医疗保障制度及管理PPT参考幻灯片
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服务提供范围：预防、治疗、计划生育
国家负担沉重
14
劳保医疗
1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险 条例》，确立了我国劳保医疗制度。
企业职工本人患病时享受免费医疗。 企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊
可享受半费医疗待遇。 经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企
业自行管理。
“患者欠费，医生 埋单”
患者夫妇在医院吃住4年， 欠费14万
4
新闻连接：
“没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今 我国百姓害怕生病、害怕就医现状的真实 写照。
国家大计，民生为重。医疗问题解决得好 不好，直接关系到经济社会发展的全局， 关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的 切身利益。
5
第一节 医疗保障制度概述
商业医疗保险：是一种以盈利为目的的医 疗保险。被保险人向商业性保险公司投保 后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时 ，由保险人负责给付保险金的一种保险模 式。
9
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
区别 目标不同 对象不同 关系不同 费用负担不同 给付标准不同
wk.baidu.com
社会医疗保险 商业医疗保险
稳定社会，基本 生活需求
第四章 医疗保障制度及管理
1
教学要求
掌握医疗保障制度的概念、分类 熟悉我国医疗保障制度的现状 了解部分国家医疗保障制度的模式
2
案例讨论：头疼的患者欠费
3
据卫生部统计,2007 年,全国公立医院年 内病人欠费总额为 49 亿 元 , 欠 费 率 为 1.3%,累计病人欠费 为196亿元。
一、基本概念 社会保障：国家为公民提供一系列基本生
活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾 害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社 会获得现金或实物帮助的制度。
6
医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者 或公民因疾病或其他自然事件及突发事件 造成身体与健康损害时对其提供医疗服务 或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿 而实施的各种制度的总和。
包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗 等方式。
7
社会保障制度 养老 失业 医疗 工伤
生育
社会医疗保险
医疗救助
商业 健康 保险
补充 医疗 保险
基本 医疗保险
公务员 医疗补助
农村 合作医疗
特殊人群 医疗保障
计划
8
社会医疗保险：是社会保险的重要组成部 分，它一般由政府部门承办，由政府以经 济、行政、法律手段强制实施和组织管理 。
、政府
托底层 城镇医疗救
政府
助
农村医疗救 助
17
城镇职工基本医疗保险制度
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》。
基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统 帐结合。
覆盖范围：城镇所有的用人单位。 筹资标准：医疗保险费由用人单位和职工共同负
担。 统筹层次：原则上以地级以上行政区为统筹单位
13
公费医疗
1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、 党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行 公费医疗预防的指示》，自此，全国各地实施国 家干部公费医疗制度。
对象：各级政府机关、党派、人民团体及文教卫 生事业单位的工作人员，二等以上的革命伤残军 人和高校在校学生。
筹资方式：各级政府预算安排，按每年人均定额 支付。
法律规定的应投 保的劳动者
法律关系
盈利为目的，满 足多层次需求 个人自愿参加
契约关系
保费三方负担 保费个人负担
“保障”
“偿还”
10
医疗救助：国家和社会向低收入的贫困人 口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费 用而陷入困境的居民提供费用资助的经济 行为。
资金筹集来自两个方面，财政通过民政部 门主办的救助体系对救助对象进行救助。 慈善性机构进行募集和捐赠资金。
19
统筹基金和个人账户的划分管理
大病统筹＋补充医疗＋商保
封顶线 （年平均工资4倍） 统筹账户 6％X70%
起付线 （年平均工资10％）
个人账户 2％＋6％X30%
住院 特殊医疗服务
共付
住院医疗服务 共付
自付
门诊医疗 购药
慢性病
自付与共付
特殊疾病
账户
服务范围 支付
