资产损失清单申报明细表(附表一)
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资产损失清单申报明细表（附表一）编号：
填报时间：年月日
纳税人识别号: 纳税编码：扣除年度：年
纳税人名称: 金额单位：元
本表一式三份，主管税务机关资料接收人签收并加盖受理专用盖后退一份企业留存，主管税务机关留二份。
企业经办人及联系电话：法定代表人：（签章）年月日资料接收人：主管税务机关（受理专用章）：年月日