广州市指定手术单病种就医及结算指引2019
广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》的通知
广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》的通知文章属性•【制定机关】广州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2017.06.22•【字号】•【施行日期】2017.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》的通知各有关单位，社会保险定点医疗机构、参保人员：现将《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》印发给你们，请贯彻执行。
执行过程中遇到的问题，请及时反映。
广州市人力资源和社会保障局2017年6月22日广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法第一章总则第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人账户管理，根据《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号）、《广州市人民政府办公厅印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号）、《广州市人力资源和社会保障局政务服务事项综合管理办法（试行）》（穗人社发〔2016〕56号）和国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人员就医、零星医疗费报销及个人账户的管理。
第三条坚持精简高效、统一标准、优化流程、动态调整的原则，推进标准化和信息化建设，确保医保公共服务有序高效运行。
第四条市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。
第二章社会医疗保险凭证第五条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。
参保人员使用广州市社会保障卡（以下简称社保卡）作为其社会医疗保险凭证；因特殊原因暂不能制发、换发社保卡或社保卡未启用医保功能的，使用医疗保险卡（以下简称医保卡）作为其社会医疗保险凭证（以下统称社会医疗保险凭证）。
第六条未领取社会医疗保险凭证的参保人员首次参保后，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人于缴费到账的次月28日起，凭单位证明或委托书、经办人身份证原件及复印件统一到社保卡服务银行指定的银行网点领取社会医疗保险凭证，并于25天内分发给参保人员；无用人单位的由个人凭身份证原件及复印件自行到社保卡服务银行指定的银行网点领取社会医疗保险凭证。
定点医院住院病历的病种结算 文档
定点医院住院病历的病种结算
第一节单病种结算符合标准
一、现行的10个单病种
（一）非手术治疗的有慢性病毒性丙型肝炎；糖尿病伴并发症。
1．慢性丙肝审阅要点：①抗-HCV阳性；HCN-RNA≧1×103Iu/L;②应用聚乙二醇干扰素治疗。
注意：开始应用聚乙二醇干扰治疗的时间，按1支／次，每周一次计算，时至住院期间过多少支。
若超过48支应审批为“不符合”。
2．糖尿病伴并发症
审阅要点：①达到糖尿病的诊断标准；②歪少合并一种慢性并发症。
若合并高血压，不论是否有高血压靶器官受损，高血压亦是慢性并发症。
此时需提供24小时动态血压监测报告。
③应用胰岛素或降糖药治疗。
（二）手术治疗的单病种有
1．经开腹或腹腔镜下手术之分的，急性阑尾炎；胆囊结石；卵巢囊肿；子宫肌瘤，需审阅手术记录而定。
2．提供完整手术记录和病检报告就可以确定的：前列腺增生；脑肿瘤。
3．需提供手术记录和高值耗材的
①白内障手术治疗，还需提供人工晶体的品牌、标签，如眼力健、博士伦、爱尔康、须记载三种品牌各自的标签号码。
②脊柱针棒系统治疗，需提供指定厂家生产的针棒标签，数清针、棒、横连的件数，并与申请审阅的数量相符合。
广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险门诊特定病种药品目
GZ0320190098广州市医疗保障局文件穗医保规字〔2019〕5号广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险门诊特定病种药品目录㊁诊疗项目目录(2019年版)的通知各有关单位,社会医疗保险定点医疗机构:根据‘广州市社会医疗保险办法“(广州市人民政府令第123号)以及‘广州市人力资源和社会保障局关于印发〈广州市社会医疗保险医院制剂目录以及普通门诊㊁门诊特定病种药品目录㊁诊疗项目目录管理办法〉的通知“(穗人社规字〔2018〕10号)的规定,经本市社会保险医药专家评审,确定了‘广州市社会医疗保险门诊特定病种药品目录㊁诊疗项目目录(2019年版)“,现公布于广州市行政规范性文件统一发布平台(/gfxwj),自2019年7月1日开始实施,有效期5年,期间将根据省㊁市社会保险药品目录的有关规定及省药品代码库的调整进行同步调整㊂本目录内药品的限定支付范围,按国家和省有关基本医疗保险用药范围的规定执行㊂请各单位接此通知后,认真做好实施‘广州市社会医疗保险门诊特定病种药品目录㊁诊疗项目目录(2019年版)“的相关工作㊂‘广州市人力资源和社会保障局关于公布广州市社会医疗保险门诊特定项目药品目录㊁诊疗项目目录的通知“(穗人社82(本文与正式文件同等效力)发〔2014〕56号)㊁‘广州市人力资源和社会保障局关于公布广州市社会医疗保险门诊指定慢性病药品目录的通知“(穗人社发〔2015〕76号)㊁‘广州市人力资源和社会保障局关于利拉鲁肽等药品纳入普通门诊㊁部分门诊特定项目和门诊指定慢性病药品目录的通知“(穗人社规字〔2018〕7号)同时废止㊂附件:1.广州市社会医疗保险门诊特定病种药品目录(2019年版)(略,详见/gfxwj)2.广州市社会医疗保险门诊特定病种诊疗项目目录(2019年版)(略,详见/gfxwj)广州市医疗保障局2019年6月17日公开方式:主动公开92(本文与正式文件同等效力)。
[23号]关于印发《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算
![[23号]关于印发《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算](https://img.taocdn.com/s3/m/1b19a2f43968011ca30091ea.png)
穗医管〔2010〕２３号关于印发《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法》的通知各处室、分局:现将《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法》印发给你们，请遵照执行，执行中如有问题请及时向定点管理处反映。