20
城镇职工基本医疗保险制度
服务项目：“三个目录” 基本医疗保险药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标准
就医管理：若干定点医疗机构和定点药店 结算管理：社会保险经办机构与医疗服务机构直
接结算。
21
城镇居民基本医疗保险制度
政府组织和资金引导的社会保险模式。 覆盖范围：城镇非从业居民——学生、儿童、老
人、残疾人、不属于职工医保覆盖范围的城镇居 民。 筹资：个人/家庭为主，政府给予补助，自愿参保 支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹。
费用没有保障
15
改革的实际状况
公费 劳保
城镇职工基本医疗保险 （公务员有补充医疗）
农村合作医疗
新型农村合作医疗
2007年开始试点的城镇居民基本医疗保险
一些地方已将农村与城镇居民统筹
16
目前我国的医疗保障制度
补充层 补充医疗保 商业医疗保 社会慈善捐
个人、组织
险
险
助
、社会
主干层 城镇职工基 城镇居民基 新型农村合 个人、组织 本医疗保险 本医疗保险 作医疗
，也可以县（市）为统筹单位。
典型的社会保险模式
18
基本医疗保险统筹基金和个人账户
我国 医疗 保险 筹资
个人缴纳 2％
单位缴纳 6％
个人医疗账户
个人医疗账户
（30％）
社会统筹基金
（70％）
用途：主要用 于参保职工的 门诊费用和住 院费用中的个 人支付。
用途：主要用 于参保职工的 住院费用，具 体范围与各地 的保险模式有 关。
主要分散个人和家庭难以承受的风险。 管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管
理，对医疗服务机构实施定点协议管理
22
筹资水平
2007年试点，政府每年按不低于人均40元 给予补助。
对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童 参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年 再按不低于人均10元给予补助。
到2015年，城镇居民医保和新农合政府补 助标准提高到每人每年360元以上。
11
第二节 我国医疗保障制度
我国医疗保障制度也曾得到世界卫生 组织的高度评价，但随着经济、政治体制 改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐 成为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须 完善我国的医疗保障制度。
12
我国医疗保障制度主要形式
改革以前的形式主要有：
公费医疗 劳保医疗 农村合作医疗（集资形式） 自费医疗 医疗救助
国家负担沉重
14
劳保医疗
1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险 条例》，确立了我国劳保医疗制度。
企业职工本人患病时享受免费医疗。 企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊
可享受半费医疗待遇。 经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企
业自行管理。
“患者欠费，医生 埋单”
患者夫妇在医院吃住4年， 欠费14万
4
新闻连接：
“没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今 我国百姓害怕生病、害怕就医现状的真实 写照。
国家大计，民生为重。医疗问题解决得好 不好，直接关系到经济社会发展的全局， 关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的 切身利益。
5
第一节 医疗保障制度概述
商业医疗保险：是一种以盈利为目的的医 疗保险。被保险人向商业性保险公司投保 后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时 ，由保险人负责给付保险金的一种保险模 式。
9
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
区别 目标不同 对象不同 关系不同 费用负担不同 给付标准不同
wk.baidu.com
社会医疗保险 商业医疗保险
稳定社会，基本 生活需求
第四章 医疗保障制度及管理
1
教学要求
掌握医疗保障制度的概念、分类 熟悉我国医疗保障制度的现状 了解部分国家医疗保障制度的模式
2
案例讨论：头疼的患者欠费
3
据卫生部统计,2007 年,全国公立医院年 内病人欠费总额为 49 亿 元 , 欠 费 率 为 1.3%,累计病人欠费 为196亿元。
一、基本概念 社会保障：国家为公民提供一系列基本生
活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾 害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社 会获得现金或实物帮助的制度。
6
医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者 或公民因疾病或其他自然事件及突发事件 造成身体与健康损害时对其提供医疗服务 或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿 而实施的各种制度的总和。
