医疗保障制度及管理PPT参考幻灯片
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《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
发生工伤后——
工伤保险
1、立刻通知人力专员,并前往指定工伤治疗医院就诊；
2、在24小时内填写好《工伤事故申报表》，交人力专员 向医保中心备案； 3、提交工伤费用报销凭证： A 所有费用发票、门诊病历、3份身份证复印件； B 主治医生开具的“诊断证明书”（医院公章）； C “工伤过程说明”材料（附照片），由受工伤者本 人书写并签字，附请2位同事的签名证明。 D 半个月内将上述所有材料交人力专员。
注意事项：
如果你上下班的时候受伤,应该赶快报警,让 警察来调查记录并拍照采集证据,处理完以 后会给你开个事故鉴定书之类的东西,你就 可以拿这个去要求报工伤了。 工伤还有个时效问题,如果你2010年7月1日 出了工伤,那你必须马上报告单位,把警察出 具的证据和事故鉴定书以及你出工伤以后 去看病或住院的病历交给公司,社保专管员 拿着这些材料去做工伤鉴定,如果距离你出 工伤的日子超过了一个月, 那工伤可能就鉴 定不起来了。
中国医疗保障制度
课前提问
我们常说的“五险一金”指的是 什么？ “五险一金”对我们有什么保障？
住房 公积金 生育 保险
养老 保险 失业 保险
五险 一金
工伤 保险
医疗 保险
我们常说“五险一金”
所谓“五险”就是养老保险、工伤保险、 失业保险、医疗保险和生育保险。其中养老保险 和工伤保险又合称为“统筹”，生育保险和医疗 保险合称为“医疗”，再加上失业金，三者也就 是我们通常所说的“三金”。 所谓的“一金”就是公积金。 目前各省实行的缴费标准为:养老保险单位交 20%， 个人交8% ；生育保险单位交1%,个人不 缴纳；工伤保险单位交0.5%,个人不缴纳；医疗 保险单位交8%, 个人交2%； 失业保险单位2% ， 个人交1%，其缴费基数为员工上一年度的月平均 工资（所有缴费基数均不低于郑州市最低缴纳标 准，也不高于平均缴费的三倍）；公积金是单位 与个人按1:1比例缴纳。
第十一章医疗保障管理与监督幻灯片
➢ 乡（镇）卫生院、街道卫生院 ➢ 疗养院 ➢ 门诊部：综合、专科、中医、中西医、民主医 ➢ 村卫生室（所） ➢ 急救中心、站 ➢ 专科疾病防治院、所、站 ➢ 护理院、站及其他诊疗机构
（1）定点医疗机构确定原则
▪ 基本要求：
➢ 符合医疗机构区域设置规划； ➢ 符合医疗机构评审标准； ➢ 遵守股价有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有
协议管理的主要内容：
▪ 服务人群 ▪ 服务范围 ▪ 服务内容 ▪ 服务质量 ▪ 医药费用结算办法 ▪ 医药费用支付标准 ▪ 医药费用审核和控制等
对定点医疗机构管理的具体责任
▪ 除急诊、急救外，非定点医疗机构费用不支付， 不同级别医院补偿比例不同
▪ 个人负担的具体比例和转诊、转院管理办法 ▪ 定点医疗机构配备专（兼）职医保管理人员 ▪ 加强对定点医疗机构的检查和审核 ▪ 按要求与医疗机构签署协议、支付医药费用 ▪ 对定点医疗机构服务和管理情况进行检查，提
资料：基本医疗服务目录管理
▪ （一）诊疗项目管理 ▪ 现行诊疗项目管理存在的问题：
➢ 缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准； ➢ 诊疗项目收费的成本内涵不统一； ➢ 诊疗项目名称不规范； ➢ 诊疗项目的使用缺乏统一规范。
▪ 基本诊疗项目的定义与条件： 是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采 用医疗仪器、设备与医用材料的诊疗、治疗项目。
出相关建议。
资料：定点零售药店的管理
▪ 关于处方外配：是指参保人提供定点医疗 机构处方，在定点零售药店购药的行为。
▪ 定点零售药店确定原则：
➢ 保证基本医疗保险用药的品种和质量； ➢ 引入竞争机制； ➢ 合理控制药品服务成本； ➢ 方便参保人就医后购药和便于管理
2、 基本医疗保险用药管理
▪ 用药目录中药品选择的范围不是包括所有药品， 只有三类药品可以作为基本医疗保险用药目录的 选择对象：
（1）定点医疗机构确定原则
▪ 基本要求：
➢ 符合医疗机构区域设置规划； ➢ 符合医疗机构评审标准； ➢ 遵守股价有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有
协议管理的主要内容：
▪ 服务人群 ▪ 服务范围 ▪ 服务内容 ▪ 服务质量 ▪ 医药费用结算办法 ▪ 医药费用支付标准 ▪ 医药费用审核和控制等
对定点医疗机构管理的具体责任
▪ 除急诊、急救外，非定点医疗机构费用不支付， 不同级别医院补偿比例不同
▪ 个人负担的具体比例和转诊、转院管理办法 ▪ 定点医疗机构配备专（兼）职医保管理人员 ▪ 加强对定点医疗机构的检查和审核 ▪ 按要求与医疗机构签署协议、支付医药费用 ▪ 对定点医疗机构服务和管理情况进行检查，提
资料：基本医疗服务目录管理
▪ （一）诊疗项目管理 ▪ 现行诊疗项目管理存在的问题：
➢ 缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准； ➢ 诊疗项目收费的成本内涵不统一； ➢ 诊疗项目名称不规范； ➢ 诊疗项目的使用缺乏统一规范。
▪ 基本诊疗项目的定义与条件： 是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采 用医疗仪器、设备与医用材料的诊疗、治疗项目。
出相关建议。
资料：定点零售药店的管理
▪ 关于处方外配：是指参保人提供定点医疗 机构处方，在定点零售药店购药的行为。
▪ 定点零售药店确定原则：
