ACCAHAHRS成人室上性心动过速管理指南解读(全文)
成人室上速处理2015指南的解读_郭继鸿
如久旱时节的春雨，继“成人室上速处理２００２指南”发表１３年后，美国ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ于２０１５年１０月联合发布了新版《ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上速处理２０１５指南》（简称指南），这一重要指南的更新是学术界期盼已久，并有着里程碑意义。
应当看到，近２０年正是心律失常专业高速发展的黄金时代，导管消融技术的出现与不断发展，使越来越多的心律失常得以根治，成为医学史上的一个奇迹，并冲击，甚至颠覆着这一学科的经典理论与认识，但也使心律失常的现代介入治疗和传统概念出现了一定的冲突与裂痕。
面对心律失常这一的巨大变迁，临床普通医生或做介入治疗的医生都存在一定的困惑，都得不到权威人士的讨论与点拨。
而２０１５指南就是要回答当今临床存在的困惑，纠正已存在的一些误区与偏见。
因此，２０１５指南实用、前沿，还有回应挑战，弥合裂痕的作用，对临床有着重要指导意义。
室上速的定义尽管近年来出现了一些新类型的心律失常，例如ＱＲＳ波不宽但伴有室房分离的“希氏束旁室速”，但２０１５指南对室上速的定义仍然延用了多年前Ｗｅｌｌｅｎｓ提出的定义，即起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过１００ｂｐｍ的心律称为室上速。
而成人的定义是指１８岁以上的人群。
室上速的分类与特点２０１５指南将室上速分成７类，文中仅阐述了其中的６种而未涉及房颤（心房颤动）。
指南对这６种室上速的临床、心电图特征，以及亚型做了概述。
可以看出，这些分型和认识多数与传统的观念相同或相似，而且阐述简明扼要，容易掌握，凸显实用性强。
一.窦性心动过速这是起源于窦房结，心率超过１００ｂｐｍ的心律，又分成生理和不良性窦速两个亚型。
１．生理性窦速生理性窦速可以是对机体活动、精神与情绪波动等情况的自主神经正常反应，也可能是对病理性原因，如发热、心衰、甲亢、外来物质（包括药物）的反应，去除诱因后心率可恢复。
２．不良性窦速这是用机体生理需求不能解释，静息心率＞１００ｂｐｍ，Ｈｏｌｔｅｒ的平均心率≥９０ｂｐｍ的窦速。
2006年ACCAHAESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读
2006年ACCAHAESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006 年9月正式在Journal of the American College of Cardiology、Circulation 和Curopean Heart Jourmal杂志发表了室性心律失常治疗和心脏性猝死（SCD）预防指南，这是美国和欧洲联合发布的第三个指南，其他两个是室性心律失常治疗指南（2003年）和心房颤动治疗指南(2006年)。
该指南为ACC、AHA、ESC(包括欧洲心律协会(EHRA)和欧洲心律学会(HRS))合并和更新过去重叠且有差异的包括室性心律失常治疗和预防SCD 内容的19 个临床指南和4 个专家共识，依据目前医学可提供的临床证据和专家共识，共同制定的一个新的意见一致的指南。
指南明确指出，不推荐临床医师像对待教科书一样，必须逐条按推荐执行室性心律失常和SCD 风险患者的评估和治疗，在具体执行指南推荐的治疗原则时，可因不同国家、不同地区的社会、经济、文化等诸多差异的情况有所改变。
指南中的室性心律失常主要指起源于心室的快速心律失常，可导致SCD。
指南内容包括非侵入性和侵入性检查如心电图和心脏电生理检查（EP）等。
介绍了药物治疗、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和双室同步起搏（CRT）+ICD、导管消融、外科手术和冠状动脉（简称冠脉）血管成形术的治疗选择；指南指出，除了临床表现外，器质性心脏病的严重程度、症状负荷决定治疗和预后；除了有特殊心律失常急性治疗推荐外，也有特殊病理、心肌病和心力衰竭（简称心衰）以及遗传等情况下治疗推荐，还有对心脏结构正常特殊人群如运动员、孕妇、老人和儿童等的治疗推荐。
即指南从室性心律失常、疾病、患者、治疗手段若干切入点全面论述。
室上性快速心律失常治疗指南
室上性快速心律失常治疗指南中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏病学分会;《中华心血管病杂志》编辑委员会中国心脏起搏与心电生理;蒋文平【期刊名称】《中华心血管病杂志》【年(卷),期】2005(033)001【摘要】经中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会及其相关杂志共同合作，组织国内有关专家，编写室上性快速心律失常治疗指南，目的是为了使我国对此类心律失常的诊断和处理有合理而正确的共识。
编写组参考美国心脏病学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)于2003年发表的室上性心律失常治疗指南，并将国外发表的循证医学资料与我国成功的经验加以综合。
【总页数】14页(P2-15)【作者】中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏病学分会;《中华心血管病杂志》编辑委员会中国心脏起搏与心电生理;蒋文平【作者单位】苏州大学附属第一医院心内科，215006;中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会中华心血管病杂志编辑委员会中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.ACC/AHA/ESC的《室上性心律失常治疗指南》 [J], 沈洪;郭继鸿2.室上性心动过速伴室上性快速性心律失常7例 [J], 刘泽生3.室上性快速心律失常治疗指南 [J], 中华医学会心血管病学分会;中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会;《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑委员会;中华心血管病杂志编辑委员会;蒋文平;吴宁4.司洛尔与胺碘酮治疗重症患者快速性室上性心律失常的临床研究 [J], 胡健; 李运明5.抗心律失常药物普罗帕酮与胺碘酮治疗室上性快速心律失常的临床疗效 [J], 周延飞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2003年ACCAHAESC窦性快速性心律失常治疗指南解读
作者单位:深圳市人民医院暨南大学医学院第二附属医院I CU ,广东深圳518020E 2mail:wshn2003@yahoo 1com 1cn【文章编号】1005-2194(2007)14-1083-022003年ACC /AHA /ES C 室上性快速性心律失常治疗指南解读———窦性快速性心律失常吴胜楠【中图分类号】R5 【文献标志码】A 吴胜楠,男。
主任医师。
现任暨南大学医学院第二附属医院内科教研室主任、内科主任兼I CU 主任。
兼任广东省医学会危重病专业委员会常务委员、深圳市医学会危重病专业委员会副主任委员、深圳市医学会心血管专业委员会委员、广东省医师协会重症医学医师工作委员会副主任委员、《中国实用内科杂志》编委等。
发表论文30余篇。
获深圳市科技进步奖2项。
【关键词】 心律失常,窦性;治疗;指南Keywords A rrhyth m ia,sinus;Treat m ent;Guideline 窦性快速性心律失常是室上性快速性心律失常中最常见的一种,是指激动起源于窦房结,频率超过100/m in (成人)的一类心律失常。
大多数情况下,这类心律失常本身并无严重后果。
因此,不少临床医生对其并不十分重视。
但在某些病理情况下,如未能及时正确处理也可导致心肌耗氧增多,诱发其他心律失常,诱发或加重心肌缺血,使心力衰竭加重等不良后果。
本文结合国内外室上性快速性心律失常治疗指南,就此类心律失常诊治方面的有关问题进行讨论。
窦性快速性心律失常的分类:国内外指南均将窦性快速性心律失常分为窦性心动过速(以下简称窦速)和窦房结折返性心动过速2类,前者又包含生理和病理因素所引起的窦速以及不适当的窦速。
临床上窦速远比窦房结折返性心动过速常见,而在窦速中生理及病理因素所致的窦速又远比不适当的窦速常见。
1 窦速窦速是最常见的一种心动过速。
是指体力活动、情绪激动、病理或药物应激等情况下,成人窦性频率超过100/m in 。
ACCAHA心脏康复质控指南修订指标解读(完整版)
ACC/AHA心脏康复质控指南修订指标解读（完整版）随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化。
尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，我国心血管疾病相关危险因素的流行趋势明显，心血管疾病的发病人数持续增加。
近年来，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。
心血管疾病的负担日渐加重，己成为重大的公共卫生问题[1]。
目前已有大量临床研究证实，心脏康复是治疗稳定期心血管疾病以及预防再发心血管事件的重要手段。
研究表明[2]，心脏康复可使再梗死风险降低47%，心脏病死亡率降低36%，全因死亡率降低26%；还能提高运动能力、健康相关的生活质量（QOL），降低住院率、抑郁及心绞痛的发生。
欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)均将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐[3-5]。
从2018年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）效能指标工作组发布的最新版心脏康复效能和质量指标报告来看，编写工作组将质量指标从效能指标中区别开，表明质量指标虽然在一定程度上对心脏康复的质量改善有一定的促进作用，但尚不适合发表于公众报告当中，也不足以像效能指标一样作为一种硬性指标去推广。
但专家组也指出，随着支持证据的出现，可能会将质量指标上升到效能指标的状态。
以下表格为3项质量指标的介绍。
质量指标-1（QM-1）：心脏康复的参与时间（出院后21天内）影响心脏康复的因素很多，包括患者、医疗机构和医疗制度相关的问题。
与其他心脏康复效能指标一样，心脏康复的登记时间也是一个非常重要的质量指标。
心脏康复的早期登记是指既往明确诊断或发生过心血管相关事件的患者在出院后的21天内在心脏康复中心进行登记。
研究表明，心脏康复的早期登记能够提高总体登记率，以及改善心脏康复患者的预后。
有文献报导，患者出院后每过一天，参与心脏康复治疗的人数就会减少1%[6]。
这一现象可能涉及到病人的依从性随出院时间的改变、病人与医院之间的沟通等相关问题。
解读AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南
解读 AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南2014 年 3 月 28 日，美国心脏协会 (AHA)、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会 (HRS) 联合发布了《2014 年心房颤动患者治疗指南》，代替 2006 年版指南和 2011 年两次更新的部分，并且反映了 2012 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 心房颤动（房颤）指南的部分内容。
新版指南复习了 2006 年到 2014 年 2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下 7 个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ类建议已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了耶鲁大学 Krumholz 教授的名言：“最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧”。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。
生物瓣术后最初 3 个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝 3 个月，之后长期应用阿司匹林。
2019 ESC室上性心动过速管理指南解读(全文)
2019 ESC室上性心动过速管理指南解读（全文）欧洲心脏病学会（ESC）室上性心动过速（简称室上速）管理工作组携手欧洲儿童和先天性心脏病协会（AEPC）于8月31日在2019 ESC年会上公布了最新的室上速管理指南[1]（以下称新指南），这是继2003年ESC 室上速管理指南以及2015年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心律协会（HRS）成人室上速管理指南后的重要更新。
十余年来，随着导管消融治疗技术和三维标测系统的普及、发展与成熟，室上速的管理发生了巨大变化。
对比药物治疗，导管消融治疗因可根治绝大部分室上速，其地位已得到稳步提升，改变了该类疾病的治疗格局。
新指南立足于循证医学证据，总结了16年来业内已发表的研究证据，为室上速患者的管理提供专业指导。
本文从我国实际情况出发，结合既往指南，对新指南的重要推荐逐一进行解读和评述，指出我们的问题和差距以及发展方向。
一、药物治疗推荐存在变迁伊伐布雷定作为一种窦房结起搏通道（If通道）特异性抑制剂，目前主要应用于心室率控制不佳的心力衰竭患者的治疗，以期进一步降低心血管死亡及住院的发生率[2]。
