个案护理病历
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：李某。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 民族：汉族。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：公司职员。
7. 住院号：123456。
8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。
1. 现病史。
- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。
患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。
2. 既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
3. 家族史。
- 家族中无遗传性疾病史。
三、身体评估。
1. 生命体征。
- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
2. 产科检查。
- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。
3. 全身检查。
- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。
心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四、术前护理。
1. 心理护理。
- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。
护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。
同时，介绍成功案例，增强患者的信心。
患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。
2. 术前准备。
- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。
- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。
- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。
- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。
五、手术情况。
1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。
3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。
整体护理病历 个案护理
整体护理病历个案护理患者XXX，女性，XX岁，因髋关节炎症状加重来院就诊。
[主诉]左髋部疼痛活动不利7年。
[现病史]患者于7年前无明显诱因及原因出现左髋部疼痛伴活动不利，呈非持续性疼痛，休息后无缓解，其间无头痛，头晕，无恶心，呕吐，无胸闷，心慌，无肢体瘫痪，近期症状加重，曾就诊当地医院，拍片提示左侧髋关节炎，为求进一步治疗，就诊我院。
至入院以来，神志清，精神可，食欲睡眠可，大小便无明显异常。
[既往史]有脑血管病病史。
[专科检查]双下肢外观无明显畸形，左腹股沟区轻压痛，左髋关节活动受限，以外展，内收，屈曲，旋转受限为主，左髋部皮肤无红热，双下肢末梢血循，感觉，运动正常。
[辅助检查]X线提示左侧髋关节炎。
[初步诊断]左侧髋关节炎。
一、术前护理问题:(1)疼痛—与关节炎有关护理目标：术前减轻疼痛程度护理措施:1.给予病人正确舒适的体位。
2.心理疏导，指导放松的技巧，分散注意力。
3.保持病室环境安静，集中治疗，护理。
操作时动作轻。
4.遵医嘱适度应用镇痛药物。
评价：病人术前疼痛程度下降。
（2）焦虑—与陌生环境担心疾病预后及手术有关护理目标：住院期间患者情绪稳定无明显焦虑现象护理措施：1.做好入院宣教，因语言融合恰当，态度和蔼可亲，消除陌生感，尽量提供舒适安静的环境。
2.了解患者焦虑原因，与患者加强沟通，给予心理疏导。
3.向其讲解疾病的治疗方法及预后，多介绍康复病例，正向引导，消除疑虑。
4.让其家属多陪伴，建立良好家庭支持系统，给与患者精神上的支持。
评价：患者情绪平稳二、术后护理问题:(1)有皮肤完整性受损的危险—与年龄较大及术后长期卧床有关。
护理目标:：无压疮发生护理措施:：1.床单位保持干净，整洁，干燥，床单无褶皱，碎屑，如发现有潮湿，及时更换。
2.每日定时观察皮肤情况，臀部有些红时给予臀部下垫软枕。
