急性心肌梗塞诊断与处理

大裂隙
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力
裂隙
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
阻塞性血栓 (波性心肌梗死) 小裂隙 血栓 (不稳定性心绞痛 非段抬高性心肌梗死) 血栓
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概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 并发症 诊断和鉴别诊断 处理对策
症状
～的无症状或症状轻微未就医 ～的死于院外 ～的就医
先兆症状 无先兆症状 先兆症状多在前一周，常见有：
心绞痛发作频繁、加重 胸部症状(胸闷、气短、心前 区隐痛、紧 缩或压迫感等) 消化道症状(食欲减退、恶心 呕吐、腹痛腹胀、呃逆等)
疼痛
典型：胸骨后剧痛 持续时间>，硝酸甘油无效 不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙 咽痛、背痛、肢体痛等，约占 ～患者无疼痛，老年人多见
心衰 占～患者 主要为急性左心衰 右室梗塞者可出现右心
衰 伴血压下降
低血压、休克
晕厥、猝死 晕厥多见于下后壁 猝死约占的
胃肠道症状 恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆 多见于下壁
神经系统症状 →心排↓→脑供血↓ →急性脑血管意外 急性脑血管意外→心排↓→ 二者并存称心脑综合征
全身症状 发热(约患者)、出汗等
Thrombus Formation
Thrombus Incorporated into Atheroma
Embolism
Chronic Ischemia
Stabilized Plaque
Occlusion Acute Event
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
急性冠状动脉综合征
段不抬高
他汀类
段抬高
不稳定性心绞痛
心肌梗死
急性冠状动脉综合征的新分型
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
TnT(TnI)不升高 UAP
急性心肌梗塞
心肌梗死是由于持久而严重的急性 心肌缺血引起的部分心肌坏死
Coronary distribution
Right coronary artery—RCA Left coronary artery—
Left anterior descending—LAD Left circumflex—LCX
:
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...
急性冠脉综合征的病理生理学
动脉粥样硬化血栓形成的样例
发病机制
冠状动脉粥样硬化固定性狭窄 多支冠脉病变→冠脉贮备↓↓
→心肌缺血(特别是心 →非段抬高心梗(多数 →段抬高心梗(少数)
Atherosclerosis: the Pathologic Process
Atherosclerotic Plaque
Plaque Fissure/ Cracking/ Rupture
急性冠脉综合征( , )
是一组冠状动脉粥样硬化斑块破 裂、血栓形成或血管痉挛而致急 性或亚急性心肌缺血的临床综合 征。
临床表现可为不稳定型心绞痛、 急性心肌梗死或心源性猝死，约 占所有冠心病患者的％。
不稳定的动脉粥样硬化性斑块
薄的，破裂的 纤维帽及血栓
.
致密的巨噬 细胞浸润
急性冠状动脉综合征的旧分型
冠状动脉粥样硬化：占 其它：冠状动脉栓塞
主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形
诱因
无诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张
过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激 手术或感染
Hale Waihona Puke Baidu
发病机制
冠状动脉内新鲜血栓急性闭 塞
约占的 血栓均发生在粥样斑块的 基础上
发病机制
冠状动脉痉挛 后内冠脉造影有冠脉痉挛者占 多发生在冠脉病变的基础上 患者冠脉造影约冠脉正常
第一个十年
内皮功能障碍
第三个十年
第四个十年
生长主要由脂质聚积形成
平滑肌和胶原 血栓形成血肿
..
动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全 身性及进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破裂 纤维斑块 动脉粥样斑块 血栓形成
无临床症状
不稳定心绞痛
心梗 缺血性中风 短暂性脑缺血
周围血管 疾病
稳定性心绞痛 吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等
高危患者
心血管死亡
冠状动脉粥样硬化性心脏病（ ）
指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病 （ ），简称冠心病， 亦称缺血性心脏病（ ）。 可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。
超急性期时相：急性损伤性传导阻滞 急性发展时相：坏死型波、段↑呈单
波对称倒置 稳定衍变时相：坏死型波、段降至基
波倒置加深→恢复或不变，
的定位诊断
前壁
前壁： 间壁： 前间壁：
后壁
下壁：，， 正后壁： 后侧壁：，
不典型
右室：占后壁心梗的～ 呈或波 ≥，> ，>
无波型：只有改变，并符合演变规律 ↑型：相应导联波电压进行性↓ ↑及典型波衍变 ↓型：波电压正常或↓，↓ 波倒置，伴演变 心内膜下心梗
体征 多无特异性体征 一般体征 、、、 心脏体征 ↓、奔马律、心律失常 心脏杂音、心包摩擦音 心外体征 肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动 上腹压痛
实验室检查
一般检查 ↑、↑
心肌酶 ～↑, ～↑↑～→ > ～↑, ～↑↑～→
～↑, ～↑↑～→ ～↑, ～↑↑, ～→
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心电图
的心电图演变 ↑→↑、→↓→↓→↑冠状
急性心肌梗塞 诊断与处理
杨焯富
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
几个概念
动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 急性心肌梗塞
动脉粥样硬化的过程
泡沫 细胞
脂质 条纹
中层 损伤
粥样 斑块
纤维 斑块
继发损伤 破裂
急性期是指发病后周内 急性和陈旧性 透壁性和非透壁性 波性和无波性 段抬高性和非抬高性
年代以前：消极防御 住院死亡率～
～年代：建立 住院死亡率～
～年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率～
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
病因