由于其特异性作用，该药可选择性抑制窦房结的起搏电流，在不引起低血压的同时可显著减慢心率。
2015年ACC/AHA/HRS已推荐该药可单独或联合β受体阻滞剂治疗症状性不适当窦性心动过速（inappropriate sinus tachycardia，IST）（Ⅱa类推荐，C级证据）[3]，新指南进一步扩大了该药的适应证，推荐该药可考虑用于体位性心动过速综合征（Ⅱb类推荐，C级证据）以及传统药物（包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、普罗帕酮以及氟卡尼）治疗无效的局灶性房性心动过速（atrial tachycardia，AT）（Ⅱb类推荐，C级证据）。
但同时新指南也指出，该药可能影响神经体液调节反馈机制，从而增加交感神经张力，具有潜在的致心律失常风险，部分针对心力衰竭或冠心病患者的随机对照实验结果显示，伊伐布雷定可能增加患者心房颤动（简称房颤）风险。
【心基础】谷云飞：特殊人群室上性心动过速的处理（一）
【心基础】谷云飞：特殊人群室上性心动过速的处理（一）专家简介特殊人群通常包括儿童、成人先天性心脏病患者（Adult Patients With Congenital Heart Disease ACHD）、妊娠以及老年人群。
特殊人群的室上性心动过速(Supraventricular Tachycardia SVT）处理与普通患者存在一定差异，本章节将结合相关指南对以上问题进行阐述。
关于特殊人群的SVT处理在2003年的ACC/AHA/ESC室上性心律失常治疗指南[1]中单列出来进行描述，当时仅仅将妊娠以及ACHD患者纳入指南特殊人群。
其后，我国专家参照2003年美版指南制定并于2005年发布了我国的《室上性快速心律失常治疗指南》[2]，其关于特殊人群SVT的描述基本与美版指南相似。
特殊人群中关于ACHD患者以及儿童心律失常的处理均有专门指南或专家共识，分别为2014年美国的《ACHD心律失常认识与管理专家共识》[3]，以及ESC的《儿童心律失常药物及非药物治疗专家共识》[4]。
在2015年ACC/AHA/HRS 共同推出了《成人室上性心动过速管理指南》[5]，此次新指南并非既往指南的修订，而是全新编撰的关于SVT的诊疗指南，该版指南中将特殊人群扩大至儿童、ACHD患者、妊娠以及老年人群进行分别阐述，本章节将结合以上指南对上述特殊人群SVT的处理进行详细解读。
1.儿童流行病学研究提示小于19岁的儿童SVT的的发病率为2.25/1000。
儿童SVT在发病机制、心衰及心脏骤停风险、介入治疗风险、自然病史及心理影响方面均与成人存在差异。
大约一半SVT患儿在4个月左右时发病，5-8岁时以及13岁之后发病率随年龄攀升。
对于婴儿，旁路参与的心动过速占到70%以上，青少年中该比例下降至55%。
AVNRT发生率随年龄增加而增多，婴儿时占室上速比例9%-13%，青少年时则占30%-50%。
12岁之后，女孩AVNRT的比例明显高于男孩。
accahahrs心脏节律异常装置治疗指南解读共31页课件
CRT/CRTD适应证的进展
• 阐述了CRT的IIa类适应证——房颤患者和起搏依赖 患者
ICD适应证的进展
• 5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大规模、多 中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主 要依据SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌 病者依据MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADITII研究。本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患 者的ICD治疗适应条件，尤其是将MADIT II研究提 示的适应人群即心肌梗后LVEF下降者由2019年的 IIa类升级为I类适应证。
• 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%。指 南强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心 功能和QRS指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了 CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖 且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建 议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。此适应证明显 扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。
• IIa类 （1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率
<40bpm的SND。（LOE：C） （2）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在
窦房结功能异常。（LOE：C） • IIb类
症状轻微，清醒状态下长期心率<40bpm。（LOE： C）
成人获得性AVB患者永久性 心脏起搏器的推荐
• I类 （1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出
郭继鸿：解读《ACCAHAHRS成人室上速处理2015指南》
郭继鸿：解读《ACCAHAHRS成人室上速处理2015指南》实用前沿回应挑战弥合裂痕如久旱时节的春雨，继2002年指南的13年后，美国ACC/AHA/HRS于2015年10月联合发布了《ACC/AHA/HRS成人室上速处理2015指南》（下文简称“2015指南”），这是学术界期盼已久，具有里程碑意义的指南。
近20年正是心律失常专业高速发展的黄金时代，导管消融技术的出现与不断发展，使越来越多的心律失常得到根治，成为医学史上的一个奇迹，并冲击甚至颠覆着这一学术领域的经典理论与认识。
同时心律失常的介入治疗和传统概念出现了冲突与裂痕。
面对心律失常这一学科的巨大变迁，不论普通临床医师，还是做心律失常介入治疗的医师除惊喜与振奋外，或多或少都会有一定的困惑，却得不到权威性点拨。
而2015指南正是要解答这些困惑，纠正已存在的一些误区与偏见。
可以说，2015指南既实用又前沿，且对临床有着重要指导意义。
室上速的定义尽管近年来出现了一些新类型的心律失常，例如QRS波不宽而伴有室房分离的希氏束旁室速，但2015指南对室上速的定义仍然延用了多年前Wellens提出的定义，即起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过100 bpm的心律为室上速。
而成人的定义是指18岁以上的人群。
室上速的分类与特点2015指南将室上速分成7类，文中仅阐述了其中的6种而未涉及到房颤（心房颤动）。
指南对其他6种室上速的临床与心电图特征以及亚型做了概述。
可以看出，该分型与传统的观念十分相似，而文字阐述简明扼要，使其容易掌握，实用性很强。
（一）窦性心动过速窦性心动过速是起源于窦房结，心率＞100 bpm的心律，又分为生理和不良性窦速两个亚型。
1. 生理性窦速生理性窦速是自主神经对机体的活动、精神与情绪波动的一种正常反应，也可能是对病理因素，如发热、心衰、甲亢、外来物质（包括药物）的反应，去除诱因后心率可恢复。
2. 不良性窦速不良性窦速是指用机体的生理需求不能解释，静息心率＞100 bpm，Holter的平均心率＞90 bpm的窦速。
阵发性室上速的管理指南
阵发性室上速的管理指南阵发性室上性心动过速（简称室上速）是一类快速性心律失常的总称，根据2015年美国ACC/AHA/HRS指南的定义，室上速是指起源于希氏束或希氏束以上、静息心率超过100次/分的心律，严格来讲可分为7类，包括：窦性心动过速，房性心动过速（房速），心房扑动，心房颤动，房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT），交界区心动过速。
心房颤动因其症状、心电图等表现与其它类型心动过速易于区别，故常被排斥在室上速的概念以外。
目前，临床上所描述的室上速通常是指AVNRT和AVRT，少数情况下为房速（AT）。
1．诊断与鉴别通过患者的临床表现（包括病史、症状等）、体格检查以及心电图检查，即能做出室上速的初步诊断。
其典型的表现是，不定期出现的突发突止的快速心律失常伴心悸，发作时间数分钟至数小时不等。
最常见的症状为心慌（22％），少数出现胸痛（5％）、晕厥（4％）甚至心脏性猝死（0.2％）等。
仅凭症状区分室上速特别是AVNRT和AVRT极为困难。
相对来说，AVNRT患者发作时易伴多尿现象，可出现“颈部搏动感、撞击感”（因为心房和心室几乎同步收缩，造成右房血流向颈静脉反流）。
除非伴有器质性心脏病，否则室上速患者发病时体检的主要发现就是快速规律的心跳。
AVNRT患者可能见到颈部搏动征，这是新近提出的一种通过体征与AVRT相鉴别的方法，对部分患者可能有识别价值。
心动过速发作时记录的12导联心电图，对于诊断和鉴别诊断极为重要。
首先要看心室率是否规整，不规整者多为房颤、多源性房速或心房扑动伴不固定的房室传导。
鉴别AVNRT和AVRT时，要尽可能寻找心电图中的逆行P’波，典型AVNRT和AVRT的逆行P’波靠近前面的QRS波，形成“短RP”，其中AVNRT的RP间期更短，最新的指南以90ms作为截断值，即RP＜90 ms者为AVNRT，＞90 ms者为AVRT。
长RP的室上速则可能为不典型AVNRT、房速以及慢旁道介导的AVRT。
ACC AHA ESC关于诊治室上性心律失常的指南(上)
ACC/AHA/ESC关于诊治室上性心律失常的指南(上)方丕华 编译阜外心血管病医院心律失常诊治中心(100037) 室上性心律失常是一组常见的心律失常,最常用的治疗方法是药物和导管消融。
过去10年,已证明导管消融相当有效,而且常常是根治性的。
为了提高和优化对室上性心律失常的处理,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AH A)和欧洲心脏病学会(ESC)联合组成了一个专家委员会,于2003年制定了一个以便更好地处理室上性心律失常的指南。
该指南有62页,除心房颤动(AF)以外,对所有室上性心律失常的流行病学、发病机制、诊断标准和治疗方法进行了系统的论述。
目的是要给临床医生提供一个诊治室上性心律失常的实用的权威性指南。
因篇幅所限,现将该指南摘要提供给读者参考。
1 流行病学在MES A研究中,阵发性室上性心动过速(PS VT)在人群中的患病率是2.25/1000人,而发病率是35/ 100000人/年。
年龄对PS VT有一定的影响,PS VT发作的平均年龄是57岁(从婴幼儿到90岁以上)。
房室结折返性心动过速(AVNRT)发作的年龄大于房室折返性心动过速(AVRT)(32±18岁VS23±14岁)。
性别在PS VT中亦起一定的作用,女性发生PS VT的相对危险性是男性的2倍(RR=2.0,95%CI=1.0～4.2)。
有关心房扑动(AF L)的流行病学研究中,大约60%的AF L患者第一次发作都有某种特定的诱发因素(如外科手术、肺炎或急性心肌梗死等)。
其余患者AF L的发生与慢性疾病有关(如心力衰竭、高血压病和慢性肺部疾病),只有1.7%的患者没有器质性心脏病或诱发因素(孤立性AF L)。
AF L的总发病率是0.088%,其中58%的患者也有AF。
AF L的发病率随年龄增大而明显增高,从年龄50岁的5/100000增加到80岁的587/100000。
AF L患者男性是女性的2.5倍,而且诊断AF L的患者是PS VT的2倍。
2003年ACCAHAESC室上性快速性心律失常治疗指南解读——房室结折返性心动过速
・１０８０・ＣＨＩＮＥＳＥＪＯＵＲＮＡＬＯＦＰＲＡＣＴＩＣＡＬｌＮＴＥＲＮＡＬＭＥＤＩＣＩＮＥＪｕｌ２００７ＶｏＩ．２７Ｎｏ．１４墨爰霉缝弩＂９麓一２ｊ∞《２００７１姆４一１０８０一眵＿ｉ＿－２００３年ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＥＳＣ室上性快速性心律失常治疗指南解读——房室结折返性心动过速吴书林，方成宏【中图分类号】Ｒ５【文献标志码】Ａ吴书林，男。
主任医师、博士生导师。
现任广东省人民医院心内科副主任、广东省心血管病研究所副所长。
兼任中华医学会心电生理和起搏分会常委、广东省医学会心血管病分会副主任委员、中国生物医学工程学会心律分会常委。
主编著作１部，副主编２部，在国内外期刊发表论文１３０余篇。
获广东省科技进步二等奖２项，中华医学科技三等奖ｌ项。
主要研究方向为心律失常的机制和药物与非药物治疗，心血管内科疾病的诊治。
【关键词】心动过速，房室结折返性；治疗；指南Ｋ删ｒｄｓＴａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ａｔｄｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｎｏｄａｌｒｅｅｎｔｒａｎｔ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ：Ｇｕｉｄｅｌｊｎｅ房室结折返性心动过速（ＡＶＮＲＴ）是室上性心动过速中最常见的一种形式，约占５０％，多见于成年人，女性较男性多见，婴幼儿较少见。
以反复发作的快速性心悸为特征，心电图上可见到Ｐ波缺如或ＱＲＳ波终末部变形的Ｐ波。
绝大多数不伴有器质性心脏病，心率变化范围为１００～２８０／ｍｉｎ。
期突然增加至少５０ｍｓ，诊断为房室结双径路。
房性期前收缩下传时，激动阻滞在快径路而循慢径路下传，然后自恢复传导的快径路逆传，形成典型的ＡＶＮＲＴ。
少见的情况下，快径路的不应期短于慢径路，与前述相反，激动从快径路』｜顾传，而从慢径路逆传，可产生不典型的ＡＶＮＲＴ。
虽然最初认为，折返环局限于真房室结，但现代观点更多地认为结周心房组织参与了折返环的形成。
电生理检查证实ＡＶＮＲＴ不需要心房组织参与而能维持心动过速。