➢ 保证基本医疗保险用药的品种和质量； ➢ 引入竞争机制； ➢ 合理控制药品服务成本； ➢ 方便参保人就医后购药和便于管理
2、 基本医疗保险用药管理
▪ 用药目录中药品选择的范围不是包括所有药品， 只有三类药品可以作为基本医疗保险用药目录的 选择对象：
医疗社会保障制度范本(PPT 48页)
不合理成分：
（1）超前消费 （2）医保制度缺少必要制约措施 （3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划 （4）缺乏有效的分级转诊制度
四、1998年我国城镇职工基本 医疗制度改革方案
• 16字方针
基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合
几个数字：6231446
• 第一个 “6”为单位缴费6%左右 • “2”为个人缴费2% • “3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户 • “1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左
（2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了 社会公平原则
（3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配， 卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管 理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。
商业性医疗保险模式—美国
商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为 主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民 间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司； 买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险 模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依 据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有：
(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保 险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所 得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付 保险费而得到治疗；
(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；
(3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区 转移；
• 公费与劳保医疗的特征
免费特征明显 统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属
二、我国医疗保险制度的初期改革
• 1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索 • 2.加强了对医疗服务提供者的约束 • 3.实行了医疗费用统筹试点
（1）超前消费 （2）医保制度缺少必要制约措施 （3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划 （4）缺乏有效的分级转诊制度
四、1998年我国城镇职工基本 医疗制度改革方案
• 16字方针
基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合
几个数字：6231446
• 第一个 “6”为单位缴费6%左右 • “2”为个人缴费2% • “3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户 • “1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左
（2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了 社会公平原则
（3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配， 卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管 理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。
商业性医疗保险模式—美国
商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为 主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民 间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司； 买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险 模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依 据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有：
