我国医疗保险法律制度现状及完善

我国医疗保险法律制度现状及完善【摘要】结合我国医疗保险法律制度的发展历史及现状，提出我国现行的医疗保险法律制度依然存许多的问题，并对完善其提出了期许及建议，应当加强医保监管立法，整合制度安排，在社会医疗保险中依法合理引入商业健康保险，强化法制意识，使我国医疗保险法律体系的建设符合时代、国家发展的规律和潮流。

【关键词】医疗保险；社会保险法；统筹建设；监管；商业健康保险

一、医疗保险法律制度概述

（一）医疗保险的概念

医疗保险是这样一种保险：当被保险人感染疾病或者非因工负伤，由社会或企业向其提供必要的医疗服务或物质帮助。国际通说一般称包括医疗保险在内的社会保险制度为“法定保险”。即所有符合条件的公民都必须参加的保险制度，而这是通过国家立法实现的。通过国家立法来规范社会保险，使其稳定地、强制地和可持续性地发展，这也是社会保险制度建设的必然要求，目前这种做法得到国际公认并且国际通行。

（二）医疗保险制度的法律性分析

医疗保险属于社会法范畴，也就是社会互济的第三法域。社会法调整的是社会群体间的关系，体现在医疗保险方面，调整的是参保缴费人、医疗保险经办机构以及医疗机构之间的法律关系。

二、我国医疗保险法律制度的现状及评析

（一）我国现行医保制度的确立及新医改的发展

中国已初步实现的全民医保，起步于20世纪90年代前期的初步探索，诞生于近三年的深化医改。目前为止，我国职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险这三项基本医疗保障制度总参保人数已经达到了12.8亿人，百分之九十以上的城乡居民得到覆盖。2011年《社会保险法》的颁布，也终让世世代代的老百姓“病有所医”的梦想在法律制度上成为了现实。

（二）《社会保险法》中有关医疗保险条文的分析及法律评价纵观《社会保险法》12章98条规定，无不彰显保护和改善民生、维护参保大众合法权益的主线。就医疗保险方面所涉及的一些内容，我认为可归纳为以下几个要点。

1.统筹城乡

统筹问题是一个国家发展中最重要的问题。《社会保险法》的24和25条规定，将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度都纳入了基本医疗保险的范围。基本医疗保障体系将农村居民和城镇居民全都纳入进来，使城乡人民可以共享国家、社会进步带来的成果。这是法律角度对人人平等理念的再一次诠释。

2.统一征缴

社会保险立法中的博弈焦点，往往是谁来收取社会保险费用的问题。在我国目前的医疗保险费用征收体系中，同时存在社会保险

经办机构和地税部门两个征收主体，分别对保险费用进行征缴。这种情况往往导致社保基金在管理和支付上出现矛盾、冲突。《社会保险法》就征缴问题作出明确规定，对于理顺体制、提高相率有重大作用。

3.法律处罚

《社会保险法》对医疗服务机构、社保经办机构、参保人员等行为主体的责任义务做出了细致规定，充分贯彻了“保障和改善民生、维护公民合法权益”的立法宗旨。

（三）《社会保险法》等相关医疗保险法律制度的不足及缺陷

1.《社会保险法》的缺陷

我国的社会保险事业仍处在不断发展完善当中，因此《社会保险法》也不可能对各项保险制度都做出详实明确的规定。在医疗保险方面，就体现为法律条款以宣示性授权性框架性为主，刚性权利义务条款不足。

2.缺乏制度上的统一设计和高度上的统筹建设

目前我国的城乡医保体系，总体上来看依然处于城乡分设分割、管理分离分散、效率低级低效的状态。医疗保险种类依旧存在农村、城镇的分类，世界范围内唯我国如此。这是计划经济时代户籍制度的延伸，违背医疗保险制度大数法则和风险负担的规律。这种制度设计其实违背了公平原则。

三、我国医疗保险法律制度的完善建议

（一）加强医保监管立法

1.制定《医保监管办法》，听取参保人员、医疗机构、政府部门等各界意见，总结以往有效的监管经验，对医保违规违法行为的类别、界定、法律责任等作出明确规定。

2.制定具体监管操作规范，进一步细化操作程序，规范自由裁量权，保证依法行政。

3.在刑法中增加对骗取医保、滥用医保基金情节恶劣的行为的处罚规定。

（二）整合制度安排，实现高度统筹

尽快将现行的城镇居民医保与新农合并轨成统一的城乡居民基本医疗保险，并且以实现与职工医保的高度并轨，形成一元化的全民医疗保险为最终目标，真正达到城乡统筹与全国统筹。

（三）商业保险介入社会医疗保险的建议

首先应该建立健全相关法律规定。认可、确立商业医疗保险在社会医疗保障方面的补充地位，做到发展“有法可依，有据可依”，拥有稳定发展的护身符、通行证。第二，应以法律为基础，研究制定社会基本医疗保险和商业补充健康保险合作发展的规章制度，对二者的合作领域、责任分工、监管机制等作出明确规定，做到“有分有合”。

（四）从思想上强化法制意识

应当转变过去医疗保险只是地方政策、可随意操纵裁量的思想，

明确国家通过法律法规强制性保障的理念。医疗保险管理经办机构要树立依法办事的服务理念，将“规范”的要求融入日常工作中。参保人应当牢固树立自律意识，自觉遵守法律中关于自身义务的规定，保障自身以及他人的合法权益，维护医保基金安全稳定合理运行。医疗服务部门要提高服务意识与责任，严格遵守医疗保险运行流程，加强自身人员职业素质监管，做好医保基金的“守门人”。

【参考文献】

[1]周海琳，徐嘉辉.我国农村社会保障法律制度研究[d].东北农业大学，2009.

[2]王石.我国社会医疗保险的政府责任研究[d].黑龙江大学，2012.

[3]周屹博.中国医疗保险制度实施中的违规行为研究[d].吉林大学，2010.

[4]夏秀芳.我国社会医疗保险制度改革及其对策与建议[d].大连理工大学，2003.

[5]朱文斌.中国社会医疗保险公平性研究[d].浙江大学，2012

[6]王厚达.城乡三大基本医疗保险制度整合的法律问题[d].山西大学，2012.

[7]朱文斌.中国社会医疗保险公平性研究[d].浙江大学，2012.

[8]赵曼，吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[j].中国行政管理，2007（07）.