《中医基础理论》学习笔记：疾病传变

《中医基础理论》学习笔记：疾病传变
疾病传变，简称病传。

所谓“传变”，一般认为“传”是指病情循着一定的趋向发展，“变”是指病情在某些特殊条件下起着性质的转变。

传变是疾病本身发展过程中固有的某阶段性的表现，也是人体脏腑经络相互关系紊乱依次递传的表现。

疾病传变是指疾病的传变规律和过程。

转化和传变不同，转化是指两种性质截然相反的病理变化之间的互相转变，如阴证和阳证、表证和里证、寒证和热证、虚证和实证之间的互相转化。

而传变，则是指脏腑组织病变的传移变化。

疾病的传变和转化称之为传化。

人是一个有机整体，机体的表里上下、脏腑组织之间，有经络气血相互沟通联络，因而某一部位或某一脏腑的病变，可以向其他部位或其他脏腑传变，引起疾病的发展变化。

疾病传变包括病位传变和病性转化。

病位传变的形式多种多样，但不外经络传变和脏腑传变两端。

如就外感和内伤而言，一般说来，外感疾病的传变是六经传变、卫气营血传变和三焦传变；内伤杂病的传变则为经络之间传变、经络脏腑之间传变，以及脏腑之间生克制化传变等。

当然，这不是绝对的，无论哪种传变，都是以脏腑经络功能失常为其基本病理变化。

病性的转化，则有寒热转化和虚实转化两端。

表里出入，又称表里传变、内外传变。

它代表病变部位的深浅，标志着病理变化的趋势。

表里传变可分为表邪入里（或由表入里）和里病出表（或由里出表）两种形式。

表与里，具有相对的含义。

以整体而言，则肌肤为表，内在的脏腑组织器官为里。

以经络与脏腑相对
而言，经络为表，脏腑为里；以脏腑相对而言，腑为表，脏为里；以经络而言，三阳为表，三阴为里。

在三阳之中，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。

但作为辨证纲领的表证和里证，一般是指肌肤和脏腑而言的。

六淫之邪，首先犯表；七情过激，饮食劳倦，则病起于内。

即所谓：“故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节起居不时者，阴受之。

阳受之则人入六腑，阴受之则入五脏”（《素问·太阴阳明论）），病在表，多见邪在经络肌腠的症状；病在里，多见脏腑的症状。

一般而言，病在表者多较轻浅，病在里者多较为深重。

人体的脏腑经络，原是表里相通的，疾病也在不断变化和发展之中，所以病在表的可以入里，病在里的也可以出表。

病邪由表入里，一般都是按皮毛一络脉一经脉一脏腑的规律而依次相传的：如“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。

故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。

筋痹不已，复感于邪，内舍于肝……诸痹不已，亦益内也”（《素问·痹论》）。

反之，扁在里，也可出表。

如温热病变，内热炽盛，而汗出热解或疹病透发于外，即为里病出表。

表里互传的机制，主要取决于邪正双方势力的对比。

正不胜邪，则表邪可以入坚内陷；反之，正胜邪却，则里证可能出表。

因此，以外感疾病而言，病邪由表入里者，多为病进之象；由里出表者，多为向愈之兆。

故曰：“伏温由阴而出于阳，于病机为顺，若病发于阴而溃于阴，不达于阳，此病机为逆”（《温热逢源》）。

此外，在伤寒病机传变中，其病邪之出入，尚须经过半表半里阶段，即外邪由表内传而尚未入里，或里邪透表又尚未至表的病理阶段。

少阳居于太阳、阳明之间，邪传少阳，则病邪既不在太阳之表，
又未达于阳明之里，故少阳病变亦称半表半里之病变，其病机即为邪入少阳，正邪分争，少阳枢机不利，胆火内郁．进而影响及胃。