(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保 险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所 得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付 保险费而得到治疗；
(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；
(3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区 转移；
• 公费与劳保医疗的特征
免费特征明显 统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属
二、我国医疗保险制度的初期改革
• 1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索 • 2.加强了对医疗服务提供者的约束 • 3.实行了医疗费用统筹试点
医保课件PPT2022年
保障性原则
医疗保险应以保障参保人员的 基本医疗需求为目标，确保参 保人员能够获得必要的医疗服 务。
效率性原则
医疗保险制度应注重提高基金 使用效率，降低管理成本，为 参保人员提供更加便捷、高效
的医疗服务。
02
医保基金筹集与管理
医保基金来源及结构
医保基金来源
包括个人缴费、单位缴费、政府 补贴等多种渠道。
特点
具有广泛性、共济性、强制性的特点，通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险 基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济 补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
医保制度历史沿革
起源与发展
我国医疗保险制度起源于20世纪50 年代初期的公费医疗和劳保医疗，经 过数十年的发展，现已建立了覆盖全 民的基本医疗保障体系。
医保基金结构
由基本医疗保险基金、大病保险 基金、医疗救助基金等构成，用 于支付参保人员的医疗费用。
医保基金筹集方式改革
01
02
03
筹资责任分担
明确政府、单位和个人在 医保筹资中的责任，确保 资金来源稳定。
多元化筹资渠道
探索引入商业健康保险、 社会捐赠等多元化筹资渠 道，减轻政府和个人负担 。
筹资水平动态调整
了就医成本和难度。
异地就医结算信息不互通
03
不同地区医保信息系统之间缺乏互联互通，导致信息壁垒和重
复建设。
异地就医结算服务改进措施
1 2
推进医保信息系统互联互通
加强不同地区医保信息系统之间的对接和整合， 实现信息共享和业务协同。
简化异地就医结算流程
优化服务流程，减少办理环节和材料，提高服务 效率。
下一步智能监控与反欺诈工作计划
《医疗保障体系及管理》PPT幻灯片
社会保障体系组成
社
社会保险
会
保
社会福利
障
社会优抚
体
系
社会救助
多种不同性质、作用和形式的社会保障制度构成整 个社会保障体系
பைடு நூலகம்
• • • • •
社会保险构成
医养失工生 疗老业伤育 保保保保保 险险险险险
第二部分 医疗保险模式
• 医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定 老龄化社会使矛盾更加凸显
95％ 公立医院（综合医院和专科医院）
私立医院（专科医疗服务）
全科医生（general practice，GP）
首诊治疗 负责向专科医院转诊
NHS的筹资
NHS 资金来源
80％以上来自政府的直接税收 缴纳的国民保险费 购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
国家医疗保险模式评价
NHS的特点:
以英国的国家卫生服务制 度 （national health service，NHS）为代表
加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚
NHS的医疗服务提供
中央医疗服务机构
地区医疗服务机构
初级医疗服务机构
疑难病诊治 医学研究
综合医疗服务 专科医疗服务
提供初级医疗 服务
医疗卫生服务体系
医院服务
社区卫生服务
日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷
德国医疗保险制度
1.构成:法定医疗保险和私人医疗保险两大系统。 2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助 的特点.(所有有工作人员都必须保险。没有工作的家 属、孩子可以随有工作家长一方保险。靠社会福利生 活人,由社会福利局给他们交保险金。) 3.费用：法定保险（费用按11—14.7%月收入交纳。 其中一半是自己付,另一半是老板给付。)
2023年医保政策培训PPT 基本医疗保障知识科普PPT
费用段
甲类项目 其他范围内项 自付比例 目自付比例
备注
4万元到10万元（含 10万元）
10万元到20万元 （含20万元）
20万元以上
6% 4% 2%
乙类项目先自付10%， 再按甲类项目自付比例 支付；适当放宽项目先 自付30%，再按甲类项
目自付比例支付。
使用体内置换人工器 官、体内置放材料， 国产的个人自付35%， 进口的个人自付50%； 使用医保范围外项目 的费用全部自费。
医保政策存在问题
一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半；医保基金累计支付参保居民符合规定 的医疗费用的最高限额为11万。
年度内住院次数 及起付标准
参保状态
第一次
第二次及以后
三级医院
在职职工
800 400
退休职工
640 320
二级医院
在职职工
600 300
退休职工
480 240
一级医院
在职职工
医保政策管理要求
属于骗保行为
