急性心肌梗塞诊断与处理
急性心肌梗塞的早期识别及急诊处理.pptx
一、 急性心肌梗塞的早期识别 实验室检查：心肌损伤标志物的检查：
1.心肌损伤标志物的检查
心肌细胞中含有多种酶及其他心肌结构蛋白，当急性心肌梗死时，这些物质自坏死的 心肌细胞大量逸入血液循环中，使其在血清中的活性显着增加，且在急性心肌梗死病程中 各有动态变化规律，对心肌梗死的诊断具有一定程度的敏感性、特异性和定量性，为心肌 梗死提供了方便的诊断时间窗，这些物质即心肌损伤的标志物。 常见的包括：肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶及基同工酶、α-羟丁酸脱氢酶、天冬氨酸 氨基转移酶。
状态等，可使总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇下降，故测定值不能正确反映危险因素评估的真实面貌，应在梗死
后8周测定。 5.儿茶酚胺：急性心肌梗死后1h内血浆儿茶酚胺迅速升高，以后升高速度减慢，于24h到高峰，持续40h后逐渐恢 复正常。儿茶酚胺升高程度与心律失常的发生率有呈正相关性。
一、 急性心肌梗塞的早期识别
急性心肌梗塞的早期识别 及急诊处理
郑州大学第一附属医院 李登辉
内 容
一、急性心肌梗塞的早期识别 二、识别流程 三、急诊急救流程
一、 急性心肌梗塞的早期识别
概念：
急性心肌梗塞：心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是
冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。
症状：临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降 率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或 心力衰竭。
一、 急性心肌梗塞的早期识别
分类： 按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。 按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。
一、 急性心肌梗塞的早期识别
急性心肌梗塞的治疗方法
急性心肌梗塞的治疗方法急性心肌梗塞是心肌血供不足引起的心肌组织坏死的一种严重心血管疾病。
这种疾病在临床中比较常见，但死亡率很高，治疗过程需要紧急部署。
下面我将详细说明目前急性心肌梗塞的治疗方法。
一、急性心肌梗塞的前期处理心肌梗塞最关键的时间是发病的第一个小时内，在这个时间内进行预期处理是非常必要的。
首先是要让病人安心，保持患者的情绪稳定，心理疏导，避免患者过度紧张。
同时，也要确定病人的氧合状态，通畅呼吸道，加速心跳，维持体温，镇痛，给予最佳的支持护理。
二、急性心肌梗塞的药物治疗1、抗血小板治疗使用抗血小板治疗是有可能加速血流速度，促进梗死部位重新通畅。
常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。
一般来说，患者必须在6-12小时内开始服用这些药物，以达到最好的治疗效果。
2、溶栓治疗急性心肌梗塞最关键的时段是出现症状起1到2小时内，60岁以下，没有并发症，没有出血倾向的患者可使用溶栓药物（如尿激酶）。
阻止心肌坏死和扩散梗栓有明显的疗效。
这种方法也可以用于不能再手术时期、术前或为了减轻手术风险的患者。
3、抗凝治疗抗凝治疗可有效减少血小板凝集和血栓形成，帮助患者恢复开放的心血管支路。
抗凝治疗用药物如华法林、普通肝素和低分子肝素。
一般在毒栓或血小板凝块形成的原因明确后开始使用，以减少血栓形成并减少心脏负荷。
华法林还可以帮助控制心房纤颤患者的心律失常。
三、心血管手术治疗1、冠脉病变针对冠脉病变导致的急性心肌梗塞，冠状动脉搭桥、冠脉支架植入术和血运重建术都是有治疗效果的方法。
通常情况下，这些方法需要在梗塞发生后尽早进行，可以保证心肌组织受损最少。
2、心导管治疗另一种以治疗吻合部位为中心的术后治疗方法是心导管。
在心治疗时，可以使用其摄像管直接在器官内进行丝状结构的操作。
导管可以帮助医生更好地了解患者的病情、诊断和治疗，还可以帮助患者进行心脏手术治疗或心脏起搏器植入。
四、保持维生素D和苯丙氨酸的水平维生素D和苯丙氨酸都是对心血管健康至关重要的元素，研究表明，这两种元素缺乏可能会导致心血管疾病。
急性心梗的诊断和治疗
溶栓剂的使用方法
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国外普遍用加速 给药方案（GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在 30min内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60min 内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg），给药前静脉注射肝 素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，aPTT结果调 整肝素给药剂量，使aPTT维持在68-80s。我国的TUCC方 案，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静 脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上）。
心电图表现可诊断AMI，在血清心肌标记物检测报告
