急性脑梗死溶栓后出血管理

rt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似
Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). S急ec性on脑d 梗Eu死ro溶pe栓an后-A出u血str管ala理sian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.
NINDS研究第一部分
50
40
30
20
10
6%
0%
0
症状性颅内出血
rt-PA® (n=144) 安慰剂(n=147)
3%
2%
无症状性颅内出血
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acut急e性isc脑h梗ae死m溶ic 栓str后ok出e血. N管E理ngl J Med 1995; 333: 1581–87.
静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后90d）
研究项目
NINDS SITS-MOST ECASS I ECASS Ⅱ ATLANTIS ECASS Ⅲ
时间窗 症状性脑出血 死亡率 独立生活率 （小时） （sICH） （3个月） （3个月）
3
10.9%
17%
47.2
J-ACT：治疗36小时内颅内出血发生率
症状性ICH(s-ICH) 致死ICH
无症状性ICH
ICH总计
J-ACT
(N=103) 6(5.8%) 1(1.0%)
NINDS 试验
rt-PA
(N=312) 20(6.4%)
9(2.9%)
placebo
(N=312) 2(0.6%)
1(0.3%)
26(25.2%) 14(4.2%) 9(2.6%)
32(31.1%) 34(10.6%) 11(3.2%)
J-ACT ：rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验
Minemat急su性脑K 梗e死t 溶a栓l.后出Pr血e管se理nted at 5th World Stroke Congress
2008年的ECASS Ⅲ,sICH已经降到2.4%
急性脑梗死溶栓后出血管理
2
提要
溶栓后出血转化的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险
急性脑梗死溶栓后出血管理
溶栓后出血转化的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险
急性脑梗死溶栓后出血管理
出血性转化的分类
PH Ⅱ型 超过面积的30％，较浓密的团块样出血 显著
HI:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血
急性脑梗死溶栓La后r出ru血e管V理,et al.Stroke,2001,32:438-441
研究显示: 仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化 和3月时死亡呈显著相关
HT* Type 1
HT* Type 2
急性缺血性卒中溶栓治疗 出血性转化的管理
急性脑梗死溶栓后出血管理
出血性转化 （hemorrhageic transformation, HT）
1986年，由Ott提出，指首次CT未发现而复查证实的 脑梗死区内出血
出血性脑梗死 （hemorrhageic infarction, HI）
1951年，由Fisher提出
15.2%
12.2%
梗死区域较大的点 状淤血,但无症状
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acut急e性is脑c梗h死ae溶m栓i后c 出st血ro管k理e. N Engl J Med 1995; 333: 1581–87.
3
7.3%
11.3%
54.8%
6
24.9%
22.3%
41.6%
6
8.5%
10%
40.3%
3–5
6.9%
17.3%
34%
3–4.5
2.4%
7.7%
52.4%
急性脑梗死溶栓后出血管理
rt-PA治疗后HT比例与安慰剂相似
发生率(%)
50
40
24.3%
30
19.6%
20
10
0
梗死区域边缘较小的 点状淤血
rt-PA (n=407) 安慰剂(n=386）
2 脑内血肿 一个典型的同质的、边界清楚的高密度病变伴 大脑内水肿或无水肿或占位效应。
急性脑梗死溶栓后出血管理
ECASS 试验中出血转化的分级
分型
出血形态
占位效应
wk.baidu.com
HI I型 梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血
无
HI Ⅱ型 在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血
无
PH I型 不超过梗塞面积的30％的团块样出血 轻度
PH** Type 1 急性脑梗死溶栓后出血管理 PH** Type2
溶栓后出性血转化的机制
闭塞血管再通：栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血
麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起 血液的渗出。
再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及其水肿， 压迫
梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发 生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。
一．形态分类：
• 渗出性出血（毛细血管型，多灶，瘀点） • 血肿形成（小动脉型，单个，团块）
二. 症状分类
• 症状性颅内出血（sICH) • 无症状性颅内出血(aSICH)
急性脑梗死溶栓后出血管理
NINDS标准分类
1 出血性转化 头颅CT见到的急性梗塞灶内的( 与急性神经症状和体 征相符的血管分布区)点状或边界模糊的不同的低密度/ 高密度病灶
侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不
健全，再通时受血液冲击引起出血。
急性脑梗死溶栓后出血管理
溶栓后出血转化(HT)的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险
急性脑梗死溶栓后出血管理
发生率(%)
rt-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组
（最初36h）