新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生互， 使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属，未 填写知情同意书，降低入院标准：无住院指证的 患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做 检查。
分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标 准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室 之间结核转肝炎、肝炎转结构、艾滋病转结核等 行为。
参保人员所发生费用分档标准（一个参保年度内） 大额补充保险支付比例
统筹金最高支付限额以上、10万元以下 10万元以上（含10万元）20万元以下
20万元以上
94% 96% 98%
个人负担比例
6% 4% 2%
为确保正常施工，预防突发时间以及某些预想不到的、不可抗拒的事件发生，事前有充足的技术措施准备、抢险物质的储备，最大程度地减少人员伤亡、国家财产和经济损失，必须进行风险分析和采取有效的预防措施。 墙水平筋在两端头、转角、十字节点、连梁等部位的锚固长度以及洞口周围加固筋伸入洞口的长度，均要符合锚固长度，弯钩长度≥15d。
医疗保险制度ppt
医疗资源分配不均
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
《医疗保险制度》课件
发展方向
加强医保监管、提高医保基金使用效 率，推动医保与医疗服务协同发展。
我国医疗保险制度的可持续发展策略
策略一
加强医保基金预算管理，确保医 保基金的可持续性。
策略二
优化医保支付方式，促进医疗服 务质量与效率的提升。
策略三
加强医保与医疗、医药等领域的 协同合作，形成共赢局面。
THANKS
感谢观看
通过国家、企业和个人共同负担保险费，降 低单一筹资渠道的风险。
建立科学合理的支付机制
通过合理的支付机制，激励医疗机构和医生 提供优质、高效的医疗服务。
建立完善的监管体系
加强对医疗保险制度的监管，确保制度的公 平、透明和可持续性。
国际医疗保险制度的发展趋势与展望
医疗保险制度将更加注重公平性和可持续性
05
我国医疗保险制度的未来发展
我国医疗保险制度的挑战与机遇
挑战
人口老龄化、医疗费用上涨、医 疗资源分布不均等问题给医疗保 险制度带来压力。
机遇
科技进步、医疗技术发展为医疗 保险制度提供了更多可能性，如 远程医疗、电子病历等。
我国医疗保险制度的创新与发展方向
创新
引入商业保险、建立多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障需求 。
《医疗保险制度》ppt课件
contents
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗保险制度的运作机制 • 医疗保险制度的发展历程与现状 • 国际医疗保险制度比较与借鉴 • 我国医疗保险制度的未来发展
01
医疗保险制度概述
医疗保险的定义与目的
总结词
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用保障，减轻因疾 病带来的经济负担。
通过多种渠道筹措医保资金， 加强医保基金的管理和运营， 确保医保制度的可持续发展。
加强医保监管、提高医保基金使用效 率，推动医保与医疗服务协同发展。
我国医疗保险制度的可持续发展策略
策略一
加强医保基金预算管理，确保医 保基金的可持续性。
策略二
优化医保支付方式，促进医疗服 务质量与效率的提升。
策略三
加强医保与医疗、医药等领域的 协同合作，形成共赢局面。
THANKS
感谢观看
通过国家、企业和个人共同负担保险费，降 低单一筹资渠道的风险。
建立科学合理的支付机制
通过合理的支付机制，激励医疗机构和医生 提供优质、高效的医疗服务。
建立完善的监管体系
加强对医疗保险制度的监管，确保制度的公 平、透明和可持续性。
国际医疗保险制度的发展趋势与展望
医疗保险制度将更加注重公平性和可持续性
05
我国医疗保险制度的未来发展
我国医疗保险制度的挑战与机遇
挑战
人口老龄化、医疗费用上涨、医 疗资源分布不均等问题给医疗保 险制度带来压力。
机遇
科技进步、医疗技术发展为医疗 保险制度提供了更多可能性，如 远程医疗、电子病历等。
我国医疗保险制度的创新与发展方向
创新
引入商业保险、建立多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障需求 。
《医疗保险制度》ppt课件
contents
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗保险制度的运作机制 • 医疗保险制度的发展历程与现状 • 国际医疗保险制度比较与借鉴 • 我国医疗保险制度的未来发展
01
医疗保险制度概述
医疗保险的定义与目的
总结词
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用保障，减轻因疾 病带来的经济负担。
通过多种渠道筹措医保资金， 加强医保基金的管理和运营， 确保医保制度的可持续发展。
中国的医疗保障体系幻灯片PPT
2021年底参保人数：1.8亿
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
医疗保险PPT参考幻灯片
25
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
24
（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
24
（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