故临床常以往来寒热、胸胁苦满、口苦咽千、目眩、默默不欲饮食、心烦喜呕等症为特点。

外感疾病的传变：六经传变的一般规律：六经之中，三阳主表，三阴主里。

三阳之中，太阳为一身之藩篱，主表，阳明主里，少阳主半表半里；三阴之中，太阴居表，以次为少阴、厥阴。

外邪循六经传变，由表入里，渐次深入。

即太阳一阳明—>少阳—>太阴一少阴—＞厥阴。

如风寒初客于表，出现发热恶寒、头项强痛、脉浮等为太阳病。

若邪气人里，出现但热不寒，不恶寒、反恶热，口渴，汗出，甚而腹满硬痛拒按、大便秘结或热结旁流，神昏谵语等则为阳明病。

若邪正交争于半表半里，出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、口苦咽干、目眩、脉弦等则为少阳病。

三阳经病以热证实证为主，邪气虽盛，正气未衰。

若正气已衰，抗邪无力，则病人三阴：如脾虚湿胜而现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛、脉缓弱者，称之为太阴病。

如病及心肾而现“脉微细，但欲寐”者，称之为少阴病。

由于患者体质不同，少阴病又有寒化和热化之分。

寒化证为少阴虚寒本证，除上述主证外，尚有四肢厥逆、下利清谷、恶寒蜷卧等；热化证则尚有心烦不得卧等。

病人厥阴，及于肝、胆、心包、三焦，以寒热错杂为其病机特点，出现消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止等。

这种传变规律反映了疾病由表入里，由阳人阴，由轻而重的发展趋势。

六经传变不完全按着六经次序循经相传，还有
一些特殊的传变形式：越经传是不按六经次序而传变。

如由太阳而传至太阴。

表里传是表里两经相传。

如由太阴而传至阳明。

凡病邪不经三阳经传入，而直接出现三阴经症候者，称直中。

如直中太阴或少阴，以直中太阴为多。

因素体脾胃阳虚，所以发病即现太阴症状，称之为直中太阴。

两经或三经同时发病，因而两经或三经症候同时出现，而无先后次第之分者，称为合病。

如太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等。

一经症候未罢又出现另一经症候者，称为并病。

与合病不同之处在于前一经症候还在，而后一经症候又具备的条件下，两经交并为病，而有先后次第之分。

卫气营血传变：温病学中关于卫气营血的传变规律有顺逆之分。

在卫气营血传变中，顺传是指病邪由卫传气，由气传营，由营传血。

这种传变规律，反映了温热病由表入里，由外而内，由浅人深，由轻而重的疾病演变过程，揭示了病变的不同程度和阶段。

一般来说，病在卫分为病势较轻浅，病位在皮毛和肺，以发热恶寒为其临床特点。

病在气分为邪已传里，病势较重，病位在肺、胸膈、胆、胃肠、脾，以但热不恶寒为其临床特点。

病在营分为邪已深入，病势更重，病位在心和心包，以舌质红绛、心烦不寐为其临床特点。

病在血分为邪更深入一层，最为严重，病位在心、肝、肾，以舌质红绛及耗血、动血、阴伤、动风为其临床特点。

由于病邪性质、感邪轻重和体质不同，温病在传变过程中，亦有不出现卫气营血全程传变者：有初起邪在卫分，治后即愈，不复传里的；有起病不从卫分而直中气分或营血的；还有卫气同病、营卫合邪、气血两燔的；更有病邪先人营血，后传出气分，
但未得清解，又复人营血等。

如春温、暑温、伏暑等，卫气营血传变过程的阶段性表现很不明显。

至于湿温，湿多热多，化热化燥，传变无定。

在卫气营血传变中，肺卫病邪，邪不外解，不传气分，由肺而径自内陷心包，称为“逆传”。

其病剧变，病势凶险。

三焦传变：在温病学中，三焦病变的传变规律，一般多由上焦手太阴肺开始，由此而传入中焦为顺传，如由肺而传入心包则为逆传。

中焦病不愈，多传入下焦肝肾。

故温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。

上焦病不治，则传中焦脾胃。

中焦病不治，即传下焦肝肾。

始于上焦，终于下焦。

这是一般的规律，但并不是固定不变的，在传变过程中，有上焦证未罢而又见中焦证的，亦有中焦证未除又出现下焦证的等等。

内伤杂病的传变：
经络之间的传变：经脉之间阴阳相贯，如环无端，是一个有机整体。

所以，一经有病必然传至他经，或影响相联的其他各经，如足厥阴肝之经脉，布胁肋，注肺中，故肝气郁结，郁而化火，肝火循经上犯，灼伤手太阴肺经，即所谓木火刑金，而出现胸胁灼痛、咳嗽痰血、咳引胸痛等肝肺两经之证。