２房室结折返性心动过速的临床表现和心电图特征ＡＶＮＲＴ通常无明显病因，Ｈａｙｅｓ等¨。
ACCAHAHRS成人室上性心动过速管理指南解读(全文)
ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南解读(全文)美国心脏病学会(ACC )、美国心脏协会(AHA )和美国心律协会(HRS) 联合发布《ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理扌旨南》。
该指南纳入了近年来高质量的大规模临床硏究，与2003年ACC/AHA/ESC指南相比更注重临床实践。
新版室上性心动过速(Supraventricular tachycardia , SVT)指南详尽描述了SVT的完整定义、流行病学特点、临床表现、急症处理与长期治疗，具有很强的临床指导价值。
指南最后还将特殊患者的内容如儿科患者、成人先天性心脏病患者、妊娠及老年患者做简要概述，本文旨在对该指南进行解读。
一、S VT完整定义室上性心动过速指起源于希氏束或希氏束部位以上的心率〉100/min的心律失常。
SVT主要包括房室结折返性心动过速(Atrioventricular nodal reentrant tachycardia z AVNRT)s房室折返性心动过速(Atrio - ventricular reentrant tachycardia,AVRT)S局灶性房性心动过速(Atrial tachycardia , AT)O但也涵盖规律的窄QRS心动过速、不规则SVT (如不规则房扑和多源性房速)、少见的窦房结折返性心动过速、异位交界性心动过速等。
指南同时也提及，尽管心房颤动(Atrial fibrillation , AF)从严格定义上归属SVT，但由于房颤有相应的管理指南, 因此2015年SVT指南明确指出房颤不在所述范围中。
二、机制未明的SVT急、慢性处理原则指南指出，每年约有50000例的SVT患者于急诊就诊，急诊科医生无疑是第一个接触并评估这些SVT患者的临床医生。
在对SVT机制的判断上,12导联心电图比临床症状价值更高。
而对复杂的机制不明确的SVT , 则需要电生理检查才能准确获知,并于术中进行导管消融终止心动过速。
ACCAHAHRS成人室上性心动过速管理指南要点
ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南要点美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了“成人室上性心动过速（SVT）管理指南”。
新指南覆盖了除房颤以外所有类型的SVT，包括规则的窄QRS心动过速和不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）。
本文就指南中有关SVT患者的临床评估、药物治疗原则以及常见的不适当的窦性心动过速(IST)、房室结折返性心动过速和房室旁路的管理策略进行介绍。
1. SVT患者的评估SVT的诊断通常是在急诊室，但在初始心电图描记之前，常见能提示SVT的症状。
SVT患者发生晕厥较罕见，常见的症状是头晕目眩。
在心动过速和窦性节律期间获得的12导联心电图可能揭示心动过速的病因。
对于描述之前而不是现在存在心悸症状的患者，静息心电图可以识别预激综合征，初诊医生应将患者及时转诊给心脏生理专家。
对于出现SVT的患者，12导联心电图有助于识别心律失常的机制（图1）。
2．SVT患者的药物治疗原则2.1急救治疗推荐使用迷走神经刺激(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)或腺苷(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)作为常规SVT患者的急救治疗方案。
若SVT患者血流动力学不稳定，且迷走神经刺激与腺苷治疗均不奏效或不可行，推荐使用同步电复律治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。
若SVT患者血流动力学稳定，静脉注射地尔硫卓或维拉帕米是一种可行的急救治疗手段(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)，静脉注射β受体阻滞剂治疗是合理的(推荐等级Ⅱa，证据等级C-LD)。
2.2后续治疗对于有症状的SVT患者，同时窦性心律时无心室预激表现，推荐口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)。
电生理检查和消融治疗有助于SVT的诊断，而且也是一种潜在的治疗方案(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。
SVT患者应接受一定的临床教育，学会如何正确自我迷走神经刺激治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级C-LD)。
室上性心动过速指南 (2)
2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm SocietyWRITING COMMITTEE MEMBERS*Richard L. Page, MD, FACC, FAHA, FHRS, ChairJosé A. Joglar, MD, FACC, FAHA, FHRS, Vice ChairMary A. Caldwell, RN, MBA, PhD, FAHA Stephen C. Hammill, MD, FACC, FHRS‡Hugh Calkins, MD, FACC, FAHA, FHRS*‡Julia H. Indik, MD, PhD, FACC, FAHA, FHRS‡Jamie B. Conti, MD, FACC*†§ Bruce D. Lindsay, MD, FACC, FHRS*‡Barbara J. Deal, MD†Brian Olshansky, MD, FACC, FAHA, FHRS*†N.A. Mark Estes III, MD, FACC, FAHA, FHRS*†Andrea M. Russo, MD, FACC, FHRS*§ Michael E. Field, MD, FACC, FHRS†Win-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA, FHRS║Zachary D. Goldberger, MD, MS, FACC, FAHA, FHRS†Cynthia M. Tracy, MD, FACC†Sana M. Al-Khatib, MD, MHS, FACC, FAHA, FHRS, Evidence Review Committee Chair†ACC/AHA TASK FORCE MEMBERSJonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, ChairGlenn N. Levine, MD, FACC, FAHA, Chair-ElectJeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Immediate Past Chair¶Nancy M. Albert, PhD, RN, FAHA¶ Mark A. Hlatky, MD, FACCSana M. Al-Khatib, MD, MHS, FACC, FAHA John Ikonomidis, MD, PhD, FAHAKim K. Birtcher, PharmD, AACC Jose Joglar, MD, FACC, FAHABiykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA¶Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC E. Magnus Ohman, MD, FACC¶Joaquin E. Cigarroa, MD, FACC Susan J. Pressler, PhD, RN, FAHALesley H. Curtis, PhD, FAHA Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA¶Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA Win-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA¶Federico Gentile, MD, FACC Duminda N. Wijeysundera, MD, PhDSamuel Gidding, MD, FAHA*Writing committee members are required to recuse themselves from voting on sections to which their specific relationships with industry and other entities may apply; see Appendix 1 for recusal information.†ACC/AHA Representative. ‡HRS Representative. §ACC/AHA Task Force on Performance Measures Liaison. ║ACC/AHA Task Force on Clinical Practice Guidelines Liaison. ¶Former Task Force member; current member during this writing effort.This document was approved by the American College of Cardiology Board of Trustees and Executive Committee, the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee and Executive Committee, and the Heart Rhythm Society Board of Trustees in August 2015.The American College of Cardiology requests that this document be cited as follows: Page RL, Joglar JA, Al-Khatib SM, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NAM 3rd, Field ME, Goldberger ZD, Hammill SC, Indik JH, Lindsay BD, Olshansky B, Russo AM, Shen W-K, Tracy CM. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2015.This article has been copublished in Circulation and Heart Rhythm.Copies: This document is available on the World Wide Web sites of the American College of Cardiology (), the American Heart Association (), and the Heart Rhythm Society (). For copies of this document, please contact the Elsevier Inc. Reprint Department via fax (212-633-3820) or e-mail (reprints@).Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American College of Cardiology. Requests may be completed online via the Elsevier site(/about/policies/author-agreement/obtaining-permission).