成功率、术后并发症率等。
医疗机构应定期统计和报告医疗质量指标，以便监控医疗质量。
7. 连续质量改进：评估医疗机构的连续质量改进体系，包括医疗质量管理的目标、流程和机制。
医疗机构应定期进行总结和评估，寻找问题和改进医疗质量的方法和措施。
以上是医疗质量管理考核细则的一些基本内容，具体的考核细则可以根据不同的医疗机构和实际情况进行制定和调整。
三甲医疗机构基本标准
三甲医疗机构基本标准一、床位设施1. 床位数量：应满足辖区内居民医疗卫生服务需求，并适当考虑医院未来发展。
2. 床位分布：床位分布合理，各临床科室床位比例适当，方便患者就医。
3. 设施设备：配备先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA等，并应有良好的住院环境，包括病房设施、手术室设施等。
二、人员配备1. 专业技术人员：医院应有足够数量的专业技术人员，包括医生、护士、技师等，以满足临床需求。
2. 学科带头人：医院应有一定数量的高层次人才，包括主任医师、教授、研究员等，负责学科建设和医疗管理工作。
3. 培训与教育：医院应制定培训计划，提高医务人员的技术水平和服务质量。
三、技术水平1. 医疗技术：医院应具备较高水平的医疗技术，包括常见病、多发病的诊治技术，以及危重病人的抢救技术等。
2. 诊疗流程：医院应制定规范的诊疗流程，以提高医疗服务效率和质量。
3. 临床路径：医院应推广临床路径管理，规范医生诊疗行为，提高医疗服务质量。
四、设备配置1. 基本设备：医院应配备基本的医疗设备，如心电图机、B超、X光机等。
2. 高值设备：医院应配备一定数量的高值设备，如CT、MRI等。
3. 设备维护：医院应建立设备维护管理制度，确保设备的正常运转。
五、医疗服务1. 服务质量：医院应提高医疗服务质量，减少医疗差错，降低医疗事故发生率。
2. 服务态度：医院应加强医德医风建设，尊重患者权利，改善服务态度。
3. 服务环境：医院应优化就医环境，提高患者就医体验。
六、医院管理1. 管理制度：医院应建立完善的管理制度，包括人事管理、财务管理、物资管理等。
2. 管理信息化：医院应推广信息化管理，提高管理效率和质量。
3. 决策科学化：医院应加强决策的科学性和民主性，确保医院的健康发展。
七、医疗质量1. 质量控制：医院应建立完善的质量控制体系，确保医疗质量的持续改进。
2. 质量检查：医院应定期进行质量检查，发现问题及时整改。
3. 质量安全：医院应重视医疗安全工作，预防和减少医疗事故的发生。
三甲医院临床路径工作实施方案
三甲医院临床路径工作实施方案
一、总则
1、本实施方案旨在加强医患沟通，提升患者满意度，优化医疗服务
质量，增强医院管理水平，为三甲医院提供全面有效的临床路径服务。
2、本实施方案根据《国家卫生健康委员会关于扩大使用临床路径的
通知》（卫政发〔2024〕20号）等有关规定，结合三甲医院的实际情况，制定实施方案。
二、临床路径管理
1.建立临床路径库。
根据三甲医院常见疾病真实情况，建立临床路径库，将每个疾病的包括诊断、治疗、预防以及护理的全过程定义清晰，有
助于改善对病人的治疗质量、提高医疗效率。
2.建立审核机制。
本实施方案建立了审核机制，由三甲医院的临床专
家组成临床路径审核委员会，对每个疾病的临床路径进行审核、维护、更新，以保证临床路径的合理性。
3.建立考核机制。
本实施方案建立了考核机制，每个疾病的临床路径
实施将由三甲医院不定期对医护人员的执行情况进行考核，以保证临床路
径的有效执行。
三、临床路径服务
1.医患沟通。
本实施方案建立了一套完善的医患沟通机制，通过诊断
描述、治疗建议、预防、监督管理等渠道，实现对疾病病情的主动提示及
指导，提升患者满意度，优化医疗服务质量。
卫生部《三甲医院评审标准》
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知中华人民共和国卫生部2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：0传真：0三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标1.患者满意度调查指标：包括患者对医院整体服务满意度、医生的医疗技术和服务态度满意度、护士的护理服务满意度等方面的调查指标。
通过患者满意度调查，可以了解患者对医疗服务的评价，及时发现问题并改进医疗服务。
2.临床路径管理指标：通过制定临床路径，明确患者的治疗流程和标准，提高医疗质量和效率。
临床路径的制定应基于临床指南和最新的医学研究成果，明确各个阶段的治疗目标、治疗方案和预期结果，并进行监测和评估。
3.不良事件报告和处理指标：不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康和安全相关的意外或差错。
医院应建立不良事件报告和处理机制，及时发现和处理不良事件，并采取措施预防类似事件再次发生。
指标包括不良事件报告率、不良事件的分类和处理情况等。
4.医疗过程质量指标：包括手术安全指标、药品使用指标、消毒灭菌指标等。
手术安全指标包括手术时无菌操作和手术安全核查的合格率；药品使用指标包括药物治疗的合理性和药物的正确使用率；消毒灭菌指标包括消毒灭菌操作的规范性和消毒灭菌质量的合格率等。
5.医院感染控制指标：医院感染是指患者在住院期间感染的疾病。
医院应建立感染控制管理制度，对院内感染进行监测和控制。
指标包括医院单位感染率、手卫生合格率、消毒灭菌管理合格率等。
6.医疗费用控制指标：医疗费用是患者就医过程中的花费，医院应合理控制医疗费用，提供具有适宜性、经济性和效益性的医疗服务。
指标包括单位治疗费用、医疗资源的利用率等。
7.医师和护士的继续教育指标：医疗知识的更新是提高医疗质量的重要环节，医院应组织医师和护士进行定期的继续教育。
指标包括医师和护士的继续教育学时和参加教育培训的合格率等。
8.医疗质量管理体系指标：医疗质量管理体系是指医院建立和运行的质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理制度和质量管理人员等。
指标包括质量管理制度的规范性和执行情况、质量管理组织机构的健全性和有效性等。
