社区美沙酮药物维持治疗服药者脱失情况调查表

河南省药物维持治疗中心服药者脱失原因调查表

您好！很感谢您抽出时间参加本次调查。最近您已自动退出美沙酮维持治疗，为了解您退出治疗的原因，我们特组织了这次调查。对本次调查所获得的信息会绝对保密，请您放心。如果您愿意参加，希望能客观准确地将您的看法和有关情况告诉我们。（大部分内容在符合条件一项打“√”即可！）

1、调查方式：a. 重入组者面晤调查 b.电话调查本人或家属

2、治疗卡号：________________

3、姓名：_____________

4、脱失前在美沙酮门诊服药平均剂量：

a. 小于40ml

b. 40-59ml

c. 60-99ml

d. 100ml及以上

5、既往在美沙酮门诊维持治疗总天数：

a. 少于1个月

b. 1-3个月

c. 4-6个月

d. 7个月及以上

6、脱失未服用美沙酮药物时长:

a. 超过7天而少于1个月

b. 2-3个月

c. 4-6个月

d. 7个月及以上（如果一个人发生

两次及以上的脱失，则按脱失时间最长的那一次调查）

7、脱失原因：a.维持治疗期间因偷吸被强制戒毒或劳教戒毒 b.因其他刑事案件被拘捕

c. 因经济困难无力支付每次10元治疗费

d.因药物副作用放弃治疗

e.异地出差或

居住 f. 复吸海洛因g.服用其它维持药物（请注明药物：________________）

h.自称自然戒断毒品i. 因疾病住院或孕产期而无法前来服药

j.其它原因(请注明：_______________________________________________________)

8、脱失者在被调查时是否打算再回来服药：

a.是的，会再服药的

b.不再服药

c.不确定是否再回门诊服药

9、重入组者本次尿检结果： a.阴性 b.阳性

10、自我感觉，目前与家人的关系： a.良好 b.一般 c.较差

11、过去1个月内和吸毒的朋友交往的次数？

a.每天≥1次

b.每周1- 6次

c.共1-4次

d.没有（0次）

12、既往戒毒次数：0次1次2次3次4次及以上

调查员签名：_______________ 调查日期：2010年____月_____日

(GAP项目调查，被调查对象的相关服药信息从入组后服药数据库中查出。)