或直接影响表里相合之经，如手少阴心经与手太阳小肠经互为表里，心火炽盛，可移热于小肠而致小肠实热，出现小便黄赤或尿血、尿道灼热疼痛等。

经络脏腑之间的传变：一为由经脉传至脏腑。

“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，
此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也”（《素问·缪刺论》）。

这是邪气由浅入深，由经脉而脏腑传变的一般规律。

如风寒之邪客于手太阴肺经等，必内舍于肺而致肺失宣肃，发生咳嗽、喘促等。

故曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。

其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳”（《素问·咳论》）。

一为由脏腑传至经脉。

如“肺心有邪，其气留于两肘”（《灵枢·邪客》），故心肺有病会通过其所属经络的循行部位而反映出来，出现胸痛、臂痛等。

脏腑之间的生克制化传变：脏与腑互为表里，二者之间的传变，或由脏及腑，或由腑及脏。

一般说来，由腑及脏，其病较重，脏病难治；由脏及腑，其病较轻，腑病易医。

五脏疾病的传变与五行生克制化规律有密切联系。

其传变的一般规律不外相乘、反侮、母病及子、子病及母四个方面，再加上本脏自病，则为五种不同情况。

故曰：“病有虚邪，有实邪，有贼邪，有微邪，有正邪……从后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者为正邪”（《难经·五十难》）。

所谓“后来”、“前来”，就是生我、我生的母子传变关系：后来为生我之母，即母病及子；前来为我生之子，即子病及母。

“所不胜来”，“所胜来”是克我、我克的关系：所不胜为克我者，“所不胜来”即相乘传变；所胜为我克者，“所胜来”即相侮传变。

“自病”则为病邪直中本脏，并非由于他脏传变而来。

五脏之间的这种病理传变形式又可分为顺传和逆传两种情况。

顺传：一般地说，母病及子和相乘传变谓之顺传。

如水能生木，若肾阴
不足，导致肝阴不足而肝阳上亢，出现眩晕、眼花、腰膝酸软、头重脚轻之候，即属母病及子，称之为水不涵木。

因肾水能滋养肝木，病情虽有发展，但邪气挟生气而来，所以其病虽进而易退。

木能克土，若肝气郁结，横逆犯脾，则肝脾不调，而现胸闷胁痛、纳呆腹胀等症。

木来乘土，属相乘传变，所谓“见肝之病，知肝传脾”（《金匮要略。

脏腑经络先后病脉证》）。

脏气本已受制，邪气又挟其相制之力而来，贼害必甚。

但其病虽甚而易却。

逆传：一般地说，子盗母气和反侮传变谓之逆传。

如土能生金，在虚损劳瘵病中，其自上而来者，一损于肺，过于中则不治，故曰：“久咳，损及中州，食减神倦，则肺无所资”（《临证指南医案》）。

“久咳便溏，脉虚而数，为肺脾俱病，培补中气为要”（《静香楼医案》）。

此为肺病及脾，子盗母气。

肺主一身之气，脾乃生气之源，脾虚则生化之机日惫，使虚劳趋于难复之境。

故曰：“脾胃一虚，肺气先绝”（《医旨绪余》），所以说子病及母为逆。

土本克水，土虚则水反侮土，则土益虚。

五更泄泻谓之“脾肾泄”，系肾阳不足，不能温煦脾土，水寒侮土，故下利不已。

故曰：“肾之脾，谓之辟阴，死不治”（《素问·阴阳别论》）。

辟，反克之义。

可见反侮相传亦为逆。