之前即可开始紧急处理。 如果心电图无决定性诊断意义，早期血液化验结果阴 性，但临床表现高度可疑，应以血清心肌标记物监测 AMI。推荐于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，
尽早报告结果,或采用快速床旁测定，迅速得到结果。
缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
溶栓治疗的适应证
ST段抬高，发病12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行 性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓 治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 高危AMI，就诊时SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg， 颅内出血的危险性较大，应首先镇痛、降低血压（应用硝 酸甘油、β阻滞剂等）将血压降至150/90mmHg时再进行溶 栓 治 疗 。 对 这 类 患 者 应 考 虑 直 接 PTCA 或 支 架 臵 入 术 （ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 虽有ST段抬高，但起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅 有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类 适应证）。
心肌梗死诊断与治疗
临床表现
疼痛
• 发作时心前区或胸骨后疼痛持分钟30分钟以 上，甚至长达数小时
• 呈压榨性或堵塞性疼痛或压迫感，较心绞痛 更剧烈， 甚至难以忍受，有频死感
• 经安静休息或含服硝酸甘油不能缓解或消失 • 疼痛可向左肩或左前臂尺侧放射 • 疼痛发作时常使患者烦躁不安、出汗 • 少数患者表现牙痛、咽痛、上肢痛或上腹痛
图2-22 急性下壁心肌梗死
二、心肌梗死的动态演变及分期
有Q波心肌梗死者 （1）超急性期：发病数小时内，可出现异常高
大两肢不对称的T波 （2）急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背
向上，与直立的T波形成单向曲线，1～2日内 出现病理性Q波 （3）亚急性期：如不进行治疗干预，ST段抬高 持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T 波变为平坦或倒置 （4）陈旧期：数周至数月后，T波呈V形对称性 倒置，可永久存在，也可在数月至数年内恢复， 病理性Q波常永久存在（图2-18）
• PTCA即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊 导管扩张狭窄的冠状动脉，达到血流畅通的 目的
选择PTCA的标准
➢ 病人有典型心绞痛 ➢ 无创性功能试验有心肌缺血的证据 ➢ 内科药物治疗无效，需要进一步血管重建 ➢ 冠脉及病变解剖适合于PTCA ➢ 为提高生活质量
PTCA过程示意图
冠状动脉前降支PTCA术实例
• 增加心肌能量供应：极化液应用为心肌提供无氧代谢的基质 • 溶栓治疗：静脉内或冠脉内输注尿激酶或链激酶等溶栓制剂 • 溶栓不成功早期可行PTCA或加支架置入术
一般 护 理
• 休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探 视，防止不良刺激，解除病人焦虑
• 心理护理： 消除病人紧张心理,减少心肌耗氧量 • 保持病室安静：光线偏暗、操作集中、保证睡眠
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病。
诊断心肌梗死需要进行临床评估和实验室检查。
在临床评估方面，需要重点询问患者的胸痛和相关症状，包括胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可能向其他部位放射，并常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等。
同时需要注意不典型疼痛部位和表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
此外，还需要了解患者的既往史，包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。
体格检查方面，需要密切关注生命体征和神经系统体征，并采用Killip分级法评估心功能。
在实验室检查方面，心电图是非常重要的诊断手段之一。
对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图。
血清心肌损伤标志物也是诊断心肌坏死的重要指标，其中cTn是最特异和敏感的心肌损伤标志物。
影像学检查如超声心动图等也有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。
在鉴别诊断方面，需要注意与心绞痛和急性心包炎进行区分。
心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。
急性心包炎的症状包括心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。
心电图方面，除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
的目的是尽快恢复冠状动脉血流，缩短心肌缺血时间，保护心肌，降低死亡率和并发症的发生率。