以上是2024年版的三级综合医院医疗质量管理与控制指标的内容，通过对这些指标的监测和评估，可以实现对医院医疗质量的持续改进和控制，提高患者的满意度和医疗安全。
三甲医院临床医疗质量管理制度
临床医疗质量管理制度为规范临床医疗质量管理，保障患者的医疗质量和医疗安全，临床医师在临床诊疗过程中应遵循以下规定。
一、科室医疗管理住院患者诊疗活动在科主任领导下完成，实行主管医师诊疗管理负责制，进行分级管理。
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
诊疗小组的组长（主管医师）由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
当患者在病区内更换主治医师时应有交接记录。
科室应及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。
二、临床医疗活动遵循疾病诊疗规范临床科室应依据卫生部相关规范，建立专科临床诊疗工作指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导医师的诊疗活动，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
科室及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。
专科医师在诊疗疾病过程中，应遵循专科疾病临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南，当临床诊疗行为超出诊疗规范或诊疗指南时，需在病历中载明原因，并经病区主任医师或副主任医师同意。
医院有制定与更新临床诊疗工作指南/规范的相关批准与试行的程序。
主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，有督导和检查，保障更新质量。
对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。
科室对新的临床诊疗工作指南/规范应做到先培训、后执行。
用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员。
使临床医师掌握临床诊疗工作指南/规范。
主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的执行情况实施监督管理，针对存在缺陷进行指南/规范再修改。
三、临床医疗活动管理（一）专科疾病实施专科诊治专科疾病患者由专科资质的主管医师进行诊疗；其他专科疾病患者有相关专科医师会诊，主管医师依据会诊意见进行相关诊疗；主要疾病为其他专科疾病的患者，需转往相关的专科进行诊疗；超出医院诊治能力的患者应转往上级医院诊疗。
（二）危重症患者实施救治危重症患者应收住有救治条件的病房，如抢救室和监护室进行救治；严重疾患或多脏器功能不全的患者需收住重症医学科（ICU）进行诊疗。
[三甲评审精品]三级医院评审临床组检查方法
![[三甲评审精品]三级医院评审临床组检查方法](https://img.taocdn.com/s3/m/d2eb3e212af90242a895e5f7.png)
检查方法（八）
11．预约诊疗服务
（1）开展两种以上形式的预约诊疗服务，实行分时段预约诊疗服 务，出院复诊患者实行中长期预约。预约范围覆盖专家门诊、专 科门诊、普通门诊、出院及门诊复诊。对出院复诊患者、慢性病 患者有预约服务管理、流程和完整资料。 （2）有预约诊疗工作制度和规范流程，有职能部门负责统一预约 管理和协调工作。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗 信息。有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。医务人员 熟知预约诊疗制度与流程。有信息化预约管理平台和专人负责预 约具体工作，对中长期预约号源有统一管理和协调，门诊预约率 达到门诊量20%以上。不断提高预约就诊比例，对预约诊疗进行 分析评价，持续改进预约工作，预约率达到门诊量50%以上。 （3）与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 并有预约转诊协议，规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
【三甲评审制度】 14
检查方法（五）
追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前 一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病 例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知 识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见 →追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危 急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对 相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施 →追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相 应的规定→职能部门有无监管记录。
【三甲评审制度】
11
检查方法（二）
3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、 诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预 案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值 班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、 科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、 结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制 度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医 师现场考核诊疗操作等。