© 2015 by the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, Inc., and the Heart Rhythm Society.PreambleSince 1980, the American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA) have translated scientific evidence into clinical practice guidelines with recommendations to improve cardiovascular health. These guidelines, based on systematic methods to evaluate and classify evidence, provide a cornerstone of quality cardiovascular care.In response to reports from the Institute of Medicine (1, 2) and a mandate to evaluate new knowledge and maintain relevance at the point of care, the ACC/AHA Task Force on Clinical Practice Guidelines (Task Force) modified its methodology (3-5). The relationships between guidelines, data standards, appropriate use criteria, and performance measures are addressed elsewhere (4).Intended UsePractice guidelines provide recommendations applicable to patients with or at risk of developing cardiovascular disease. The focus is on medical practice in the United States, but guidelines developed in collaboration with other organizations may have a broader target. Although guidelines may inform regulatory or payer decisions, they are intended to improve quality of care in the interest of patients.Evidence ReviewGuideline Writing Committee (GWC) members review the literature; weigh the quality of evidence for or against particular tests, treatments, or procedures; and estimate expected health outcomes. In developing recommendations, the GWC uses evidence-based methodologies that are based on all available data (4-6). Literature searches focus on randomized controlled trials (RCTs) but also include registries, nonrandomized comparative and descriptive studies, case series, cohort studies, systematic reviews, and expert opinion. Only selected references are cited.The Task Force recognizes the need for objective, independent Evidence Review Committees (ERCs) that include methodologists, epidemiologists, clinicians, and biostatisticians who systematically survey, abstract, and assess the evidence to address key clinical questions posed in the PICOTS format (P=population,I=intervention, C=comparator, O=outcome, T=timing, S=setting) (4, 5). Practical considerations, including time and resource constraints, limit the ERCs to evidence that is relevant to key clinical questions and lends itself tosystematic review and analysis that could affect the strength of corresponding recommendations. Recommendations developed by the GWC on the basis of the systematic review are marked ―SR‖.Guideline-Directed Medical TherapyThe term ―guideline-directed medical therapy‖ refers to care defined mainly by ACC/AHA Class I recommendations. For these and all recommended drug treatment regimens, the reader should confirm dosage with product insert material and carefully evaluate for contraindications and interactions. Recommendations are limited to treatments, drugs, and devices approved for clinical use in the United States.Class of Recommendation and Level of EvidenceThe Class of Recommendation (COR; i.e., the strength of the recommendation) encompasses the anticipated magnitude and certainty of benefit in proportion to risk. The Level of Evidence (LOE) rates evidence supporting the effect of the intervention on the basis of the type, quality, quantity, and consistency of data from clinical trials and other reports (Table 1) (5, 7). Unless otherwise stated, recommendations are sequenced by COR and then by LOE. Where comparative data exist, preferred strategies take precedence. When >1 drug, strategy, or therapy exists within the same COR and LOE and no comparative data are available, options are listed alphabetically. Each recommendation is followed by supplemental text linked to supporting references and evidence tables.Relationships With Industry and Other EntitiesThe ACC and AHA sponsor the guidelines without commercial support, and members volunteer their time. The Task Force zealously avoids actual, potential, or perceived conflicts of interest that might arise through relationships with industry or other entities (RWI). All GWC members and reviewers are required to disclose current industry relationships or personal interests from 12 months before initiation of the writing effort. Management of RWI involves selecting a balanced GWC and assuring that the chair and a majority of committee members have no relevant RWI (Appendix 1). Members are restricted with regard to writing or voting on sections to which their RWI apply. For transparency, members’ comprehensive disclosure information is available online/Clinical_Document/2015_SVT_Author_Comprehensive_RWI_Table.doc. Comprehensive disclosure information for the Task Force is available at /guidelines/about-guidelines-and-clinical-documents/guidelines-and-documents-task-forces. The Task Force strives to avoid bias by selecting experts from a broad array of backgrounds representing different geographic regions, sexes, ethnicities, intellectual perspectives/biases, and scopes of clinical practice, and by inviting organizations and professional societies with related interests and expertise to participate as partners or collaborators.Individualizing Care in Patients With Associated Conditions and Comorbidities Managing patients with multiple conditions can be complex, especially when recommendations applicable to coexisting illnesses are discordant or interacting (8). The guidelines are intended to define practices meeting the needs of patients in most, but not all, circumstances. The recommendations should not replace clinical judgment.Clinical ImplementationManagement in accordance with guideline recommendations is effective only when followed. Adherence to recommendations can be enhanced by shared decision making between clinicians and patients, with patient engagement in selecting interventions based on individual values, preferences, and associated conditions and comorbidities. Consequently, circumstances may arise in which deviations from these guidelines are appropriate.PolicyThe recommendations in this guideline represent the official policy of the ACC and AHA until superseded by published addenda, statements of clarification, focused updates, or revised full-text guidelines. To ensure that guidelines remain current, new data are reviewed biannually to determine whether recommendations should be modified. In general, full revisions are posted in 5-year cycles (3, 5).The reader is encouraged to consult the full-text guideline (9) for additional guidance and details with regard to SVT because the executive summary contains limited information.Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHAChair, ACC/AHA Task Force on Clinical Practice GuidelinesTable 1. Applying Class of Recommendation and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions, Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care*1. Introduction1.1. Methodology and Evidence ReviewThe recommendations listed in this guideline are, whenever possible, evidence based. An extensive evidence review was conducted in April 2014 that included literature published through September 2014. Other selected references published through May 2015 were incorporated by the GWC. Literature included was derived from research involving human subjects, published in English, and indexed in MEDLINE (through PubMed), EMBASE, the Cochrane Library, the Agency for Healthcare Research and Quality, and other selected databases relevant to this guideline. The relevant search terms and data are included in evidence tables in the Online DataSupplement /Clinical_Document/2015_SVT_Evidence_Tables_Data_Supplement.docx. Additionally, the GWC reviewed documents related to supraventricular tachycardia (SVT) previously published by the ACC, AHA, and Heart Rhythm Society (HRS). References selected and published in this document are representative and not all-inclusive.An independent ERC was commissioned to perform a systematic review of key clinical questions, the results of which were considered by the GWC for incorporation into this guideline. The systematic review report on the management of asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome is published in conjunction with this guideline (10).1.2. Organization of the GWCThe GWC consisted of clinicians, cardiologists, electrophysiologists (including those specialized in pediatrics), and a nurse (in the role of patient representative) and included representatives from the ACC, AHA, and HRS.1.3. Document Review and ApprovalThis document was reviewed by 8 official reviewers nominated by the ACC, AHA, and HRS, and 25 individual content reviewers. Reviewers’ RWI information was distributed to the GWC and is published in this document (Appendix 2).This document was approved for publication by the governing bodies of the ACC, the AHA, and the HRS.1.4. Scope of the GuidelineThe purpose of this joint ACC/AHA/HRS document is to provide a contemporary guideline for the management of adults with all types of SVT other than atrial fibrillation (AF). Although AF is, strictly speaking, an SVT, the term SVT generally does not refer to AF. AF is addressed in the 2014 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Atrial Fibrillation (2014 AF guideline) (11). The present guideline addresses other SVTs, including regular narrow–QRS complex tachycardias, as well as other, irregular SVTs (e.g., atrial flutter with irregular ventricular response and multifocal atrial tachycardia [MAT]). This guideline supersedes the ―2003 ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias‖ (12). Although this document is aimed at the adult population (≥18 years of age) and offers no specific recommendations for pediatric patients, as per the reference list, we examined literature that included pediatric patients. In some cases, the data from noninfant pediatric patients helped inform this guideline.2. General Principles2.1. Mechanisms and DefinitionsFor the purposes of this guideline, SVT is defined as per Table 2, which provides definitions and the mechanism(s) of each type of SVT. The term SVT does not generally include AF, and this document does not discuss the management of AF.Physiologic sinusInappropriate sinusFocal ATSinus node reentryMultifocal atrialCavotricuspid isthmus–Cavotricuspid isthmus–Atypical or non–Typical AVNRTAtypical AVNRTManifest accessoryConcealed accessoryPre-excitation patternAsymptomatic pre-Wolff-Parkinson-WhiteOrthodromic AVRTAntidromic AVRTtachycardia; AVRT, atrioventricular reentrant tachycardia; bpm, beats per minute; ECG, electrocardiogram/ electrocardiographic; LA, left atrial; MAT, multifocal atrial tachycardia; PJRT, permanent form of junctional reciprocatingtachycardia; PSVT, paroxysmal supraventricular tachycardia; SVT, supraventricular tachycardia; and WPW, Wolff-Parkinson-White.2.2. Epidemiology, Demographics, and Public Health ImpactThe best available evidence indicates that the prevalence of SVT in the general population is 2.25 per 1,000 persons (13). When adjusted by age and sex in the U.S. population, the incidence of paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) is estimated to be 36 per 100,000 persons per year (13). There are approximately 89,000 new cases per year and 570,000 persons with PSVT (13). Compared with patients with cardiovascular disease, those with PSVT without any cardiovascular disease are younger (37 versus 69 years;p=0.0002) and have faster PSVT (186 versus 155 bpm; p=0.0006). Women have twice the risk of men of developing PSVT (13). Individuals >65 years of age have >5 times the risk of younger persons of developing PSVT (13).Atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) is more common in persons who are middle-aged or older, whereas in adolescents the prevalence may be more balanced between atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) and AVNRT, or AVRT may be more prevalent (13). The relative frequency of tachycardia mediated by an accessory pathway decreases with age. The incidence of manifest pre-excitation or WPW pattern on electrocardiogram/electrocardiographic (ECG) tracings in the general population is 0.1% to 0.3%. However, not all patients with manifest ventricular pre-excitation develop PSVT (14-16).2.3. Evaluation of the Patient With Suspected or Documented SVT2.3.1. Clinical Presentation and Differential Diagnosis on the Basis of SymptomsThe diagnosis of SVT is often made in the emergency department, but it is common to elicit symptoms suggestive of SVT before initial electrocardiographic documentation. SVT symptom onset often begins in adulthood; in one study in adults, the mean age of symptom onset was 32 ± 18 years of age for AVNRT, versus 23 ± 14 years of age for AVRT (17). In contrast, in a study conducted in pediatric populations, the mean ages of symptom onset of AVRT and AVNRT were 8 and 11 years, respectively (18). In comparison with AVRT, patients with