但在某些情况下，如因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，静脉内溶栓仍是较好的选择。
特别是对于有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。
适应证包括发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联sT段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。
急性心肌梗塞的诊断及急诊处理
间接指征： 主要标准： 1、溶栓开始后2小时内，抬高最
显著导联ST段迅速下降≥50％； 2、血清CK－ MB酶峰提前在发病14小时以内或CK于16小时 以内。
次要标准：1、胸痛于溶栓后2—3小时基本 消失；2、溶栓后2～3小时内出现加速性室性 自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失， 下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻 滞伴或不伴有低血压。两项次要标准不能单独 判断血管再通。
2004.9.24
心原性休克的治疗对策
对急性心梗并发心源性休克，单用内科药物 治疗，其死亡率可高达80％－100%。且其中 少数幸存者的5年生存率也仅40%，近年来临 床治疗表明及时恢复梗塞心肌的血供，减轻 受累心肌的负荷，能明显提高存活率。 对并发心源性休克患者直接PTCA治疗可使 死亡率由传统疗法的80％以上降至40%左右。 尽早溶栓治疗亦可降低死亡率，如果失败可 即刻行补救性PTCA。
2004.9.24
选择病例时应注意除外：
活动性出血（胃肠道溃疡、咯血） 2、高血压经治疗溶栓治疗前血压仍 ≥21.3／13.3kPa（160／100kPa）。 脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至 半年内有缺血性脑卒中。 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向 者。 有严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等。
2004.9.24
院前溶栓治疗的参考方案
溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血 凝血时间。 溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15--0.3g，溶栓后连 服3日，后改服50一150mg长期使用。 静脉用药种类和方案：尿激酶（UK）方案： 100一150万IU加入100ml生理盐水中，30分钟 内静脉滴入。 UK滴完后4小时静滴肝素800~1000IU／小时， 维持5天。
2004.9.24
急性心肌梗死的 诊断与治疗
8.肝素：⑴rt-PA应用⑵其他药物，待凝血时
间保持正常的1.5-2倍5日后停用
9.阿司匹林：⑴0.3/日，3日
⑵3日后改为75-150㎎/日，每 日1次
PTCA+Stent
• PTCA适应症：1.不稳定心绞痛
•
2.急性心梗
•
3.冠脉旁路移植术后狭窄
• STENT：支架
痛4.口服ASP160-325㎎5.全导联心电图 区分ST抬高型或非ST段抬高型6.ST段抬高 型考虑溶栓或PTCA
监护和一般治疗
• 休息 • 吸氧 • 监护：心电图、血压、呼吸，5-7天 • 护理
解除疼痛
1.杜冷丁 2.疼痛较轻：可待因、罂粟硷 3.用硝酸酯类药物
中药 再灌注疗法
再灌注心肌
治疗
• 治疗原则：保护维持心脏功能，挽救濒
死心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范 围，及时处理严重心律失常、泵衰竭、 各种并发症，防止猝死使患者不但度过 急性期，且康复后还能保持尽可能多的 有功能心肌
入院前的诊断与处理
• 任务：1.普及心梗症状及相关处理知识；2. 社区医疗即对病人作出初步处理
• 诊断： 10分钟内完成诊断20分钟确诊 • 处理：1.吸氧2.舌下含硝酸甘油3.充分止
疗程： 大于4周，有心衰或室壁瘤致附壁血栓6个月
恢复期治疗
体力运动锻炼，20分钟/次，3次/周
并发症处理
1. 栓塞 2. 室壁瘤 3. 心脏破裂 4. 心肌梗死后综合征
右室梗死处理：不宜用利尿剂 无Q波心梗处理：钙离子拮抗剂、ASP
THANK
冠状动脉的解剖
病理
• 冠状动脉病变：有广泛弥漫的粥样硬化
1. 左冠状动脉前降支闭塞：左心室前壁、心尖部、 下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死
急性心肌梗死诊断和治疗指南
2 常见的诊断方法
通过心电图（ECG）、血液检测、冠状动脉 造影等检查可以确认急性心肌梗死的诊断。
治疗急性心肌梗死的指南
紧急治疗措施 其他治疗选吸氧、使用药物溶 解血栓或介入手术等。
根据患者的具体情况，可选择行冠状动脉搭桥手 术、药物治疗、心脏康复等。
急性心肌梗死诊断和治疗 指南
急性心肌梗死是一种严重的心脏疾病，导致心肌组织受损并引发心脏功能障 碍。本指南提供了诊断和治疗急性心肌梗死的重要信息，以帮助医生和患者 做出正确的决策。
诊断急性心肌梗死的指南
1 症状和体征
急性心肌梗死的常见症状包括剧烈的胸痛、 呼吸困难、恶心和冷汗等。体征方面，患者 可能出现血压升高或下降，心率快或缓等。
积极控制危险因素，包括戒烟、控制血压和血脂、 进行规律的体育锻炼等。
急性心肌梗塞病人护理诊断
THANKS.