三甲医院等级评审临床、医技通用及特殊条款汇总
2.2.3.2
B：工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件 报告和处理流程
序 号
项目名称
11转诊、转科患者的交Fra bibliotek接管理涉及条款
条款相关内容简述
2.4.3.1
32
执行医疗质量管理制 度，重点是核心制度
33 “三基”与“三严”
4.2.2.2 6.7.1.3
4.2.3.1
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度
C1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 C2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训 内容、要求、重点 和培训计划。 B．培训覆盖率 100%。 A．考核合格率 100%。
4.5.2.1
4.5.3.1 4.5.2.4 4.5.2.5
1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指 南等，用于指导 医师的诊疗活动。 2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医 疗器械的行为 3．对医务人员进行相关培训与教育。 1．严格遵循检验、影像学检查、病理等各种检查项目的适应 症，并明确排除禁忌症。 2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字 认可。 3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对 重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录 在病程记录中。 4．临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
35 医疗技术管理
4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.2.1 4.3.3.1 4.3.3.2
1．医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要 求，与功能任务相适应 2．伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。 3．落实医疗技术管理制度 4。有医疗技术风险处置与损害处置预案并落实 5。落实新技术准入制度、风险处置预案，有保障患者安全措 施
三甲医院评审指标
环境卫生学检测合格率
Ⅰ类切口手术部位感染率
灭菌合格率
医院感染病例微生物送检率
手术部位感染发生率
手卫生依从性
医务人员洗手正确率
呼吸机相关性肺炎(VAP）发病率（‰）[全院/ICU］
留置导尿管相关泌尿系感染(CAUTI）发病率（‰）［全院/ICU］
血管内导管相关血流感染（CRBSI)发病率（‰）［全院/ICU］
质量与安全管理监测项目
出院病历7日归档率
平均住院日
住院患者三日确诊率
各种辅助检查申请单合格率
住院患者危重比
三、四级手术率
病案首页主要诊断填写正确率
病床使用率
临床治愈好转率
住院危重患者抢救成功率
入出院诊断符合率
门诊与出院诊断符合率
临床主要诊断与病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
临床路径入组率
临床路径入组完成率
急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告时间
平诊生化、免疫常规项目出报告时间
微生物常规项目出报告时间
检验报告合格率
标本合格率
POCT项目比对率
输血前检测率
输血申请单审核率
大量用血报批审核率
输血适应证合格率
常规X线检查阳性率
CT、MRI、B超检查阳性率
整体护理合格率
分级护理合格率
特殊病区护理质量合格率
住院超30天患者病情分析率
择期手术患者术前平均住院日
手术安全核查率
清洁手术切口甲级愈合率
非计划再次手术发生率
麻醉死亡率
门诊病历书写合格率
甲级病案率
医疗核心制度落实率
急诊留观时间≤72h患者比例
危急值登记处置正确率
三甲医院评审指标
质量与安全管理监测项目出院病历7日归档率平均住院日住院患者三日确诊率各种辅助检查申请单合格率住院患者危重比三、四级手术率病案首页主要诊断填写正确率 病床使用率临床治愈好转率住院危重患者抢救成功率入出院诊断符合率门诊与出院诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率临床路径入组率临床路径入组完成率住院超30天患者病情分析率择期手术患者术前平均住院日 手术安全核查率清洁手术切口甲级愈合率非计划再次手术发生率麻醉死亡率门诊病历书写合格率甲级病案率医疗核心制度落实率急诊留观时间≤72h患者比例危急值登记处置正确率手术离体组织病检率常规病理诊断报告准确率术中快速病理诊断准确率“三基三严”考核（≥80分）合格率——医疗 急诊抢救室患者死亡率（%）非计划二次气管插管率（%）中心静脉穿刺严重并发症发生率（%）非预期24h重返重症医学科率（%）非预期48h重返重症医学科率（%）ICU重症患者死亡率（%）ICU非计划气管插管拔管率（%）APACHE评分≥15分患者比例（有监护室科室） 门诊处方书写合格率住院处方书写合格率特殊药品管理符合率抗菌药物使用强度门诊患者抗菌药物使用率急诊患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率Ⅰ类切口（手术时间≤2h）预防性抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率 