AVNRT are more likely to be female, with an age of onset >30 years (16, 19-21).SVT has an impact on quality of life, which varies according to the frequency of episodes, the duration of SVT, and whether symptoms occur not only with exercise but also at rest (18, 22). In 1 retrospective study in which the records of patients <21 years of age with WPW pattern on the ECG were reviewed, 64% of patients had symptoms at presentation, and an additional 20% developed symptoms during follow-up (23). Modes of presentation included documented SVT in 38%, palpitations in 22%, chest pain in 5%, syncope in 4%, AF in0.4%, and sudden cardiac death (SCD) in 0.2% (23). A confounding factor in diagnosing SVT is the need to differentiate symptoms of SVT from symptoms of panic and anxiety disorders or any condition of heightened awareness of sinus tachycardia (such as postural orthostatic tachycardia syndrome). When AVNRT and AVRT are compared, symptoms appear to differ substantially. Patients with AVNRT more frequently describe symptoms of ―shirt flapping‖ or ―neck pounding‖ (19, 24) that may be related to pulsatile reversed flow when the atria contract against a closed tricuspid valve (cannon a-waves).True syncope is infrequent with SVT, but complaints of light-headedness are common. In patients with WPW syndrome, syncope should be taken seriously but is not necessarily associated with increased risk of SCD (25). The rate of AVRT is faster when AVRT is induced during exercise (26), yet the rate alone does not explain symptoms of near-syncope. Elderly patients with AVNRT are more prone to syncope or near-syncope than are younger patients, but the tachycardia rate is generally slower in the elderly (27, 28).In a study on the relationship of SVT with driving, 57% of patients with SVT experienced an episode while driving, and 24% of these considered it to be an obstacle to driving (29). This sentiment was most common in patients who had experienced syncope or near-syncope. Among patients who experienced SVT while driving, 77% felt fatigue, 50% had symptoms of near-syncope, and 14% experienced syncope. Women had more symptoms in each category.2.3.2. Evaluation of the ECGA 12-lead ECG obtained during tachycardia and during sinus rhythm may reveal the etiology of tachycardia. For the patient who describes prior, but not current, symptoms of palpitations, the resting ECG can identify pre-excitation that should prompt a referral to a cardiac electrophysiologist.For a patient presenting in SVT, the 12-lead ECG can potentially identify the arrhythmia mechanism (Figure 1). If the SVT is regular, this may represent AT with 1:1 conduction or an SVT that involves the atrioventricular (AV) node. Junctional tachycardias, which originate in the AV junction (including the His bundle), can be regular or irregular, with variable conduction to the atria. SVTs that involve the AV node as a required component of the tachycardia reentrant circuit include AVNRT (Section 6) and AVRT (Section 7). In these reentrant tachycardias, the retrogradely conducted P wave may be difficult to discern, especially if bundle-branch block is present. In typical AVNRT, atrial activation is nearly simultaneous with the QRS, so the terminal portion of the P wave is usually located at the end of the QRS complex, appearing as a narrow and negative deflection in the inferior leads (a pseudo S wave) and a slightly positive deflection at the end of the QRS complex in lead V1 (pseudo R′). In orthodromic AVRT (with anterograde conduction down the AV node), the P wave can usually be seen in the early part of the ST-T segment. In typical forms of AVNRT and AVRT, because the P wave is located closer to the prior QRS complex than the subsequent QRS complex, the tachycardias are referred to as having a―short RP.‖ In unusual cases of AVNRT (such as ―fast-slow‖), the P wave is closer to the subsequent QRS complex, providing a long RP. The RP is also long during an uncommon form of AVRT, referred to as the permanent form of junctional reciprocating tachycardia (PJRT), in which anunusual accessory bypass tract with ―decremental‖ (slowly conducting) retrograde conduction during orthodromic AVRT produces delayed atrial activation and a long RP interval.A long RP interval is typical of AT because the rhythm is driven by the atrium and conducts normally to the ventricles. In AT, the ECG will typically show a P wave with a morphology that differs from the P wave in sinus rhythm. In sinus node re-entry tachycardia, a form of focal AT, the P-wave morphology is identical to the P wave in sinus rhythm.Figure 1. Differential Diagnosis for Adult Narrow QRS TachycardiaPatients with junctional tachycardia may mimic the pattern of slow-fast AVNRT and may show AV dissociation and/or marked irregularity in the junctional rate.*RP refers to the interval from the onset of surface QRS to the onset of visible P wave (note that the 90-ms interval is defined from the surface ECG (30), as opposed to the 70-ms ventriculoatrial interval that is used for intracardiac diagnosis (31)).AV indicates atrioventricular; AVNRT, atrioventricular nodal reentrant tachycardia; AVRT, atrioventricular reentrant tachycardia; ECG, electrocardiogram; MAT, multifocal atrial tachycardia; and PJRT, permanent form of junctional reentrant tachycardia.Modified with permission from Blomström-Lundqvist et al. (12).2.4. Principles of Medical TherapySee Figure 2 for the algorithm for acute treatment of tachycardia of unknown mechanism and Figure 3 for the algorithm for ongoing management of tachycardia of unknown mechanism. See Appendix 1 in the Online Data Supplement for a table of acute drug therapy for SVT (intravenous administration), Appendix 2 for a table ofongoing drug therapy for SVT (oral administration), and Online Data Supplements 1 to 3 for data supporting Section 2.2.4.1. Acute Treatment: RecommendationsBecause patients with SVT account for approximately 50,000 emergency department visits each year (32), emergency medicine physicians may be the first to evaluate patients whose tachycardia mechanism is unknown and to have the opportunity to diagnose the mechanism of arrhythmia. It is important to record a 12-lead ECG to differentiate tachycardia mechanisms according to whether the AV node is an obligate component (Section2.3.2), because treatment that targets the AV node will not reliably terminate tachycardias that are not AV node dependent.Figure 2. Acute Treatment of Regular SVT of Unknown MechanismColors correspond to Class of Recommendation in Table 1; drugs listed alphabetically.