医疗保障制度ppt课件ppt课件
医疗资源分布不均
医疗资源在城乡之间、地 区之间分布不均，导致部 分地区医疗资源紧张。
我国医疗保障制度存在的问题
保障水平不高
部分地区和人群的医疗保 障水平较低，难以满足日 益增长的医疗需求。
费用上涨过快
医疗费用上涨过快，给国 家和个人带来较大的经济 负担。
管理体制不顺
医疗保障管理体制存在多 头管理、信息不共享等问 题，导致管理效率不高。
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保体系，特别 是农民工、灵活就业人员和城乡
困难家庭。
提高医保报销比例
根据不同地区和不同医疗机构，适 当提高医保报销比例，减轻患者经 济负担。
优化医保报销流程
简化报销流程，提高报销效率，方 便参保人员及时享受医保待遇。
完善医疗保障资金的管理与使用
加强医保基金预算管理
制定科学合理的预算方案，确保医保基金的合理使用和有效管理 。
医疗保障制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 医疗保障制度概述 • 医疗保障制度的国际比较 • 我国医疗保障制度的现状与问题 • 完善我国医疗保障制度的建议 • 结论
01
CATALOGUE
医疗保障制度概述
定义与特点
定义
医疗保障制度是指通过国家立法 和制度安排，为公民提供必要的 医疗卫生服务，以保障其健康权 益的制度安排。
THANKS
感谢观看
日本实行全民保险制度，公民需加入医疗保险。政府设立的公立医院和私人GUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
《医疗保障制度》课件
国际经验的借鉴
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
第六章医疗社会保障制度PPT课件
• 公费与劳保医疗的产生
1951年政务院颁布的《劳动保险条例》 1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、 团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗 和疾病预防的公费医疗预防的指示》
1952年12月底全国实行《劳动保险条例》规定的职工 有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。
• 公费与劳保医疗的特征
共同付费方式
以个人或家庭 的医疗保险储蓄
作为起付线
分级共同付费方式
不同年龄段 自付比例不同
最高保险限额方式
2020年9月28日
混合式
10
二、医疗保险费用的支付方式
2020年9月28日
11
三、医疗保险费用控制
• 对医疗服务需方的费用控制途径 • 对医疗服务提供方的费用控制途径 • 明确政府在医疗保险费用控制方面的职责
2020年9月28日 疾病风险
• 医疗保险
为补偿因疾病带来的 医疗费用损失的保险。
医疗保险
2020年9月28日
社会医疗保险 商业医疗保险
4
小案例 医疗保险与疾病风险
• 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有 疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度， 在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险 的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生 时提供的费用补偿吗？
免费特征明显 统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属
2020年9月28日
评价
16
二、我国医疗保险制度的初期改革
• 1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索 • 2.加强了对医疗服务提供者的约束 • 3.实行了医疗费用统筹试点
——有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制 度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社 会化程度低。
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
医疗保障制度ppt课件ppt课件
பைடு நூலகம்
（ National Health Services， NHS）
1911年 《全国保险法》对健康保险和失业作了法 律规定，正式建立全科医师（general practitioner,GP）制度。
1948年 《国家卫生法》居民平均享有国家医院的 免费医疗，其卫生服务经费全部或大部从国家税 收中支出。
集成式：医生是政府的雇员，医院是国家 所有，卫生服务的提供者和接受者是在同 一集体中，即国家政府职能部门的管理下 进行。
合同式：为居民提供卫生服务的是与政府 签订了合同的公立或私立的卫生机构。
病人在接受医疗卫生服务时，只需承
担卫生服务成本中极小的一部分，或根本
英国国家卫生服务制度
国家卫生服务制度
46特征城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度实施时间1998年开始实施2003年开始试点2007开始试点保障对象城镇职工农村居民城镇居民覆盖范围237亿836亿195亿参保特性强制性自愿性自愿性筹资方式定比例缴费定额缴费定额缴费筹资主体用人单位和个人共同缴费用人单位承担大部分缴费责任个人和政府共同筹资其中政府补助没有人群差异可能存在地区差异家庭缴费为主政府给予适当补助其中政府的补助有人群的差异基金管理地市级县级地市级补偿水平约80约60介于两者之间服务包门诊住院住院为主部分地区保障门诊住院和门诊大病个人账户有大部分设立无三种基本医疗保障制度的比较47