二〇一〇年六月八日广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法为准确、有序实施我市社会医疗保险医疗费用的年度清算工作，根据《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(穗劳社医〔2０0９〕3号),制定本操作办法。
一、适用范围(一）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按平均费用定额方式结算(含年度人次平均费用定额结算方式和按床日平均费用定额结算方式)的普通疾病住院基本医疗费用;（二)本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按医疗服务项目方式结算的普通疾病住院基本医疗费用。
二、组织实施机构及职责(一）组织实施机构主管领导:何继明副局长牵头处室:结算处协助处室：医保审核处、监督处、综合处、计财处、定点管理处、直属分局(二）工作职责结算处：年度清算牵头部门，具体负责年度清算工作的总体协调及组织实施工作、年度清算数据采集、结算人次核定、确定自费率、费用计算、清算结果反馈及报批、资料归档。
医保审核处：负责组织大额医疗费评审、年度随机抽查病例专家评审工作,确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。
监督处：负责组织对各医疗机构年度综合考评工作，确定年度综合考核得分。
综合处：协助医疗费结算处提交系统数据统计需求,提取、处理有关医疗费用数据。
计财处:规定时限内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。
定点管理处：协助医疗费结算处处理年度清算存在问题。
直属分局：协助医疗费结算处核定年度结算人次及处理年度清算数据。
三、工作内容及时间安排年度清算工作原则上从每年6月启动,自完成６月份月度结算后60个工作日内完成所有结算、拨付工作,具体工作内容及时间安排如下：（一）工作准备。
每年6月底前各责任处室根据工作职责和目前医疗机构的实际情况,在做好调研和沟通的基础上,与各直属分局共同配合,制定并完成年度清算的具体工作计划等准备工作;全面完成当年各月份的月度结算与支付，以定点医疗机构为单位,分别逐月累计其月度结算支付数据，作为年度清算的基础数据。
广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法的通知
广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法的通知文章属性•【制定机关】•【公布日期】2019.07.08•【字号】穗医保规字〔2019〕7号•【施行日期】2019.07.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法的通知穗医保规字〔2019〕7号各定点医疗机构，各有关单位：现将《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》印发给你们，请遵照执行。
执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。
广州市医疗保障局2019年7月8日广州市社会医疗保险协议定点医疗机构分级管理办法第一条为进一步健全基本医疗保险对医疗服务的评价体系，完善对社会保险协议定点医疗机构（简称定点医疗机构）的激励引导机制，提升医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，维护参保人医疗保险权益，根据《广州市社会医疗保险条例》《关于印发〈广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（试行）〉的通知》（粤人社函〔2011〕4282号）等规定及相关政策，结合本市实际，制订本办法。
第二条定点医疗机构分级管理是指根据本办法规定，对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规、执行医疗服务协议等情况进行综合评价，将定点医疗机构评定为四个等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并实施相应的管理措施。
定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关。
第三条与本市医疗保险经办机构签订医疗服务协议并开展门诊及住院医疗服务满一年的定点医疗机构纳入分级管理范围。
第四条市医疗保障行政部门负责组织实施本办法，根据本市社会医疗保险政策的实施情况，制定具体实施方案、组织开展分级评价考核、确定分级管理等级评定结果，对本办法执行情况进行指导和监督检查。
市医疗保险经办机构负责具体事务的日常管理工作，协助开展分管管理等级评定。
第五条分级管理工作按如下原则组织实施：（一）坚持公平、公正、公开的原则；（二）坚持日常审核、监督和年度考核相结合原则；（三）坚持定性与定量相结合；（四）坚持动态管理的原则。
《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》政策解读
《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》政策解读政策解读内容：一、《办法》出台的背景是什么门诊特定病种是基本医疗保险制度的重要组成部分，是对门诊医疗费用的有效保障。
2006年，我省率先出台门诊特定病种管理办法，将一些诊断明确、需要在门诊长期治疗以及医疗费用较高的慢性病，纳入统筹基金支付范围。
2009年，国家出台《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）进一步要求，要充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用，重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出。
2019年，《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）明确，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力。
《国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）要求，对适于门诊治疗、使用周期长、疗程费用高的谈判药品，通过纳入门诊特殊病种保障、探索单病种付费等方式，减轻患者负担。
目前，我省已将糖尿病、高血压等28个病种纳入门诊特定病种保障范围，一方面，有效减轻参保人的门诊医疗费用负担，解决医保病人住院率过高问题，另一方面，扩大医保受益面，增强医保政策吸引力，提高群众参保积极性。