活动与休息
05
活动指导
轻度活动
在急性心肌梗塞发作后，患者应 避免剧烈活动，但可以在医生的 指导下进行轻度活动，如散步、
慢跑等。
中度活动
随着病情的恢复，患者可以在医生 的指导下逐渐增加活动量，如游泳 、骑车等。
重度活动
当患者恢复良好时，可以在医生的 指导下进行重度活动，如跑步、举 重等。
休息安排
饮食护理
04
饮食原则
低盐、低脂
多摄入新鲜蔬菜和水果
减少盐和脂肪的摄入，以降低血压和 血脂水平，减轻心脏负担。
提供丰富的维生素和矿物质，有助于 维持身体健康。
适量蛋白质
保证摄入足够的优质蛋白质，以满足 身体的营养需求。
营养需求
01
02
03
高纤维
增加膳食纤维的摄入，有 助于调节血糖和血脂水平 。
控制热量
急性心肌梗塞病人护理 诊断
汇报人：XXX 202X-XX-XX
目录
• 疼痛 • 心理护理 • 生命体征监测 • 饮食护理 • 活动与休息 • 并发症预防与护理
疼痛
01
疼痛部位
胸骨后疼痛
急性心肌梗塞患者通常会感到胸 骨后疼痛，这是由于心肌缺血缺 氧引起的。
左肩、左臂疼痛
心肌梗塞时，疼痛有时会放射至 左肩或左臂，这是由于心脏神经 丛的放射性疼痛引起的。
合理控制每日摄入的总热 量，避免肥胖和超重。
限制饮酒
避免饮酒过量，以免加重 心脏负担。
饮食调整
少量多餐
避免暴饮暴食，采取少量 多餐的进食方式，有助于 减轻心脏负担。
急性心肌梗死诊断及治疗ppt课件
心肌梗死时，由于心功能下降，患者可能 出现呼吸困难、气促等症状。
恶心、呕吐
其他症状
心肌梗死后，由于心肌缺血和坏死，可能 导致自主神经功能紊乱，引起恶心、呕吐 等症状。
心肌梗死还可能引起心律失常、低血压、 心力衰竭等并发症，出现相应症状。
心电图诊断
ห้องสมุดไป่ตู้
特征性ST段弓背向上抬高
心肌梗死后，心电图可能会出现特征 性的ST段弓背向上抬高，这是心肌 梗死的重要标志之一。
心力衰竭的预防与处理
心力衰竭的预防
心力衰竭是急性心肌梗死的常见并发症，预防心力衰竭的关 键在于早期识别和治疗心肌梗死。同时，控制高血压、糖尿 病等危险因素，避免过度劳累和情绪激动，也有助于预防心 力衰竭的发生。
心力衰竭的处理
一旦发生心力衰竭，应立即采取相应的治疗措施。包括药物 治疗、机械通气、血液净化等，以改善心功能，缓解症状。
患者教育与心理支持
疾病知识教育
向患者及家属介绍急性心肌梗死 的发病机制、治疗方法和注意事 项等方面的知识，提高患者的认
知水平。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的 心理疏导和支持，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等情绪问题。
应对方式教育
指导患者掌握应对急性心肌梗死复 发的正确方法和技巧，提高患者的 自我保护能力。
肌红蛋白
肌红蛋白是心肌细胞中的一种氧合蛋白质，当心肌细胞受 损时，肌红蛋白会释放入血，因此肌红蛋白是诊断急性心 肌梗死的早期指标。
肌钙蛋白
肌钙蛋白是心肌细胞内的一种蛋白质，当心肌细胞受损时 ，肌钙蛋白会释放入血，因此肌钙蛋白是诊断心肌梗死的 特异性指标。
肌酸激酶同工酶
肌酸激酶同工酶是心肌细胞中的一种酶，当心肌细胞受损 时，肌酸激酶同工酶会释放入血，因此肌酸激酶同工酶是 诊断急性心肌梗死的常用指标。
如何识别急性心肌梗塞
如何识别急性心肌梗塞关键信息项：1、急性心肌梗塞的症状胸痛：＿___________________________呼吸困难：＿___________________________出汗：＿___________________________恶心呕吐：＿___________________________其他症状：＿___________________________2、可能导致急性心肌梗塞的风险因素高血压：＿___________________________高血脂：＿___________________________糖尿病：＿___________________________吸烟：＿___________________________家族病史：＿___________________________肥胖：＿___________________