*For rhythms that break or recur spontaneously, synchronized cardioversion is not appropriate.IV indicates intravenous; and SVT, supraventricular tachycardia.2.4.2. Ongoing Management: RecommendationsThe recommendations and algorithm (Figure 3) for ongoing management, along with other recommendations and algorithms for specific SVTs that follow, are meant to include consideration of patient preferences and clinical judgment; this may include consideration of consultation with a cardiologist or clinical cardiac electrophyisiologist, as well as patient comfort with possible invasive diagnostic and therapeutic intervention. Recommendations for treatment options (including drug therapy, ablation, or observation) must be considered inthe context of frequency and duration of the SVT, along with clinical manifestations, such as symptoms or adverse consequences (e.g., development of cardiomyopathy).Figure 3. Ongoing Management of SVT of Unknown MechanismColors correspond to Class of Recommendation in Table 1; drugs listed alphabetically.*Clinical follow-up without treatment is also an option.EP indicates electrophysiological; pt, patient; SHD, structural heart disease (including ischemic heart disease); SVT, supraventricular tachycardia; and VT, ventricular tachycardia.2.5. Basic Principles of Electrophysiological Study, Mapping, and AblationAn invasive EP study permits the precise diagnosis of the underlying arrhythmia mechanism and localization of the site of origin and provides definitive treatment if coupled with catheter ablation. There are standards that define the equipment and training of personnel for optimal performance of EP study (68). EP studies involve placement of multielectrode catheters in the heart at ≥1 sites in the atria, ventricles, or coronary sinus. Pacing and programmed electrical stimulation may be performed with or without pharmacological provocation. By using diagnostic maneuvers during the EP study, the mechanism of SVT can be defined in most cases (31, 69). Complications of diagnostic EP studies are rare but can be life threatening (70).A table of success and complication rates for ablation of SVT is included in the full-text guideline and in the Online Data Supplement (Appendix 3). Cardiac mapping is performed during EP studies to identify the site of origin of an arrhythmia or areas of critical conduction to allow targeting of ablation. Multiple techniques have been developed to characterize the temporal and spatial distribution of electrical activation (71).Several tools have been developed to facilitate arrhythmia mapping and ablation, including electroanatomic 3-dimensional mapping and magnetic navigation. Potential benefits of these technologies include more precise definition or localization of arrhythmia mechanism, spatial display of catheters and arrhythmia activation, reduction in fluoroscopy exposure for the patient and staff, and shortened procedure times, particularly for complex arrhythmias or anatomy (72).Fluoroscopy has historically been the primary imaging modality used for EP studies. Attention to optimal fluoroscopic technique and adoption of radiation-reducing strategies can minimize radiation dose to the patient and operator. The current standard is to use the ―as low as reasonably achievable‖ (ALARA) principle on the assumption that there is no threshold below which ionizing radiation is free from harmful biological effect. Alternative imaging systems, such as electroanatomic mapping and intracardiac echocardiography, have led to the ability to perform SVT ablation with no or minimal fluoroscopy, with success and complication rates similar to standard techniques (73-77). A reduced-fluoroscopy approach is particularly important in pediatric patients and during pregnancy (78, 79).Radiofrequency current is the most commonly used energy source for SVT ablation (80). Cryoablation is used as an alternative to radiofrequency ablation to minimize injury to the AV node during ablation of specific arrhythmias, such as AVNRT, para-Hisian AT, and para-Hisian accessory pathways, particularly in specific patient populations, such as children and young adults. Selection of the energy source depends on operator experience, arrhythmia target location, and patient preference.3. Sinus TachyarrhythmiasIn normal individuals, the sinus rate at rest is generally between 50 bpm and 90 bpm, reflecting vagal tone (81-84). Sinus tachycardia refers to the circumstance in which the sinus rate exceeds 100 bpm. On the ECG, the P wave is upright in leads I, II, and aVF and is biphasic in lead V1.3.1. Physiological Sinus TachycardiaPhysiological sinus tachycardia may result from pathological causes, including infection with fever, dehydration, anemia, heart failure, and hyperthyroidism, in addition to exogenous substances, including caffeine, drugs with a beta-agonist effect (e.g., albuterol, salmeterol), and illicit stimulant drugs (e.g., amphetamines, cocaine). In these cases, tachycardia is expected to resolve with correction of the underlying cause.。
室上性心动过速管理指南
室上性心动过速管理指南2015-09，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2015版《室上性心动过速管理指南》。
新版指南参考了近些年来众多临床试验、基础研究、新药开发以及诊疗手段等多个方面的进展，对各种类型室上性心动过速（SVT）的诊断，尤其是治疗方案的选择给出了最新的推荐意见，具有很强的临床指导价值。
就整体而言，新版指南有以下几个方面特点：（1）涵盖了除房颤之外的所有希氏束以上（包括希氏束）起源的心律失常，包括节律规整及不规整的不同类型SVT;（2）仅仅针对于18岁以上的成年SVT患者;（3）采用了ACC/AHA 最新发布的对证据水平依赖程度更高的新版指南推荐分类系统，比如将证据水平细分为LEVELA、LEVELB-R、LEVELB-NR、LEVELC-LD及LEVELC-EO几个层次;（4）推荐意见更加重视权衡具体每一位患者的临床获益和风险，而且也更加尊重其个人意愿和选择;（5）临床实用性较强，大量表格和流程图将不同情况下SVT的推荐处理建议阐述得较为清晰。
本文将结合既往指南和相关临床试验结果，从SVT诊治的总体原则和疾病个论角度对新版指南的推荐建议做出解读。
1室上性心动过速的一般处理原则1.1室上性心动过速定义及流行病学特点SVT指的是所有希氏束及其之上传导系统病变造成的静息状态下心房和（或）心室率超过100次/分的心律失常。