但由于我省门诊特定病种自2015年后再无调整，时间较长，已不适应参保人保障需求。
部分地市、人大代表及参保人陆续对此提出了意见建议，要求我省尽快完善门诊特定病种保障政策，扩大门诊特定病种范围，进一步方便参保人门诊就医，减轻参保人员医疗费用负担。
二、《办法》的主要内容是什么《办法》共有5章19条。
第一章是总则，包括制定依据、保障范围、适用范围、部门责任等4条内容。
第二章是待遇保障，包括分类管理、待遇政策、保障衔接等3条内容。
广州市社会医疗保险医疗费用结算办法
广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》和《转发〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（粤人社发〔2013〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。
第三条市级医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责对定点医疗机构、定点药店的医疗保险费用结算具体项目、方式、标准以及总额控制指标等进行拟定，并报市人力资源社会保障行政部门审定；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作。
二级（区级）医保经办机构负责受理定点医疗机构、定点药店的社会保险医疗费用结算申报，每月进行初审、复审、汇总及结算；负责社会保险医疗费用年度清算的具体实施工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。
第四条参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构选择以下方式结算:（一）普通门（急）诊统筹基金支付费用按“年人均限额”、“人员限额累计”等方式结算；门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。
（二）指定慢性病门诊基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”、“人员限额累计”等方式结算。
（三）门诊特定项目基本医疗费用按“医疗服务项目”、“医疗服务项目及周期限额”、“人次平均费用定（限）额”、“床日平均费用限额”等方式结算。
（四）本市指定单病种和指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”等方式结算。
（五）本市指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病（以下简称普通疾病）住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项目”、“总额预付”等方式结算。
广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知
广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知文章属性•【制定机关】广州市人民政府办公厅•【公布日期】2017.12.27•【字号】穗府办规〔2017〕24号•【施行日期】2017.12.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知穗府办规〔2017〕24号各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：《广州市城乡居民社会医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
实施中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。
广州市人民政府办公厅2017年12月27日广州市城乡居民社会医疗保险办法第一条为完善我市社会医疗保险体系，促进城乡基本医疗保障公共服务均等化，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广东省人民政府办公厅关于印发〈广东省深化城乡医疗保障体制改革方案〉的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《广东省人民政府关于转发〈国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见〉的通知》（粤府〔2016〕43号）、《广州市社会医疗保险条例》，以及我省医疗改革有关政策精神，制定本办法。
第二条本办法适用于下列人员（以下简称城乡居民）：（一）本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校（以下简称大中专院校）、中小学校的全日制在校学生；（二）具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。
第三条本办法适用于本市行政区域内的城乡居民社会医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保、服务及其监督管理等活动。
第四条全市各级政府应当将城乡居民医保事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。
全市各级政府应组织本行政区域内城乡居民依照本办法参加城乡居民医保。
广州市人民政府令第123号——广州市社会医疗保险办法-广州市人民政府令第123号
广州市人民政府令第123号——广州市社会医疗保险办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 广州市人民政府令第123号《广州市社会医疗保险办法》已经2015年1月12日市政府第14届149次常务会议讨论通过，现予以公布，自2015年7月1日起施行。
市长陈建华2015年5月31日广州市社会医疗保险办法第一章总则第一条为保障参保人员的基本医疗需求，规范社会医疗保险关系，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督管理等活动。
第三条建立职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险，满足参保职工多层次的医疗保障需求。
建立城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险，满足参保居民多层次的医疗保障需求。
第四条市人力资源和社会保障行政管理部门主管本市社会医疗保险工作，组织实施本办法。
