个案护理病历

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辩证施护个案护理病历

科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血

2011年2 月8 日

责任护士：XXX

入院评估表

科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946

职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有

过敏史：无有发病节气立春

入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他

入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎

主诉胃脘痛1年再发加重1周

主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调

既往史

一、生命体征：T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg

二、四诊内容

（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他

2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他

3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他

4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、

5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他

6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他

（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他

2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他

3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他

4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他

（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他

2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他

3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他

4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他

5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他

6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他

7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他

8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他

（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他

2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

三、心理社会评估

1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他

2. 对疾病：了解、部分了解、不了解

3. 家庭关系：和睦、紧张、其他

4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他

5. 自理能力：自理、需协助、不能自理

6. 生活起居：合住、独居、其他

主管护士签名XXX 上级护士或护士长签名XXX 时间2012 年2 月8 日

护理诊断/问题项目表

评价：A. 已解决，稳定。

B. 基本解决，有明显改善。

C 变化不明显，稍有缓解。

D. 无进展，未解决。

E. 恶化。

护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导

1P 舒适的改变---胃脘胀痛

8\2 10:00 1）嘱病人多卧床休息

2）注意胃脘部保暖，特别是做腹部艾灸时

3）胃脘部胀痛时可顺时针按摩腹部，或按压内关、合谷、足三里

4）多巡视、多与病人交谈，或开电视给病人看以分散其注意力

5）中药宜热服，服后盖被保暖

2P 忧郁

8\2 10:00 1) 注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安宁，精神愉快

2）指导家属多关心、多安慰病人

3）指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生

知识宣教:如饮食中加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健脾养心安神、4）遵医嘱予抗忧郁药物口服

3P 营养失调：低于机体需要量

8\2 16:00 1）给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性

2）鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、

及酸性等刺激性饮料。

3）忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如嗳气频频、脘腹胀满不适可常吃山楂神曲茶

4P 睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关

8\2 17:00 1）指导病人生活起居有节、生活规律，

2）病人睡前遵医嘱予足浴，忌谈论兴奋话题

3）保持病区安静，为病人提供最好的睡眠环境

5P 活动无耐力

9\2 10:00 1）与病人沟通，给其解释适当参加体力活动以增强体质的必要性

2）讲解活动的目的、方法、注意事项，并商讨活动计划

16:00 2）指导病人活动：循序渐进，床上—床边—室内—室外，注意安全，可采取散步、做操等，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜

6P恐惧

9/2 09:00 1）加强护患沟通，耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术水平指导患者术中与医生的配合技巧，尽最大努力减少患者的应激反应

2）护士交谈时语言诚恳、亲切，通过交谈解除病人的忧虑和恐惧，减轻患者的心。

理负担，以征得患者的同意及合作

9/2 09:30 3）指导患者服药饮水,接着排6次~7次大便，直至大便为清水样，中午禁