pdca第一季度医疗不良事件分析持续整改

p d c a第一季度医疗不良事件分析持续整改集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

2015年第二季度医疗不良事件分析整改汇总医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医务处继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。

2015年第二季度肾内科共主动上报医疗不良事件

，比2013年第1季度上报的8例，上报例数持平。

全院各科室上报来看，上报主要集中在内科科室，特别是急危重病人多的科室，如重症监护室、内三科。见图表1：

图表1

一、医疗安全不良事件根因分析（见图表2）：

医疗安全不良事件的发生是多种因素促使的结果。通过图表2，我们可以看出，从医院环境、医疗器械、药品安全、医护方面、患者病情等方面，都可能促成医疗安全不良事件的发生。

图表2

二、医疗安全不良事件的真因分析（见图表3）

医

疗安

全不良

药品不良反

医疗器械

医院环境

防盗措施 地面湿滑 设备有无设备老药物医护原因

医疗技

病情危患者病情

无警示牌

无扶手等设备缺

病床损

药物

不按规定

技术意护理质难以预料的

沟通不患者不沟通不

足，患

图表3

通过图表3的真因分析，80%医疗安全不良事件为患者病情重，医患缺乏有效沟通、药品安全应用、医疗环境缺陷等方面。如何避免医疗安全不良事件发生，有效、最大限度避免医疗纠纷，需要在医患沟通、药品安全应用以及改善医疗环境等方面上提高警惕。

三、医疗安全不良事件同比持续改进：

图表4

2013、2014年度同期医疗安全不良事件影响因素列表

图表5

通过图表3、4、5综合分析，与2013年第1季度，80%医疗安全不良事件的影响因素有所变化，患者病情重，医患沟通不足、坠床与跌倒事件以及医疗环境缺陷是2014年第1季度主要影响因素，医疗技术因素、药物安全以及护理技术有所改善。

四、医疗安全不良事件防范整改措施：

1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2.充分做到有效医患沟通，对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出

现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。不能医护心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。

3.提高用药安全，加强药品的监管，药师应为患者及临床医师供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，预防输液反应及过敏反应。

4.加强医疗环境建设，如张贴各种防盗、防跌倒、防滑等警示标语，安装各类扶手等。

5.加强医疗器械的使用、保护、淘汰制度，加强器械巡检，确实保证其使用安全。

6.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

7.主动邀请患者及家属参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。