负责贯彻执行社会医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施社会医疗保险制度；研究制定社会医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；监督检查参保单位、参保人员及社会医疗保险服务机构执行社会医疗保险政策、规定的情况。
区人力资源和社会保障行政管理部门依职权负责辖区内社会医疗保险的管理工作。
社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。
市发展改革、教育、民政、财政、卫生计生、审计、食品药品监管、地税、工会、残联等单位应当在各自职责范围内负责有关的社会医疗保险工作，协同实施本办法。
街道办事处、镇人民政府、学校应当协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。
广东省2019年分级诊疗常见病种目录相关标准(病见病目录 建议住院天数 出院标准 诊疗流程 推荐病种目录)
广东省2019年分级诊疗常见病种目录相关标准（病见病目录、建议住院天数、出院标准、分级诊疗流程、推荐病种目录）目录第一章第一批常见病（18个）目录及建议住院天数 (3)第二章分级诊疗常见病（18个）出院标准 (5)一、脑梗死 (5)二、肺炎 (5)三、糖尿病 (7)四、高血压 (7)五、癫痫 (8)六、慢性阻塞性肺疾病 (8)七、冠心病 (8)八、泌尿系结石 (9)九、支气管炎 (10)十、椎间盘突出症 (10)十一、肾功不全及慢性肾病 (10)十二、肝和肝内胆管肿瘤 (12)十三、子宫平滑肌瘤 (12)十四、急性胃炎 (13)十五、乳腺纤维腺瘤 (13)十六、肠梗阻 (13)十七、甲状腺癌 (13)十八、地中海贫血 (14)第三章分级诊疗常见病（18个）分级诊疗流程 (15)一、脑梗死 (15)二、儿童社区获得性肺炎 (16)三、糖尿病 (17)四、高血压 (22)五、癫痫 (23)六、慢性阻塞性肺疾病 (25)七、冠心病 (27)八、泌尿系结石 (29)九、支气管炎 (31)十、腰椎间盘突出症 (38)十一、慢性肾病，肾功能不全（成人） (39)十二、肝和肝内胆管肿瘤 (54)十三、子宫平滑肌瘤 (56)十四、消化性溃疡 (57)十五、乳腺疾病 (58)十六、肠梗阻 (59)十七、甲状腺癌 (60)十八、地中海贫血 (63)第四章第一批基层医疗卫生机构诊疗服务推荐病种目录 (66)第一批常见病（18个）目录及建议住院天数分级诊疗常见病（18个）出院标准一、脑梗死【好转标准】意识清楚，肢体及言语功能有不同程度改善，或NIHSS评分与发病时相比有好转。
【治愈标准】意识清楚，生命体征平稳，肢体及言语功能恢复较好，可遗有轻度神经损害体征，mRS评分小于3分。
二、肺炎（一）肺炎球菌肺炎。
【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查提示肺部病变较前吸收好转。
【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。
广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广
GZ0320190096广州市医疗保障局 文件广州市财政局广州市卫生健康委员会穗医保规字〔2019〕4号广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知各有关单位,社会保险定点医疗机构:为进一步完善社会医疗保险政策,减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担,根据‘广州市社会医疗保险条例“‘广州市社会医疗保险办法“的有关规定,经市人民政府同意,现就社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的有关事项通知如下:一㊁纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种㊁二类门诊特定病种㊂各类门诊特定病种具体病种范围按照‘广州市社会医61(本文与正式文件同等效力)疗保险门诊特定病种范围㊁最高支付限额标准及审核确认有效期“(附件1)执行㊂二㊁参保人员享受门诊特定病种待遇应当按以下规定办理确认手续,并到指定定点医疗机构门诊就医:(一)除急诊留院观察外,符合‘广州市社会医疗保险门诊特定病种准入标准“(附件2)的参保人员(以下简称参保病人),须经指定定点医疗机构确诊并审核确认㊂参保人员申请门诊特定病种时,定点医疗机构按照相应门诊特定病种准入标准予以审核确认㊂属于既往已确诊的参保人员,定点医疗机构可根据既往化验单㊁诊断书等予以审核确认㊂具体审核确认有效期按‘广州市社会医疗保险门诊特定病种范围㊁最高支付限额标准及审核确认有效期“(附件1)执行㊂(二)经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(以下简称选定医院)㊂选定医院一经确定,原则上一个年度内不得变更㊂但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续㊂参保病人进行一类门诊特定病种以及二类门诊特定病种的分裂情感性障碍㊁精神发育迟滞㊁精神分裂症㊁偏执性精神病㊁双相情感障碍㊁癫痫所致精神障碍㊁急诊留院观察治疗不受选点限制㊂参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用,统筹基金不予支付㊂三㊁参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用的起付标准,按以下标准确定:(一)急诊留院观察起付标准按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定,每一保险年度计算1次㊂急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的,其医疗费用并入住院医疗费用中,统一按相应的住院标准结算㊂(二)家庭病床起付标准按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定,每90日计算1次㊂(三)其他门诊特定病种不设起付标准㊂四㊁参保病人的基本医疗费用,统筹基金按以下比例支付:71(本文与正式文件同等效力)(一)家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定㊂(二)急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定㊂(三)其它门诊特定病种基本医疗费用按以下比例支付:1.一类门诊特定病种:按指定基层医疗机构85%㊁其他医疗机构65%的支付比例确定㊂2.