不良事件分析鱼骨图

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不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
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2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。

不良事件原因分析图鱼骨图

2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。

门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式

绘制中骨和小骨，对大骨进行细分，列出具体的因素或问题。
深入分析并填写要素
01
针对每个小骨，深入分析其对应的具体因素或问题，如人员操作不规范、设备故障等。
02
通过头脑风暴、小组讨论等方式，尽可能全面地列出导致不良事件发生的各种因素。
03
对每个因素进行归类和整理，确保鱼骨图结构清晰、层次分明。
鱼骨图绘制过程展示
机
输液设备故障，未及时发现。
料
药品管理不规范，存在混放现象。
法
门急诊护理流程不完善，缺乏有效监督机制。
鱼骨图绘制过程展示
环
就诊环境嘈杂，影响护士工作专注度。
绘制鱼骨图
将问题写在鱼头上，将原因按照人、机、料、法、环的顺序写在鱼骨上，形成完整的鱼骨图。
针对问题提出改进措施
个性化服务
根据患者不同的病情和需求，提供个性化的护理服务，如定制化的护理计划、专属的护理团队等。
多元化服务模式
探索多元化的门急诊护理服务模式，如家庭护理、社区护理等，为患者提供更加便捷、全面的护理服务
。
国际化合作与交流
加强与国际先进医疗机构和护理团队的合作与交流，引进先进的护理理念和技术，提高我国门急诊护理
D
谢谢聆听
03
烫伤或冻伤
04
其他：如院内感染、医疗设备故障等
01
走失
02
误吸或窒息
发生原因及影响因素
发生原因
门急诊护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方
面
系统因素
如工作流程不合理、设备故障、环境不安全等。
人为因素
如医护人员疏忽、沟通不畅、技能不足等。
发生原因及影响因素

不良事件原因分析图(鱼骨图)

不良事件原因分析图(鱼骨图) 2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图
人（护士）环
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
用药错误:
操作流程不熟练
身份识别不完善
法机
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）%
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险当班护士未及时清点病人
发生跌倒
当班护士未及时了解患者的去向)
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
发生压疮。

修改后不良事件鱼骨图

人
料
患者头部在氧气瓶正下方
设备、耗材本身问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
？
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不到位
风险防范意识差依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程不完善
床
/
培训情况
跌倒
地面滑
？
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导患者
考核力度不够
么
标
制度及流程不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
？
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到位
护士对摆药流程不熟悉
护士安全考核流于意识薄弱形式
护士未做到三查八对
CCU搬床多
药品配送不及时
检查力度不够

护理不良事件鱼骨图案例分析

带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主要）：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院
安全宣教

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。

不良事件鱼骨图分析

无效沟通引发的不良事件原因分析
PDCA循环分析
无效沟通引发的不良事件
目
标
P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化
此类事件发生率为01.护理部修订查对
制度、给药流程、用
药错误应急预案。

2.护士各项给药操
作合格率100%。

3.严格执行交接班
流程。

4.不允许实习生单
独操作。

5.完善PDA程序，
提高PDA使用率。

1.护士长带领病区护士学习并考核
查对制度、给药流程、用药错误应急
预案。

2.严格根据查对制度，正确核对病
人的用药。

3.严格按照治疗流程正确给药。

4.依据交接班流程，交接病人的用
药情况。

5.实习生进行操作时，带教老师监
督指导。

6.科室配备PDA，执行各项操作
前，严格使用PDA进行核对。

1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用药错误
应急预案落实情况。

2.护士长检查病人床尾执行
单、医嘱能否一致。

3.护士长检查护士交接班流
程是否规范。

4.护士长督导检查PDA的使
用情况。

5.护理部、科护士长不定期抽
查各项给药操作流程、查对制
度执行情况、PDA使用情况。

护士长定
期组织全
科护理人
员分析讨
论会，不
断改进工
作方法，
防止用药
错误的发
生。

1.流程标准
化。

2.检查经常
化。

3.损害最低
化。

科室：
日期：年月日。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0பைடு நூலகம்
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
生活照顾不到位不良事件生活照顾不到位护理人员重视不够人护理人员重视不够人巡视不到位无陪伴无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差安全意识差护士护士患者本人固执坚决不要陪护家庭原因患者本人固执坚决不要陪护家庭原因病人病人风险意识差风险意识差对病人病情掌握不到位跌对病人病情掌握不到位跌倒与与疾病有关身体虚弱督导检查不到位督导检查不到位预防措施落实不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺安全知识欠缺宣教未落实法环制图人
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

不良事件分析鱼骨图

护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

不良事件鱼骨图

护理人员因素
未做操作语言障碍前评估护患沟通不足患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训警示教育不够法律意识浅薄病房设备不足
低年资护士护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位输液架
护理人力不足
护士消极工作强度大倦怠心理
患者多护士少
未严格执行查对制度
三查八对输液卡
未严格执行身份识别制度
家属及陪护腕带
输液错误原因分析
操作流程不规范
简化程序慎独精神
其他因素
行为因素

不良事件原因分析图鱼骨图(20200706041248)

2016年不良事件原因分析图图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位用药错
环
人（护
法机
发生跌
发生压。

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析
用药错误
用药错误目Biblioteka 标P:计划D:实施
C:检杳
A:处理
S:标准化
给药错误发生率为
0
1•护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2•护士各项给药操作合格率100%。
3•严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5•完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室:
日期:
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1•护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2•严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3•严格按照治疗流程正确给药。
4•依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5•实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6•科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用约错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4•护士长督导检查PDA的使用情况。
5•护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

发生。
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科室：内二科
。
日期：2014 年 04 月 21 日
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点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴患者本人固执，坚决不要陪护
病人
。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位安全知识欠缺
法
宣教未落实
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倒
防范设施不完善
无防滑扶手
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
。[不良事件-跌倒]的特性要图患者跌倒 PDCA 循环分析
跌倒
目标
跌倒发生率 0
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患者跌 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士
倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

护理不良事件鱼骨图案例分析1

带教老师原因一（主要）：带教不规范
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因一（主要）：化疗药物使用安全意识不强
护士原因二（主要）：没有认真落实化疗操作流程输注化疗前、中没有及时巡视观察患者穿刺点情况护士进行穿刺时没有选择最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立师原因一（主要）：带教不规范

不良事件分析鱼骨图

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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。