包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗 等方式。
7
社会保障制度 养老 失业 医疗 工伤
生育
社会医疗保险
医疗救助
商业 健康 保险
补充 医疗 保险
基本 医疗保险
公务员 医疗补助
农村 合作医疗
特殊人群 医疗保障
计划
8
社会医疗保险：是社会保险的重要组成部 分，它一般由政府部门承办，由政府以经 济、行政、法律手段强制实施和组织管理 。
、政府
托底层 城镇医疗救
政府
助
农村医疗救 助
17
城镇职工基本医疗保险制度
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》。
基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统 帐结合。
覆盖范围：城镇所有的用人单位。 筹资标准：医疗保险费由用人单位和职工共同负
担。 统筹层次：原则上以地级以上行政区为统筹单位
13
公费医疗
1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、 党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行 公费医疗预防的指示》，自此，全国各地实施国 家干部公费医疗制度。
对象：各级政府机关、党派、人民团体及文教卫 生事业单位的工作人员，二等以上的革命伤残军 人和高校在校学生。
筹资方式：各级政府预算安排，按每年人均定额 支付。
法律规定的应投 保的劳动者
法律关系
盈利为目的，满 足多层次需求 个人自愿参加
契约关系
保费三方负担 保费个人负担
“保障”
“偿还”
10
医疗救助：国家和社会向低收入的贫困人 口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费 用而陷入困境的居民提供费用资助的经济 行为。
资金筹集来自两个方面，财政通过民政部 门主办的救助体系对救助对象进行救助。 慈善性机构进行募集和捐赠资金。
19
统筹基金和个人账户的划分管理
大病统筹＋补充医疗＋商保
封顶线 （年平均工资4倍） 统筹账户 6％X70%
起付线 （年平均工资10％）
个人账户 2％＋6％X30%
住院 特殊医疗服务
共付
住院医疗服务 共付
自付
门诊医疗 购药
慢性病
自付与共付
特殊疾病
账户
服务范围 支付
20
城镇职工基本医疗保险制度
服务项目：“三个目录” 基本医疗保险药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标准
就医管理：若干定点医疗机构和定点药店 结算管理：社会保险经办机构与医疗服务机构直
接结算。
21
城镇居民基本医疗保险制度
政府组织和资金引导的社会保险模式。 覆盖范围：城镇非从业居民——学生、儿童、老
人、残疾人、不属于职工医保覆盖范围的城镇居 民。 筹资：个人/家庭为主，政府给予补助，自愿参保 支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹。
费用没有保障
15
改革的实际状况
公费 劳保
城镇职工基本医疗保险 （公务员有补充医疗）
农村合作医疗
新型农村合作医疗
2007年开始试点的城镇居民基本医疗保险
一些地方已将农村与城镇居民统筹
16
目前我国的医疗保障制度
补充层 补充医疗保 商业医疗保 社会慈善捐
个人、组织
险
险
助
、社会
主干层 城镇职工基 城镇居民基 新型农村合 个人、组织 本医疗保险 本医疗保险 作医疗
，也可以县（市）为统筹单位。
典型的社会保险模式
18
基本医疗保险统筹基金和个人账户
我国 医疗 保险 筹资
个人缴纳 2％
单位缴纳 6％
个人医疗账户
个人医疗账户
（30％）
社会统筹基金
（70％）
用途：主要用 于参保职工的 门诊费用和住 院费用中的个 人支付。
用途：主要用 于参保职工的 住院费用，具 体范围与各地 的保险模式有 关。
主要分散个人和家庭难以承受的风险。 管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管
理，对医疗服务机构实施定点协议管理
22
筹资水平
2007年试点，政府每年按不低于人均40元 给予补助。
对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童 参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年 再按不低于人均10元给予补助。
到2015年，城镇居民医保和新农合政府补 助标准提高到每人每年360元以上。
11
第二节 我国医疗保障制度
我国医疗保障制度也曾得到世界卫生 组织的高度评价，但随着经济、政治体制 改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐 成为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须 完善我国的医疗保障制度。
12
我国医疗保障制度主要形式
改革以前的形式主要有：
公费医疗 劳保医疗 农村合作医疗（集资形式） 自费医疗 医疗救助