二类门诊特定病种:按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定㊂五㊁社会医疗保险统筹基金对参保病人门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额按‘广州市社会医疗保险门诊特定病种范围㊁最高支付限额标准及审核确认有效期“(附件1)执行,属于月度最高支付限额的,当月有效,不滚存㊁不累计;属于年度最高支付限额的,职工医保年度或城乡居民医保年度当年有效,不滚存㊁不累计㊂职工重大疾病医疗补助基金㊁城乡居民大病保险资金㊁补充医疗保险基金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准,一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行,二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行㊂六㊁患有多种一类门诊特定病种的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇㊂病种一经选定,在一个年度内原则上不予变更㊂参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定数量限制㊂参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇㊂七㊁社会医疗保险统筹基金支付参保病人相应门诊特定病种费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定病种药品目录㊁诊疗项目目录㊂门诊特定病种中,除恶性肿瘤放射治疗㊁恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)㊁恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗㊁化学治疗㊁生物靶向药物治疗期间)㊁急诊留院观察㊁家庭病床外,其他门诊特定病种的药品目录㊁诊疗项目目录中属于乙类药品(不含国家谈判药品)和诊疗项目,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零㊂具体门诊特定病种药品目录㊁诊疗项目目录见相关文件规定㊂重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录,按不高于每人每年250000元(含250000元)的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围㊂81(本文与正式文件同等效力)八㊁指定定点医疗机构为参保病人提供门诊特定病种医疗服务实行医疗保险责任医师管理㊂具体规定由市医疗保障局另行制定㊂九㊁参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用,属于个人支付的部分,由参保病人与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算㊂具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与指定定点医疗机构签订服务协议约定㊂已办理异地就医确认手续的参保病人,按规定办理门诊特定病种待遇确认手续后,在当地医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用,由我市医疗保险经办机构按规定予以报销㊂定点医疗机构为不符合准入标准的参保人员申请门诊特定病种予以审核确认的,参保人员发生的相应门诊特定病种医疗费用,由审核确认的定点医疗机构承担㊂十㊁各门诊特定病种诊断或者治疗的指定定点医疗机构名单,由市医疗保险经办机构另行公布㊂需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊特定病种,在原花都区㊁番禺区㊁从化市㊁增城市医疗保险独立统筹区,可由市医疗保险经办机构根据卫生部门核定的医疗机构‘诊疗科目核定表“规定的服务范围和实际诊疗技术水平,在当地原可开展相应门诊特定病种诊断及治疗的二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构㊂十一㊁市医疗保险经办机构根据本通知规定制定具体的经办操作指引㊂十二㊁本通知自2019年7月1日起实施,有效期5年㊂自本通知实施之日起,‘广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生局关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知“(穗人社发〔2014〕52号)㊁‘广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知“(穗人社发〔2015〕58号)及‘广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于将多发性硬化症等疾病纳入广州市社会医疗保险门诊特定项目范围的通知“(穗人社规字〔2018〕6号)同时废止㊂91(本文与正式文件同等效力)附件:1.广州市社会医疗保险门诊特定病种范围㊁最高支付限额标准及审核确认有效期(略,详见/gfxwj)2.广州市社会医疗保险门诊特定病种准入标准(略,详见http:///gfxwj)广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会2019年6月14日公开方式:主动公开02(本文与正式文件同等效力)。
广州市社会医疗保险医疗费用结算办法(2019修订)
广州市医疗保障局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知（穗医保规字〔2019〕10号）各定点医疗机构，各有关单位：现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。
执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。
广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会2019年7月25日广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高社会医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、社会医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。
第三条市医疗保障行政部门负责组织实施本办法；负责拟订定点医疗机构、定点药店社会医疗保险医疗费用的结算方式和结算标准；负责拟订社会医疗保险统筹基金支出总额、按病种分值付费调节金总额。
市财政、卫生健康等单位在各自职责范围内协同实施本办法。
市医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作；负责核定定点医疗机构、定点药店开展的服务项目；负责协助拟订医疗费用结算方式和结算标准；负责编制医疗费用支出预算；负责医疗费用的受理、审核、结算工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。