________缺乏运动：＿___________________________精神压力：＿___________________________3、诊断急性心肌梗塞的方法心电图检查：＿___________________________血液检查：＿___________________________影像学检查：＿___________________________4、急性心肌梗塞的紧急处理措施立即呼叫急救：＿___________________________让患者保持安静：＿___________________________舌下含服硝酸甘油：＿___________________________心肺复苏（如有必要）：＿___________________________11 急性心肌梗塞的定义急性心肌梗塞是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。
冠状动脉粥样硬化是导致急性心肌梗塞的主要原因。
当冠状动脉内的粥样斑块破裂，形成血栓，阻塞冠状动脉，就会导致心肌供血急剧减少或中断，从而引发心肌梗塞。
急性心肌梗死的早期诊断与处理策略
急性心肌梗死的早期诊断与处理策略早期诊断策略：1.详细询问和评估：医生首先会进行详细的病史询问，特别是存在危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病等）的患者。
同时还需询问疼痛的出现、性质和放射方向等细节。
体格检查中注意观察患者的脉搏、血压、呼吸等情况。
2.心电图（ECG）检查：ECG是AMI的重要诊断工具，应在患者初次接触医疗系统时进行。
正常的ECG排除AMI的可能性，而出现ST段抬高或压低、T波倒置、Q波增宽等异常结果则可能是AMI的征象。
3.血清标志物检测：AMI后心肌细胞膜破裂释放的心肌损伤标志物包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌红蛋白等。
这些标志物的升高是AMI的特异性指标，有助于确认AMI的诊断。
处理策略：1.即刻行血管重建治疗：AMI的早期再灌注是迅速恢复冠脉供血的关键。
血管重建治疗可通过药物溶栓疗法或介入性冠脉插管手术（PCI）实现。
药物溶栓疗法适用于治疗较为容易达到的患者，而PCI适用于适合的患者和特殊高危患者。
医生应根据患者的具体情况选择最合适的治疗方法。
2.缓解疼痛和氧合支持：AMI患者常伴有严重的胸痛和心肌供氧不足，需要予以镇痛治疗和氧气支持。
镇痛可使用硝酸甘油、阿司匹林和吗啡等药物，氧气支持可在入院时开始，并在合适的时间内停止。
3.应对并发症：AMI后可能出现心律失常、心力衰竭等并发症。
对于心律失常，可使用β受体阻滞剂、抗心律失常药物等进行治疗；对于心力衰竭，可采用洋地黄类药物、利尿剂等治疗。
4.院前和院内疫学干预：AMI的发病率与生活方式和慢性病管理有关。
医生应在治疗AMI的同时，进行相关健康教育，如戒烟、控制血压、改善饮食等，以减少AMI的再次发作。
总结起来，急性心肌梗死的早期诊断和处理的策略包括详细询问和评估病史、进行心电图检查和血清标志物检测，即刻行血管重建治疗，同时缓解疼痛和氧合支持，处理并发症，并进行相关的院前和院内干预措施。
这些策略的综合应用有助于提高AMI患者的生存率和预后。
诊断急性心梗的三个诊断标准
诊断急性心梗的三个诊断标准
急性心梗即急性心肌梗死，诊断急性心肌梗死，主要依靠症状、心电图动态演变，以及心肌酶三个诊断要素进行判断。
急性心肌梗死在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉的堵塞，使冠状动脉的血流急剧减少，心肌缺血性坏死引发一系列症状，以及心电图的动态演变，心肌酶学升高。
1、症状：突然发作剧烈的压榨性胸痛，可常伴有左肩及后背部的放射性疼痛，在服用硝酸甘油及休息后疼痛持续未缓解。
持续半个小时以上，可考虑急性心肌梗死的情况，患者常伴有周身大汗、发热等全身症状以及胃肠道的症状，如恶心、呕吐等；
2、心电图动态演变：在急性心肌梗死的发生初期有T波高尖，随之发生ST段的上抬，与QRS波呈单向的曲线，形成异常Q波。
随着疾病的进展，ST段逐渐回落、T波倒置。