医疗保障制度
教学内容
医疗保障制度概述 医疗保障制度的基本形式 我国医疗保障制度 西方发达国家医疗保障制度
教学要求
掌握：医疗保障制度的概念及其基本形式 熟悉：我国医疗保障制度 了解：西方发达国家医疗保障制度
一、医疗保障制度概述
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
，也可以县（市）为统筹单位。
典型的社会保险模式
18
基本医疗保险统筹基金和个人账户
我国 医疗 保险 筹资
个人缴纳 2％
单位缴纳 6％
个人医疗账户
个人医疗账户
（30％）
社会统筹基金
（70％）
用途：主要用 于参保职工的 门诊费用和住 院费用中的个 人支付。
用途：主要用 于参保职工的 住院费用，具 体范围与各地 的保险模式有 关。
就医管理：若干定点医疗机构和定点药店 结算管理：社会保险经办机构与医疗服务机构直
接结算。
21
城镇居民基本医疗保险制度
政府组织和资金引导的社会保险模式。 覆盖范围：城镇非从业居民——学生、儿童、老
人、残疾人、不属于职工医保覆盖范围的城镇居 民。 筹资：个人/家庭为主，政府给予补助，自愿参保 支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹。
主要分散个人和家庭难以承受的风险。 管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管
理，对医疗服务机构实施定点协议管理
22
筹资水平
2007年试点，政府每年按不低于人均40元 给予补助。
对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童 参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年 再按不低于人均10元给予补助。
到2015年，城镇居民医保和新农合政府补 助标准提高到每人每年360元以上。
法律规定的应投 保的劳动者
法律关系
盈利为目的，满 足多层次需求 个人自愿参加
契约关系
保费三方负担 保费个人负担
“保障”
“偿还”
10
医疗救助：国家和社会向低收入的贫困人 口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费 用而陷入困境的居民提供费用资助的经济 行为。
资金筹集来自两个方面，财政通过民政部 门主办的救助体系对救助对象进行救助。 慈善性机构进行募集和捐赠资金。
“患者欠费，医生 埋单”
患者夫妇在医院吃住4年， 欠费14万
4
新闻连接：
“没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今 我国百姓害怕生病、害怕就医现状的真实 写照。
国家大计，民生为重。医疗问题解决得好 不好，直接关系到经济社会发展的全局， 关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的 切身利益。
5
第一节 医疗保障制度概述
费用没有保障
15
改革的实际状况
公费 劳保
城镇职工基本医疗保险 （公务员有补充医疗）
农村合作医疗
新型农村合作医疗
2007年开始试点的城镇居民基本医疗保险
一些地方已将农村与城镇居民统筹
16
目前我国的医疗保障制度
补充层 补充医疗保 商业医疗保 社会慈善捐
个人、组织
险
险
助
、社会
主干层 城镇职工基 城镇居民基 新型农村合 个人、组织 本医疗保险 本医疗保险 作医疗
、政府
托底层 城镇医疗救
政府
助
农村医疗救 助
17
城镇职工基本医疗保险制度
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》。
基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统 帐结合。
覆盖范围：城镇所有的用人单位。 筹资标准：医疗保险费由用人单位和职工共同负
担。 统筹层次：原则上以地级以上行政区为统筹单位
一、基本概念 社会保障：国家为公民提供一系列基本生
活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾 害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社 会获得现金或实物帮助的制度。
6
医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者 或公民因疾病或其他自然事件及突发事件 造成身体与健康损害时对其提供医疗服务 或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿 而实施的各种制度的总和。
13
公费医疗
1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、 党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行 公费医疗预防的指示》，自此，全国各地实施国 家干部公费医疗制度。
对象：各级政府机关、党派、人民团体及文教卫 生事业单位的工作人员，二等以上的革命伤残军 人和高校在校学生。
筹资方式：各级政府预算安排，按每年人均定额 支付。
商业医疗保险：是一种以盈利为目的的医 疗保险。被保险人向商业性保险公司投保 后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时 ，由保险人负责给付保险金的一种保险模 式。
9
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