第四条医保经办机构在基金预算支出总额内，按以下方式与定点医疗机构结算参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用：（一）本市指定单病种医疗费用按“人次平均费用限额”方式结算。
广州：41病种治疗费始设最高限价
的。
ｏ试 点病种入选标准 ：有明确 医学诊断标准 、治愈标准 、治愈率 高、并发 症很少 、就医需求大 。 ｏ符合 “ 单病种总费用承诺 ”诊疗条件 的患者 ，可 自愿选择 “ 单病种总 费 用承诺 ”付 费，并 由医患双方签署有关协议 。 ｏ４ 个病种 限价后治疗 费全 部下 降。最高降幅达到 ５％ １ １。 ｏ “ 单病种 总费用承诺 ”的付 费方式并不包括并发症 、合并症 的治疗 费。 ｏ病人 如果要求使用协 议外的药物和检查则需按标准付费。 举例说 明 。关于计费方式 以广州市第一人 民医院治疗急性单纯性 阑尾炎为例 ，该 院承诺的总费用为 ４ ０ 元 ，如果治疗过程发生 的费用是 ５ ０ 元 ，病人仍只需支付 ４０ 元 ，超 出 ５０ ００ ５０ 的 ５ ０元 由医院承担 ：如果治疗 实际只用 了 ４ ０ ０ ０ ０元 ，病人就只需 向医院支付
— —
４０ ０ ０元 。
ｏ关于 费用下降
维普资讯
医院院长专供信 息
广州市第一人 民医院副院长曹杰举例 ：没有设立最高限价前 ，患者在市一 医院做一个胆囊切 除手术 ，住院天数是 ９ ，治疗 费用是 １６ ４ ；而设定了 天 １８ 元 最高限价之后 ， 同一种手术 的住 院天数压缩为 ５ ， 天 再配合合理的用药和检查 ， 治疗 费用只要 ９ ０ 元 ，比未 限价前下 降了 １．７ 。 ９０ ５２ ％ 各方反应 ０专家 ：担心医生会 “ 偷工减料 ” 对于 “ 最高 限价 ” ，不少医 院管理人员均表示赞 同，认为是大势所趋 。 但不少医疗界专家也表示 了担忧 。 有专家指 出， 现在医院对某类疾病 限价 ， 那么医生们的服务质量会不会 “ 偷工减料 ”呢 ？ ０医生：“ 限价 ”让医生工作更难 而不少医生则表示 ，这种付费方式将会使医生的工作难度 大增 。 位外科医生说，首先要仔细分析病人有没有其他 并发症 、合并症 。但为 了节省 费用 ，很多检查都必须省 略，万一有漏检 、漏诊 ，责任 由谁承担 ？多出
广州市劳动和社会保障局、市卫生局关于印发《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》的通知
广州市劳动和社会保障局、市卫生局关于印发《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》的通知文章属性•【制定机关】广州市劳动和社会保障局,广州市卫生局•【公布日期】2009.02.27•【字号】穗劳社医[2009]2号•【施行日期】2009.03.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗机构与医师正文广州市劳动和社会保障局、市卫生局关于印发《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》的通知（穗劳社医〔2009〕2号）各区、县级市劳动保障局及卫生局，各定点医疗机构，各有关单位：现将修订后的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。
执行过程中发现问题，请及时向有关部门反映。
广州市劳动和社会保障局广州市卫生局二○○九年二月二十七日广州市社会保险定点医疗机构管理办法第一条为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险（以下统称“社会保险”）定点（协议）医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《工伤保险条例》、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、劳动保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》（劳社厅发〔2004〕14号）以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。
第二条市劳动保障行政主管部门负责本市定点医疗机构的规划、资格审核和评定等工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行社会保险政策的情况实施监督管理。
市社会保险经办机构协助市劳动保障行政主管部门开展本市定点医疗机构的资格审核、评定和监督管理工作，负责与定点医疗机构签订服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理和考核。
市卫生行政主管部门参与定点医疗机构的资格审核、评定和监督检查等工作。
最新-2019广东广州医保新政医联体医保结算标准与考核挂钩 精品
2019广东广州医保新政：医联体医保结算标准与考核挂钩但是大医院专家到基层坐诊、手术，该如何收费，医保基金如何支付？对此，广州市人社局会同市财政局、市卫计委，联合制定了《关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知试行》简称《通知》，即日起面向社会公开征求意见。
根据《通知》方案，医保经办部门将与医联体订立整体的医保服务协议，参保人与医联体签订卫生健康基本医疗服务一体化协议后，其当年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用，医保局将与医联体进行结算。
签约参保人医联体就医医疗费将实施年度结算广州市卫计委正在全市范围内推行家庭医生签约机制，让服务于基层卫生服务中心的医务人员与社区居民家庭对接。
而这些基层医院，往往至少有一家更高级别的三级甲等医院作为医联体单位，为其提供技术、专家支持。
通过这一模式，居民一般性的病痛，可找家庭医生或在社区医院得到治疗，出现急危重症后，也能快速转送大医院治疗。
在这一模式中，大小医院分工各异。
但是，大小医院如何收费，如何获取医保基金的统筹支付，就需要重新界定，厘清。
根据《通知》方案，医保经办机构今后不仅将与医保定点机构签订医保服务协议，还将与市人社局、卫计委确认的医联体签订广州市社会医疗保险医疗联合体服务协议。
参保人无论是职工医保还是居民医保，只要与医联体签订了相关协议，其全年在医联体内大小医院发生的合理门诊、住院医疗费用如住院、门慢、门特、指定单病种、居民医保的门诊狂犬疫苗接种、居民医保产前门诊检查等，医保经办部门将按年度签约参保人总额付费方式与医联体进行结算。
同时，通知还确定了年度总费用的核定标准，允许这一总费用有一定幅度的逐年增长区间。
一旦发生因重大政策调整、影响范围较大的突发事件，或自然灾害等原因导。