根据发病机制的不同，SVT具体又可分为窦性心动过速、房性心动过速（AT）、大折返房速（包括典型心房扑动）、交界区心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及旁道参与的各种类型心动过速。
由于心房颤动（以下简称“房颤”）在发病机制、临床特点、治疗方案上都有其特殊性，而且ACC/AHA/HRS已经在2014年专门发布房颤管理指南，因此，在SVT指南当中没有对房颤作特殊说明。
统计学证据显示，SVT患者在总人群所占比例为2.25‰；其中阵发性室上性心动过速（PSVT）在美国年发病率为0.36‰，每年有89000例新发PSVT病例。
室上速治疗指南
精心整理室上速治疗指南窄QRS波心动过速的鉴别诊断：如果QRS波窄（<120ms）,心动过速几乎都是室上性的.看不见P波而RR周期规则的最常见于AVNRT(房室结折返性心动过速),可在V1导联出现假R波或在下壁(2.3,AvF)出现假S波.如果P波出现在S_T段,而且R_P>70ms,最可能是AVRT(房室折返性心动过速)如果RP>PR,最可能的诊断是非典型AVNRT,PJRT(永久性交界性心动过速)或AT(房性心动过速).宽QRS波心动过速的鉴别诊断:分三类,对于有频发房性早搏或室性早搏(可以促发[PSVT的早期复发]患者,长效药物（如维拉帕米或地尔硫卓或美托洛尔）是有效的。
但静脉注射钙离子拮抗剂，并与B阻滞剂合用时应特别小心，因为可能出现低血压和（或）心动过缓。
注意:腺苷具有起效快和半衰期短的优点，但须注意应快速静注，有哮喘病史者不选用，同时使用茶碱类药物者，腺苷应增量，腺苷作用会被双嘧达莫加强，在合用卡马西平时，易产生房室传导阻滞，腺苷有诱发短暂房颤的可能，对预激患者有害。
静脉推注钙拮抗剂、B-阻滞剂，起效较慢但维持时间长，对抑制触发室上速的房性和室性早搏有作用，可减少室上速的复发，但应注意观察低血压和心动过缓的副作用。
（3）电转复对血流动力学不稳定的患者，可立即行直流电复律治疗。
PSVT的电复律操作——同步电复律，50J－100J－150J不适当窦性心动过速:不适当的窦性心动过速是休息时心率持续性增快或窦性心率与体力、情感、病理或药物的作用程度不相关或不成比例。
不适当窦性心动过速的潜在病理基础可能有多种，但主要机制可能是!窦房结自律性增高。
2自主神经调节异常：交感神经张力过高，而副交感神经张力减退。
大约90%的患者是女性，平均年龄为38+-12岁。
主要症状是心悸，也可有胸痛、气短、头昏、头晕和近似晕厥（presyncope）等。
>100次/治疗波形4.折返环的逆传支，而慢径作为前传支（即慢_快型AVNRT）。
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ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律协会（HRS)联合发布《ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》。
该指南纳入了近年来高质量的大规模临床研究，与2003年ACC/AHA/ESC指南相比更注重临床实践。
新版室上性心动过速（Supraventricular tachycardia，SVT)指南详尽描述了SVT的完整定义、流行病学特点、临床表现、急症处理与长期治疗，具有很强的临床指导价值。
指南最后还将特殊患者的内容如儿科患者、成人先天性心脏病患者、妊娠及老年患者做简要概述，本文旨在对该指南进行解读。
一、SVT完整定义室上性心动过速指起源于希氏束或希氏束部位以上的心率＞100/min的心律失常。
SVT主要包括房室结折返性心动过速（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心动过速（Atrio－ventricular reentrant tachycardia,AVRT)、局灶性房性心动过速（Atrial tachycardia，AT)。
但也涵盖规律的窄QRS心动过速、不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）、少见的窦房结折返性心动过速、异位交界性心动过速等。
指南同时也提及，尽管心房颤动（Atrial fibrillation，AF)从严格定义上归属SVT，但由于房颤有相应的管理指南，因此2015年SVT指南明确指出房颤不在所述范围中。
二、机制未明的SVT急、慢性处理原则指南指出，每年约有50000例的SVT患者于急诊就诊，急诊科医生无疑是第一个接触并评估这些SVT患者的临床医生。
在对SVT机制的判断上，12导联心电图比临床症状价值更高。
而对复杂的机制不明确的SVT，则需要电生理检查才能准确获知，并于术中进行导管消融终止心动过速。
指南针对各种机制未明的急性或慢性SVT清晰地以流程图形式给出了全面的治疗建议。
详见图1、图2。
三、窦性心动过速窦性心动过速包括生理性窦性心动过速及不适当的窦性心动过速（Inappropriate sinus tachycardia,IST)。
前者往往有具体的病因，临床上不难诊治。
而指南篇幅则更为着重描述后者，IST静息心率往往＞100/min。
诊断IST需排除引起交感神经兴奋性增加的疾病。
此外，还需评估体位性心动过速综合征（Postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS)的可能性，因为β受体阻滞剂可能加重POTS，而对IST 是有益的。
IST的急性处理并无特殊，而持续治疗方面指南指出需要对IST 患者进行评估并针对其可逆转的病因进行治疗（推荐级别I）。
较2003年指南相比，新版指南对新药依伐布雷定的讨论和使用指导进行了增补。
依伐布雷定可降低窦房结自律性，对IST患者可能有益（推荐级别Ⅱa)。
而由于射频消融改良窦房结治疗IST并发症较高，指南并未做出推荐。
图1 一般室上性心动过速急救治疗流程四、非窦房结性局灶性房性心动过速和多源性房性心动过速局灶性房性心动过速可为持续性或非持续性，机制为起源于一个提前激动的局灶兴奋点，并向其余心房组织呈离心性扩散。
其心房率往往在100~250/min,节律通常规则。
而多源性房性心动过速（Multifo－cal atrial tachycardia,MAT)在体表心电图上表现为至少有3种不同形态P波的快速不规则节律。
其通常与一些基础病因相关，如肺部疾病、肺动脉高压、冠心病、心脏瓣膜病、低镁血症、茶碱治疗等。
I类推荐：①静脉注射β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米在血流动力学稳定的局灶性房性心动过速患者的急性治疗中是有效的。
②对血流动力学不稳定的患者，推荐使用同步直流电复律。
③导管消融可作为有症状的局灶性房速患者药物治疗以外的另一选择。
④对于MAT患者，静脉注射美托洛尔或维拉帕米在急症治疗中有效。
IⅡa类推荐：①对疑诊局灶性房速的患者，使用腺苷可恢复窦律或判断心动过速的机制。
②口服β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米对有症状的局灶性房速患者的持续治疗是合理的。
③氟卡尼或普罗帕酮用于非结构性心脏病或缺血性心脏病的局灶性房速患者的持续治疗是有效的。
④口服维拉帕米、地尔硫章或美托洛尔对复发的、有症状的MAT患者的持续治疗是合理的。
Ⅱb类推荐：①口服索他洛尔或胺碘酮对局灶性房速患者的持续治疗可能是合理的。
②静脉注射胺碘酮对血流动力学稳定的局灶性房速患者恢复窦律或减慢心室率可能是合理的。
③使用伊布利特对血流动力学稳定的局灶性房速患者恢复窦律是合理的。
图2 一般室上性心动过速持续治疗流程五、房室结折返性心动过速I类推荐：①刺激迷走神经或使用腺苷推荐用于急救治疗。
②当上述两者无效或不可行且患者出现血流动力学不稳定时，推荐使用同步电复律。
③对于心动过速发作时药物无效或禁忌的血流动力学稳定患者，也推荐使用同步电复律。
④口服β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草推荐可用于不愿行导管消融的AVNRT患者持续治疗。
⑤而对于拟行导管消融的患者，推荐行慢径路导管消融。
IⅡa类推荐：①静脉使用β受体阻滞剂、地尔硫章或维拉帕米对血流动力学稳定的AVNRT患者的急救处理是合理的。
②对没有结构性心脏病和缺血性心脏的AVNRT患者，不愿行导管消融、且存在8受体阻滞及维拉帕米或地尔硫草无效或禁忌时，使用氟卡尼或普罗帕酮是合理的。
③对症状较轻的患者，只进行随访而不进行药物或消融是合理的。
Ⅱb类推荐：①口服β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米对血流动力学稳定的AVNRT患者的急救处理是合理的。
②当其他治疗无效或禁忌时，可考虑静脉使用胺碘酮。
③口服索他洛尔、多非利特、地高辛或胺碘酮，对不愿行导管消融患者的持续治疗是合理的。
④自行服用β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草对于发作频率少、耐受性良好的AVNRT患者的持续治疗也是合理的。
六、显性或隐匿性房室旁路房室旁路可正向传导、逆向传导或两者兼有，并且可与几种不同的室上性心律失常相关。
最常见的AVRT是顺向性房室折返性心动过速，一些顺向性的旁道会使患者面临心脏性猝死的风险。
当存在房室旁路的患者合并房颤时，心房激动会通过旁路快速激动心室，增加心室颤动和心脏性猝死的可能。
既往有心动过速发作的患者猝死风险较高，但存在旁路的患者也可能首次发作即表现为猝死，与预激相关的猝死往往发生于20岁以前。
I类推荐：①顺向性AVRT的急救治疗推荐刺激迷走神经，腺苷亦有利于急性期治疗。
②如果药物治疗无效或不可行，且患者存在血流动力学不稳定，应行同步电复律。
③而对于药物治疗无效或禁忌的血流动力学稳定患者，或预激合并房颤血流动力学不稳定者，应行同步电复律。
④伊布利特或静脉使用普鲁卡因胺能使血流动力学稳定的预激并房颤患者获益。
导管消融推荐用于AVRT和（或）房颤合并预激的患者旁路消融；口服β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米可用于静息心电图无预激的AVRT患者持续治疗。
Ⅱa类推荐：①窦性心律时静息心电图没有预激的顺向性AVRT患者静脉使用地尔硫草、维拉帕米或B受体阻滞剂是有效的。
②对无结构性心脏病的AVRT和（或）预激并房颤，且不能或不愿行导管消融的患者，口服氟卡尼或普罗帕酮是合理的。
Ⅱb类推荐：①静息心电图有预激的顺向性AVRT患者其他治疗无效时，可考虑静脉使用β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米。
②不能或不愿行导管消融的AVRT和（或）预激并房颤的患者口服多非利特或索他洛尔可能是合理的。
③而当β受体阻滞剂、地尔硫革、维拉帕米、氟卡尼或普罗帕酮无效或禁忌时，可考虑口服胺碘酮。
④静息心电图上有预激的顺向性AVRT患者，且不能或不愿行导管消融，口服β受体阻滞剂、地尔硫革或维拉帕米可能是合理的。
⑤静息心电图上没有预激的顺向性AVRT患者，且不能或不愿行导管消融，口服地高辛可能是合理的。
指南同时提及，预激并房颤的患者急性期间静脉使用地高辛、胺碘酮，静脉或口服β受体阻滞剂、地尔硫章和维拉帕米可能加速旁路传导，导致血流动力学不稳定，应当避免使用这些药物。
静息心电图上有预激的AVRT 或房颤患者，口服地高辛治疗有潜在的危害。
最后需要特别指出的是无症状预激综合征的治疗。
12导联心电图表现为预激但无症状的患者可认为是WPW模式。
静息心电图表现为间歇性预激或运动试验时预激波突然变小的患者其发生致命性心律失常的风险较低。
而其他无症状预激患者则需行电生理检查来进行危险分层（推荐级别I）。
若电生理检查发现高危特征，应对旁路进行导管消融。
在窦性心律中，心室预激未出现时，“不作为”的随访观察也是应对SVT的一种方法。
当患者由于WPW模式无法应聘身体条件要求较高的工作（如飞行员等）时，可考虑行射频消融。
七、心房扑动心房扑动是一种大折返性的房性心律失常。
当其折返环包括三尖瓣环峡部时，则成为三尖瓣峡部依赖型房扑。
此外，尚有一些由于外科术后瘢痕、或是围绕二尖瓣环的心房扑动。
症状性房扑或药物治疗不能控制心率的患者可考虑三尖瓣环峡部（Cavotricuspid Isthmus,CTI)导管消融。
但需要注意的是，在随访中可能会发生房颤。
应按照常见房颤危险分层的方法对房扑患者进行分层，并根据实际情况给予口服抗凝血药治疗。
非峡部依赖的房扑常见于长程持续性房颤、巨大左心房或行线性消融的患者，这些患者的折返不依赖于三尖瓣环，导管消融成功率低于峡部依赖型房扑。
通过激动标测和拖带技术，二次消融手术成功率约90％。
I类推荐：①口服多非利特或静脉用伊布利特对房扑患者的药物复律是有效的；静脉或口服β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米对血流动力学稳定的房扑患者的心率控制是有效的。
②对正在进行节律控制策略的耐受良好的稳定房扑患者提示选择行同步电复律；药物治疗无效的血流动力学不稳定的房扑患者，推荐同步电复律。
③对带有起搏导线的永久起搏器置入者或可置入复律除颤器或心脏外科手术后临时心房起搏的患者，快速心房起搏对房扑转复是有效的；房扑患者推荐抗血栓治疗，使用和房颤相同的危险分层方案。
④对药物心率控制耐受或有症状的房扑患者行CTI导管消融是有效的；β受体阻滞剂、地尔硫章或维拉帕米对血流动力学上可耐受的房扑患者心室率的控制是有效的。
⑤对至少一种抗心律失常药物治疗失败的反复发生有症状的非CTI依赖房扑患者，导管消融是合理、有效的。
1a类推荐：①对房扑患者和收缩性心衰控制心室率（无预激），当β受体阻滞剂禁忌或无效时，静脉使用胺碘酮是有效的。
②对有症状的复发房扑患者维持窦律，下列药物有效：胺碘酮、多非利特、索他洛尔；由氟卡尼、普罗帕酮或胺碘酮治疗房颤引起的CTI依赖性房扑的患者，导管消融术是合理的。
③对进行导管消融的房颤患者，有资料证实有伴发的CTI 依赖的房扑时，行CTI导管消融术是合理的。