进展到陈旧期，T波逐渐恢复直立或者是低平，异常Q波持续存在。
心电图的动态演变，是诊断急性心肌梗死的重要辅助检查之一；
3、心肌酶：在急性心肌梗死后的3-4个小时开始升高，最早升高的心肌酶是肌钙蛋白。
正常心肌酶是存在于心肌细胞中，而当心肌坏死时心肌酶可在血液中检测出来。
符合上述症状、心电图的动态演变以及心肌酶的升高可诊断急性心肌梗死。
急性心肌梗死(AMI)的诊断新标准及急诊处理更新
MI全球定义（第3版）
急性心肌梗死定义
当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏 死证据时，应被称为“心肌梗死”。 满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗 死。
AMI诊断标准
The term acute myocardial infarction (MI) should be used when there is evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with acute myocardial
CK
骨骼肌 > 心肌 > 脑，消化道 > 肺，肾 > 肝，脾
CK-MB
++ +++ +
-
-
CK-MM
+++ + -
-
-
CK-BB AST LDH
- - ++
+
-
心肌 > 肝 > 骨骼肌 > 肾 > 胰 > 脾 > 肺 > 红细胞
肾 > 心肌 > 骨骼肌 > 胰 > 脾 > 肝 > 肺 > 红细胞 > 脑
合并ECG其他异常的改变 掩盖了AMI的变化
陈旧性心肌梗死 束支阻滞
右束支阻滞 左束支阻滞 左前分支阻滞
室性异位心搏(或节律)
临床意义
存在AMI，但心电图未必能见到特征性改变。这 强烈提醒我们：
心电图正常不能排除AMI 心电图不是诊断AMI的特异指标
传统的心肌酶谱
心肌酶名称
分布的主要器官和组织
缺血性胸痛
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段不抬高
他汀类
段抬高
不稳定性心绞痛
心肌梗死
急性冠状动脉综合征的新分型
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
TnT(TnI)不升高 UAP
急性心肌梗塞
心肌梗死是由于持久而严重的急性 心肌缺血引起Байду номын сангаас部分心肌坏死
Thrombus Formation
Thrombus Incorporated into Atheroma
Embolism
Chronic Ischemia
Stabilized Plaque
Occlusion Acute Event
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
冠状动脉粥样硬化：占 其它：冠状动脉栓塞
主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形
诱因
无诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张
过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激 手术或感染
发病机制
冠状动脉内新鲜血栓急性闭 塞
约占的 血栓均发生在粥样斑块的 基础上
发病机制
冠状动脉痉挛 后内冠脉造影有冠脉痉挛者占 多发生在冠脉病变的基础上 患者冠脉造影约冠脉正常
急性心肌梗塞 诊断与处理
杨焯富
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
几个概念
动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 急性心肌梗塞
动脉粥样硬化的过程
泡沫 细胞
脂质 条纹
中层 损伤
粥样 斑块
纤维 斑块
继发损伤 破裂
Coronary distribution
Right coronary artery—RCA Left coronary artery—
Left anterior descending—LAD Left circumflex—LCX
:
, ...