住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率药品收入占医疗总收入比例（药占比）医院抗菌药物品种各类知情同意书签署率急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处报告时间急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告时间平诊生化、免疫常规项目出报告时间微生物常规项目出报告时间检验报告合格率标本合格率POCT项目比对率输血前检测率输血申请单审核率大量用血报批审核率输血适应证合格率常规X线检查阳性率CT、MRI、B超检查阳性率整体护理合格率分级护理合格率特殊病区护理质量合格率病区护理管理质量合格率急救药械管理合格率护理文书书写合格率护理核心制度落实率病房消毒隔离质量合格率“三基三严”考核（理论≥75分、操作≥90分）合格率——护理院内跌倒/坠床发生例数院内压疮发生发生例数ICU重症患者压疮发生率（%）ICU呼吸机相关性肺炎预防率（‰）ICU人工气道脱出例数医院感染发生率医院感染漏报率环境卫生学检测合格率Ⅰ类切口手术部位感染率灭菌合格率医院感染病例微生物送检率手术部位感染发生率手卫生依从性医务人员洗手正确率呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（‰）[全院/ICU]留置导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率（‰）[全院/ICU]血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（‰）[全院/ICU]医院感染现患率法定传染病报告率住院患者投诉率住院患者满意度临床对医技科室的满意度门诊患者满意度医疗安全（不良）事件年报告例数。
三级综合医院临床路径的考核标准
三级综合医院临床路径的考核标准
1、临床路径的定义：
医院实施的一种护理管理体系，它是一种可量化的具有科学性的护理
流程，结合病人的身体、心理和社会特点，综合运用多学科护理技术，结
合病人的临床诊断，按照特定的护理工作流程实施护理，目的是提高病人
的护理质量，确保病人的最佳护理效果。
2、三级综合医院临床路径考核标准：
（1）临床路径要贴近实际护理工作，满足病人护理需求；
（2）临床路径护士编制要全面，护理流程要合理，护理操作要科学，护理记录要规范；
（3）病人护理质量要持续改进，应能提供有效的护理，提升护理质
量水平；
（4）临床路径的实施要严格遵守医疗机构的相关政策规定，遵循护
理实践的有关准则；
（5）路径的开发要科学、周密，应符合有关法律法规规定；
（6）临床路径的考核要客观、科学，能够及时反映护理质量水平。
三甲医院临床路径知情同意制度
三甲医院临床路径知情同意制度
临床路径是临床医务人员在当前诊疗水平下，针对某种疾病制定的有顺序性和时间性的整体服务计划，是改善医疗服务管理的有效措施。
按照卫生部开展临床路径管理工作相关要求，结合我院实际情况，制定本制度：
一、对所有入径患者实施临床路径知情同意制度。
二、医务人员在履行临床路径病种管理知情同意程序时需告知患者或其委托人、
法定代理人的内容包括：
1、患者入院诊断。
2、患者将入组何种临床路径，入组临床路径的目的。
3、根据临床路径表单向患者介绍入径后的诊疗措施。
4、患者或其委托人不愿意接受临床路径有权退出，同时告知发生变异的情
况下会退出临床路径。
5、告知患者或其委托人可参与及监督临床路径的实施。
三、由主管医师或其上级医师履行告知义务，对患者及家属提出的问题进行解释。
四、患者不同意进入临床路径或者要求退出临床路径时，不得影响患者的诊断和治疗。
三甲医院临床路径管理委员会工作制度
三甲医院临床路径管理委员会工作制度
（一）临床路径管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。
医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。
（二）由指导评价小组、科室实施小组具体实施，分管院长任指导评价小组组长，科室主任为实施小组第一责任人；
（三）全面负责全院的临床路径管理工作，具体由质控科组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
（四）每季度组织召开一次由院领导主持，医疗、护理、医技、药学、质控主管部门参加的联席会议。
（五）每年组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析。
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1、是否有月临床路径相关指标统计，包括平均住院日、平均住院费用、入径率、完成率、诊疗效果（好转率、治愈率）、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等；是否每月上报医务科。（15分）
2、是否符合入径率≥50%、完成率≥70%（7分）
3、是否有临床路径管理病人登记表，包括姓名、住院号、诊断、入出院日期、住院费用、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等项目。（8分）
4、是否有每季度总结、分析，内容包括各项指标数据、变异情况、患者满意度、依从性等。（10分）
临床路径培训（10分）
是否有临床路径管理培训，有无培训材料、试卷和成绩。（10分）
患者知情同意（15分）
1、是否有医务人员版临床路径管理表单和患者版临床路径管理告知单（询问患者及家属）。（5分）
2、是否有临床路径病种管理知情同意书和住院患者临床路径满意度调查表（范围>50%）。（10分）
病历书写
（15分）
1、首程诊疗计划、医患沟通及出院病程是否提及路径情况。（10分）
2、有变异者是否有相关病程记录。（8分）
3、入院记录及首程甲医院临床路径管理考核标准
科室：.检查日期：检查者：.得分.
考核要素
考核方法
扣分
临床路径记录本
（20分）
1、是否有临床路径管理实施小组名单和个案管理员。（3分）
2、是否临床路径管理病种目录。（3分）
3、是否有临床路径变异记录及每月变异原因分析。（7分）
4、是否有月自查整改记录及年度总结。（7分）
数据统计