区别 目标不同 对象不同 关系不同 费用负担不同 给付标准不同
社会医疗保险 商业医疗保险
稳定社会，基本 生活需求
包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗 等方式。
7
社会保障制度 养老 失业 医疗 工伤
生育
社会医疗保险
医疗救助
商业 健康 保险
补充 医疗 保险
基本 医疗保险
公务员 医疗补助
农村 合作医疗
特殊人群 医疗保障
计划
8
社会医疗保险：是社会保险的重要组成部 分，它一般由政府部门承办，由政府以经 济、行政、法律手段强制实施和组织管理 。
服务提供范围：预防、治疗、计划生育
国家负担沉重
14
劳保医疗
1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险 条例》，确立了我国劳保医疗制度。
企业职工本人患病时享受免费医疗。 企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊
可享受半费医疗待遇。 经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企
业自行管理。
19
统筹基金和个人账户的划分管理
大病统筹＋补充医疗＋商保
封顶线 （年平均工资4倍） 统筹账户 6％X70%
起付线 （年平均工资10％）
个人账户 2％＋6％X30%
住院 特殊医疗服务
共付
住院医疗服务 共付
自付
门诊医疗 购药
慢性病
自付与共付
特殊疾病
账户
服务范围 支付
20
城镇职工基本医疗保险制度
服务项目：“三个目录” 基本医疗保险药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标准
第四章 医疗保障制度及管理
1
教学要求
掌握医疗保障制度的概念、分类 熟悉我国医疗保障制度的现状 了解部分国家医疗保障制度的模式
2Leabharlann 案例讨论：头疼的患者欠费3
据卫生部统计,2007 年,全国公立医院年 内病人欠费总额为 49 亿 元 , 欠 费 率 为 1.3%,累计病人欠费 为196亿元。
11
第二节 我国医疗保障制度
我国医疗保障制度也曾得到世界卫生 组织的高度评价，但随着经济、政治体制 改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐 成为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须 完善我国的医疗保障制度。
12
我国医疗保障制度主要形式
改革以前的形式主要有：
公费医疗 劳保医疗 农村合作医疗（集资形式） 自费医疗 医疗救助
典型的社会保险模式
18
基本医疗保险统筹基金和个人账户
我国 医疗 保险 筹资
个人缴纳 2％
单位缴纳 6％
个人医疗账户
个人医疗账户
（30％）
社会统筹基金
（70％）
用途：主要用 于参保职工的 门诊费用和住 院费用中的个 人支付。
用途：主要用 于参保职工的 住院费用，具 体范围与各地 的保险模式有 关。
就医管理：若干定点医疗机构和定点药店 结算管理：社会保险经办机构与医疗服务机构直
接结算。
21
城镇居民基本医疗保险制度
政府组织和资金引导的社会保险模式。 覆盖范围：城镇非从业居民——学生、儿童、老
人、残疾人、不属于职工医保覆盖范围的城镇居 民。 筹资：个人/家庭为主，政府给予补助，自愿参保 支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹。
主要分散个人和家庭难以承受的风险。 管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管
理，对医疗服务机构实施定点协议管理
22
筹资水平
2007年试点，政府每年按不低于人均40元 给予补助。
对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童 参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年 再按不低于人均10元给予补助。
到2015年，城镇居民医保和新农合政府补 助标准提高到每人每年360元以上。
法律规定的应投 保的劳动者
法律关系
盈利为目的，满 足多层次需求 个人自愿参加
契约关系
保费三方负担 保费个人负担
“保障”
“偿还”
10
医疗救助：国家和社会向低收入的贫困人 口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费 用而陷入困境的居民提供费用资助的经济 行为。
资金筹集来自两个方面，财政通过民政部 门主办的救助体系对救助对象进行救助。 慈善性机构进行募集和捐赠资金。
“患者欠费，医生 埋单”
患者夫妇在医院吃住4年， 欠费14万
4
新闻连接：
“没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今 我国百姓害怕生病、害怕就医现状的真实 写照。
国家大计，民生为重。医疗问题解决得好 不好，直接关系到经济社会发展的全局， 关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的 切身利益。
5
第一节 医疗保障制度概述
费用没有保障
15
改革的实际状况
公费 劳保
城镇职工基本医疗保险 （公务员有补充医疗）
农村合作医疗
新型农村合作医疗
2007年开始试点的城镇居民基本医疗保险
一些地方已将农村与城镇居民统筹
16
目前我国的医疗保障制度
补充层 补充医疗保 商业医疗保 社会慈善捐
个人、组织
险
险
助
、社会
主干层 城镇职工基 城镇居民基 新型农村合 个人、组织 本医疗保险 本医疗保险 作医疗
、政府
托底层 城镇医疗救
政府
助
农村医疗救 助
17
城镇职工基本医疗保险制度