广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市
GZ0320190103广州市医疗保障局 文件广州市财政局广州市卫生健康委员会穗医保规字〔2019〕6号广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于广州市社会医疗保险统筹基金支付眼白内障摘除及人工晶体植入术指定手术单病种医疗费用范围及标准的通知各有关单位,社会保险定点医疗机构:为进一步完善我市社会医疗保险政策,减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担,根据‘广州市社会医疗保险条例“‘广州市社会医疗保险办法“有关规定,现就社会医疗保险统筹基金支付眼白内障摘除及人工晶体植入术指定单病种医疗费用范围及标准的有关事项通知如下:一㊁社会医疗保险参保人员(以下简称参保人员)因患眼白内障,在具备条件的本市社会保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)行眼白内障摘除及人工晶03(本文与正式文件同等效力)体植入术(以下统称白内障手术)所发生的门诊或住院医疗费用,纳入社会医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)支付指定手术单病种范围㊂二㊁参保人员进行白内障手术发生的人工晶体材料费用纳入统筹基金支付范围的最高限额标准为1800元/个㊂参保人员实际发生的人工晶体材料费用低于最高限额标准的,按实际费用纳入统筹基金支付范围㊂三㊁参保人员进行白内障手术发生的医疗费用,不设统筹基金起付标准,由统筹基金按各险种参保人员住院医疗费用的相应比例支付㊂属于药品目录㊁诊疗项目目录中的乙类药品和诊疗项目,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零㊂四㊁参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过人工晶体材料限额标准费用㊁超过医疗保险服务设施范围及标准的费用(以下统称超标准费用),由参保人员全额承担;未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用,由定点医疗机构全额承担㊂五㊁属于统筹基金支付范围的白内障手术医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及重大疾病医疗补助㊁城乡居民大病医疗保险待遇范围;参保人员个人自付的医疗费用(不含超标准费用)按规定纳入职工补充医疗保险㊁城乡居民大病医疗保险待遇范围㊂六㊁参保人员在本市定点医疗机构进行白内障手术发生的医疗费用,属于参保人员支付的部分,由定点医疗机构与参保人员直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后向社会医疗保险经办机构申报结算㊂属于人工晶体材料以外的医疗费用(以下简称其他医疗费用),由社会医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算㊂具体结算标准由市医疗保障局另行确定㊂定点医疗机构申报的其他医疗费用等于或低于限额结算标准的,按限额标准结算;超过限额结算标准的,统筹基金不予支付㊂定点医疗机构按其他结算方式申报的白内障手术医疗费用,统筹基金不予支付㊂七㊁参保人员在异地定点医疗机构进行白内障手术发生的基本医疗费用,符合零星医疗费用报销管理规定的,人工晶体材料费用按限额标准给予核报,低于限额标准的按实际发生费用核报;人工晶体材料费用以外的其他基本医疗费用按有关规定支付相应的社会医疗保险待遇㊂13(本文与正式文件同等效力)符合异地就医直接结算的,按国家和省的相关规定执行㊂八㊁本通知自2019年7月1日起开始实施,有效期5年㊂‘关于印发〈广州市社会医疗保险眼白内障摘除及人工晶体植入术医疗费用结算办法〉的通知“(穗人社发〔2014〕28号)同时废止㊂广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会2019年6月28日公开方式:主动公开23(本文与正式文件同等效力)。
广州市城镇职工基本医疗保险就医指导第十版
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）与广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。
（一）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。
如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和由政府全额资助缴费的社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。
（二）社保卡或医保卡的使用1. 社保卡或医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。
2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示社保卡或医保卡。
3．医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点办理。
社保卡挂失、补卡等相关业务，可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理（服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站查询，或参考《广州市社会保障卡使用手册》）。
在此期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。
4．医保服务银行服务电话。
光大银行：95595；广州银行：96699；农业银行：95599；广发银行：82632000，82621765。
广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话：12343。
5．个人医疗账户注资查询。
城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。
参加灵活就业人员医保或外来从业人员医保的参保人，不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡或社保卡中。
6．按照市委、市政府推广应用社保卡的要求，我市将逐步推进医疗保险参保人申（换）领社保卡。
广州市指定手术单病种就医及结算指引2019