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急性冠脉综合征的病理生理学
动脉粥样硬化血栓形成的样例
发病机制
冠状动脉粥样硬化固定性狭窄 多支冠脉病变→冠脉贮备↓↓
→心肌缺血(特别是心 →非段抬高心梗(多数 →段抬高心梗(少数)
Atherosclerosis: the Pathologic Process
Atherosclerotic Plaque
Plaque Fissure/ Cracking/ Rupture
急性冠脉综合征( , )
是一组冠状动脉粥样硬化斑块破 裂、血栓形成或血管痉挛而致急 性或亚急性心肌缺血的临床综合 征。
临床表现可为不稳定型心绞痛、 急性心肌梗死或心源性猝死，约 占所有冠心病患者的％。
不稳定的动脉粥样硬化性斑块
薄的，破裂的 纤维帽及血栓
.
致密的巨噬 细胞浸润
急性冠状动脉综合征的旧分型
心衰 占～患者 主要为急性左心衰 右室梗塞者可出现右心
衰 伴血压下降
低血压、休克
晕厥、猝死 晕厥多见于下后壁 猝死约占的
胃肠道症状 恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆 多见于下壁
神经系统症状 →心排↓→脑供血↓ →急性脑血管意外 急性脑血管意外→心排↓→ 二者并存称心脑综合征
全身症状 发热(约患者)、出汗等
第一个十年
内皮功能障碍
第三个十年
第四个十年
生长主要由脂质聚积形成
平滑肌和胶原 血栓形成血肿
..
动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全 身性及进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破裂 纤维斑块 动脉粥样斑块 血栓形成
无临床症状
不稳定心绞痛
心梗 缺血性中风 短暂性脑缺血
周围血管 疾病
稳定性心绞痛 吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等
症状
～的无症状或症状轻微未就医 ～的死于院外 ～的就医
先兆症状 无先兆症状 先兆症状多在前一周，常见有：
心绞痛发作频繁、加重 胸部症状(胸闷、气短、心前 区隐痛、紧 缩或压迫感等) 消化道症状(食欲减退、恶心 呕吐、腹痛腹胀、呃逆等)
疼痛
典型：胸骨后剧痛 持续时间>，硝酸甘油无效 不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙 咽痛、背痛、肢体痛等，约占 ～患者无疼痛，老年人多见
急性期是指发病后周内 急性和陈旧性 透壁性和非透壁性 波性和无波性 段抬高性和非抬高性
年代以前：消极防御 住院死亡率～
～年代：建立 住院死亡率～
～年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率～
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
病因
体征 多无特异性体征 一般体征 、、、 心脏体征 ↓、奔马律、心律失常 心脏杂音、心包摩擦音 心外体征 肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动 上腹压痛
实验室检查
一般检查 ↑、↑
心肌酶 ～↑, ～↑↑～→ > ～↑, ～↑↑～→
～↑, ～↑↑～→ ～↑, ～↑↑, ～→
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心电图
的心电图演变 ↑→↑、→↓→↓→↑冠状
高危患者
心血管死亡
冠状动脉粥样硬化性心脏病（ ）
指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病 （ ），简称冠心病， 亦称缺血性心脏病（ ）。 可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。
超急性期时相：急性损伤性传导阻滞 急性发展时相：坏死型波、段↑呈单
波对称倒置 稳定衍变时相：坏死型波、段降至基
波倒置加深→恢复或不变，
的定位诊断
前壁
前壁： 间壁： 前间壁：
后壁
下壁：，， 正后壁： 后侧壁：，
不典型
右室：占后壁心梗的～ 呈或波 ≥，> ，>
无波型：只有改变，并符合演变规律 ↑型：相应导联波电压进行性↓ ↑及典型波衍变 ↓型：波电压正常或↓，↓ 波倒置，伴演变 心内膜下心梗
大裂隙
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力
裂隙
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
阻塞性血栓 (波性心肌梗死) 小裂隙 血栓 (不稳定性心绞痛 非段抬高性心肌梗死) 血栓
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概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 并发症 诊断和鉴别诊断 处理对策