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》。
基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统 帐结合。
覆盖范围：城镇所有的用人单位。 筹资标准：医疗保险费由用人单位和职工共同负
担。 统筹层次：原则上以地级以上行政区为统筹单位
一、基本概念 社会保障：国家为公民提供一系列基本生
活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾 害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社 会获得现金或实物帮助的制度。
6
医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者 或公民因疾病或其他自然事件及突发事件 造成身体与健康损害时对其提供医疗服务 或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿 而实施的各种制度的总和。
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公费医疗
1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、 党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行 公费医疗预防的指示》，自此，全国各地实施国 家干部公费医疗制度。
对象：各级政府机关、党派、人民团体及文教卫 生事业单位的工作人员，二等以上的革命伤残军 人和高校在校学生。
筹资方式：各级政府预算安排，按每年人均定额 支付。
商业医疗保险：是一种以盈利为目的的医 疗保险。被保险人向商业性保险公司投保 后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时 ，由保险人负责给付保险金的一种保险模 式。
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社会医疗保险与商业医疗保险的区别
区别 目标不同 对象不同 关系不同 费用负担不同 给付标准不同
社会医疗保险 商业医疗保险
稳定社会，基本 生活需求
包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗 等方式。
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社会保障制度 养老 失业 医疗 工伤
生育
社会医疗保险
医疗救助
商业 健康 保险
补充 医疗 保险
基本 医疗保险
公务员 医疗补助
农村 合作医疗
特殊人群 医疗保障
计划
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社会医疗保险：是社会保险的重要组成部 分，它一般由政府部门承办，由政府以经 济、行政、法律手段强制实施和组织管理 。
服务提供范围：预防、治疗、计划生育
国家负担沉重
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劳保医疗
1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险 条例》，确立了我国劳保医疗制度。
企业职工本人患病时享受免费医疗。 企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊
可享受半费医疗待遇。 经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企
业自行管理。
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统筹基金和个人账户的划分管理
大病统筹＋补充医疗＋商保
封顶线 （年平均工资4倍） 统筹账户 6％X70%
起付线 （年平均工资10％）
个人账户 2％＋6％X30%
住院 特殊医疗服务
共付
住院医疗服务 共付
自付
门诊医疗 购药
慢性病
自付与共付
特殊疾病
账户
服务范围 支付
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城镇职工基本医疗保险制度
服务项目：“三个目录” 基本医疗保险药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标准
第四章 医疗保障制度及管理
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教学要求
掌握医疗保障制度的概念、分类 熟悉我国医疗保障制度的现状 了解部分国家医疗保障制度的模式
2Leabharlann 案例讨论：头疼的患者欠费3
据卫生部统计,2007 年,全国公立医院年 内病人欠费总额为 49 亿 元 , 欠 费 率 为 1.3%,累计病人欠费 为196亿元。
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第二节 我国医疗保障制度
我国医疗保障制度也曾得到世界卫生 组织的高度评价，但随着经济、政治体制 改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐 成为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须 完善我国的医疗保障制度。
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我国医疗保障制度主要形式
改革以前的形式主要有：
公费医疗 劳保医疗 农村合作医疗（集资形式） 自费医疗 医疗救助