广州市指定手术单病种就医及结算指引2019广州市社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引一、定点医疗机构范围能提供门诊及住院医疗服务，并取得卫生行政部门准予开展相关治疗资格的本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），在信息系统维护可开展指定手术单病种范围并经市医保经办机构审核通过后，2017年6月1日起即开展指定手术单病种结算业务。
二、医疗费结算管理（一）结算方式参保人在定点医疗机构发生的出院时间为2017年6月1日及以后的符合指定手术单病种的医疗费用，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向我市医保经办机构申报，实行月度结算，不作年度清算。
1.与社会医疗保险参保人的结算待遇参保人进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用（不分门诊或住院）。
不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。
统筹基金支付范围内的指定手术单病种医疗费用不设甲类、乙类、全自费。
2.与定点医疗机构的结算方式指定手术单病种总医疗费用由市医保经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算，相关病种的限额标准另行制定。
定点医疗机构申报的指定手术单病种总医疗费用等于或低于限额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。
3.零星报销参保人在本市定点医疗机构发生指定手术单病种规定范围的医疗费用，如因系统等特殊问题未予及时记账的，定点医疗机构应尽量予以补记账；如确需零星报销的，定点医疗机构应在就医自费结算时通过医保信息系统上传相关医疗费用明细数据，并提供无法记账的证明材料给参保人办理零星报销，相关医疗费用计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。
（二）其他结算规则1.一个住院结算周期（90天）内，参保人指定手术单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。
参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展指定手术单病种治疗的，则第1结算周期发生的医疗费用以指定手术单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。
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广州市社会医疗保险指定手术单病种就医
及结算管理指引
一、定点医疗机构范围
能提供门诊及住院医疗服务，并取得卫生行政部门准予开展相关治疗资格的本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），在信息系统维护可开展指定手术单病种范围并经市医保经办机构审核通过后，2017年6月1日起即开展指定手术单病种结算业务。
二、医疗费结算管理
（一）结算方式
参保人在定点医疗机构发生的出院时间为2017年6月1日及以后的符合指定手术单病种的医疗费用，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向我市医保经办机构申报，实行月度结算，不作年度清算。
1.与社会医疗保险参保人的结算待遇
参保人进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用（不分门诊或住院）。
不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。
统筹基金支付范围内的指定手术单病种医疗费用不设甲类、乙类、全自费。
2.与定点医疗机构的结算方式
指定手术单病种总医疗费用由市医保经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算，相关病种的限额标准另行制定。
定点医疗机构申报的指定手术单病种总医疗费用等于或低于限
额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。
3.零星报销
参保人在本市定点医疗机构发生指定手术单病种规定范围的医疗费用，如因系统等特殊问题未予及时记账的，定点医疗机构应尽量予以补记账；如确需零星报销的，定点医疗机构应在就医自费结算时通过医保信息系统上传相关医疗费用明细数据，并提供无法记账的证明材料给参保人办理零星报销，相关医疗费用计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。
（二）其他结算规则
1.一个住院结算周期（90天）内，参保人指定手术单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。
参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展指定手术单病种治疗的，则第1结算周期发生的医疗费用以指定手术单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。
2.定点医疗机构按其他结算方式申报指定手术单病种相关病种医疗费用的，统筹基金不予支付。
3.对属于转诊转院的情形，参保人该次就医属于指定手术单病种结算的，均以指定手术单病种方式结算。
三、就医管理
（一）各定点医疗机构须按照《广州市社会保险定点医疗机构医
疗服务协议书》的有关规定为参保人提供服务。
（二）参保人门诊行指定手术单病种治疗，医疗机构不得收取参保人住院床位费费用。
四、结算申报
（一）结算申报业务在普通住院“结算申报”模块一并操作。
（二）定点医疗机构应认真核实指定手术单病种月结算报表的数据，按规定报送各医保二级经办机构。
五、信息系统操作
（一）定点医疗机构维护可开展指定手术单病种类型
定点医疗机构需根据实际业务开展情况和诊疗科目在医保信息系统医院端选择本院可开展的指定手术单病种类型，医保二级经办机构在1个工作日内进行审核。
定点医疗机构的诊疗科目发生变化时，应按规定及时办理项目变更，变更后对可开展的指定手术单病种类型进行系统维护，并及时通知所属二级经办机构进行审核。
（二）就医管理操作
定点医疗机构在医保信息系统医院端的单病种就医管理模块为参保人办理“单病种入院登记”、“单病种费用记账”、“单病种出院登记”，基本操作同普通住院。
在办理“单出院结算”时，本次就医同时满足第一诊断的ICD-10编码与附件中的疾病名称的ICD-10编码一致、费用明细中的诊疗项目编码与附件中该疾病对应术式的诊疗项目编码一致两个条件，即完成医疗费用相关结算。
六、监督管理
医保经办机构将在日常审核或专项检查中抽查指定手术单病种的就医过程，发现定点医疗机构存在违规申报等情形的，将按照社会保险有关规定进行处理。
七、本指引自2017年6月1日起实施。
附:
广州市职工社会医疗保险指定手术单病种结算标准。