3.使用便盆时动作轻柔，不要摩擦着皮肤抽出或放入，用好后及时撤出。
4.病室内空气流通，阳光充足，环境不宜过度潮湿。
个案护理报告范文
个案护理报告范文患者基本情况患者姓名：李某性别：女年龄：60岁入院日期：20XX年X月X日病历号：XXXXXX主诉：右侧乳房包块伴疼痛半年，加重伴乳头溢液1周。
现病史：患者半年前发现右侧乳房包块，伴随疼痛，自行服用药物治疗，症状缓解后未及时就诊。
近1周来右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，伴有轻度疼痛，无发热、乳腺增生等不适症状。
既往史：患者既往体健，无手术史、输血史。
个人史：患者无不良嗜好，无特殊接触史。
家族史：患者无家族遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染、皮疹，无浮肿。
查体：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，体温XX℃。
心肺听诊无异常，腹部平坦，未触及包块，肝、脾未及大，双侧乳房触之有包块，质地较硬，表面皮肤无红肿，右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，无压痛。
辅助检查：乳腺彩超示：右侧乳腺实质区见不规则低回声区，大小约XXmm×XXmm，边界不清，部分区域见血流信号。
乳腺增生标本病理示：右侧乳腺浸润性导管癌。
诊断：右侧乳腺浸润性导管癌。
治疗方案：患者于20XX年X月X日行右侧乳腺保乳手术，术中切除右侧乳腺癌肿瘤，术后病理示：右侧乳腺浸润性导管癌，未累及乳腺淋巴结。
护理记录：1. 术后患者精神状态良好，无恶心、呕吐等不适症状，伤口无渗血渗液，术后第二天拆线，伤口愈合良好。
2. 术后患者情绪稳定，遵医嘱卧床休息，避免用力活动，定时更换体位，避免压迫伤口。
3. 术后患者饮食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘。
4. 术后患者注意保持伤口清洁，避免感染，定时更换敷料，观察伤口愈合情况，及时发现异常及时处理。
5. 术后患者心理护理，与患者交流沟通，关心患者的情绪变化，鼓励患者树立治愈信心，帮助患者缓解术后紧张情绪。
出院情况：患者术后恢复良好，无不适症状，伤口愈合良好，病情稳定，于20XX年X月X日顺利出院，患者及家属对出院指导满意。
一例肺部感染的护理ICU 个案护理
一例肺部感染的护理1、学校：XX医科大学科室：ICU姓名：XX带教老师：XX前言肺部感染属于重症感染性疾病之一，肺部感染多数是由病菌感染引起的肺实质或间质的急性渗出性炎症，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌等。
2、病历摘要患者XX,男，31岁，入院诊断为：（1）肺部感染（2）右侧大量胸腔积液（3）鼻咽癌放疗后多发骨转移IV度期；既往有鼻咽癌并多发骨转移1年余；曾多次到我院肿瘤科治疗。
患者10月20日因发热、咳嗽一周，加重伴气促2天；并胃纳和精神差；于2015年10月21日入住我院的综合科，入院后予抗感染、止咳、化痰等对症支持治疗，效果欠佳；11：35分出现神志模糊，气促较前明显加重，大汗淋漓，予力月西镇静后经气管插管，予呼吸机辅助通气，指尖血氧饱和度维持在96%以上，为进一步治疗转入ICU,转入时持咪唾安定镇静，评分为In分；HR160次/分,心律欠整，R19次/分,ABP85/55mmHg>SPC）298%,全身消瘦，全身散在皮下出血点和瘀斑，舐尾部皮肤受压易红。
转入后即予呼吸机辅助通气、上心电监护、留置尿管、胃管及右侧胸腔引流管，抗感染，控制心率，纠正低钾血症，维持血压、酸碱及电解质平衡，营养支持等对症支持治疗。
3、评估与护理诊断护理诊断总结如下:4、护理目标、措施、评价: 护理诊断2：清理呼吸道无效1、气体交换受损4、有心输出量减少的危险 7、有皮肤完整性受损的危险 10、焦虑2、清理呼吸道无效 5、电解质紊乱 8、疼痛3、有发生VAP 的危险 6、营养失调：低于机体需要量 9、语言沟通障碍目标 患者呼吸道通畅、肺部痰鸣音无增加或减少7、患者其后进展目前患者神志清，生命体征平稳，予2015年10月30日停呼吸机，改气管插管内吸氧；HR120次/分、R20次/分、ABP1I9∕69mmHg,SP02100%；各管道固定好、引流通畅；目前仍在ICU继续治疗。
病历个案报告护理工作总结
病历个案报告护理工作总结
近期，我参与了一名患者的病历个案报告护理工作。
这是一位60岁的男性患者，因脑梗塞入院治疗，需要长期护理。
通过这次护理工作，我深刻体会到了护理工作的重要性和挑战性。
首先，在病历个案报告护理工作中，我了解了患者的病情和治疗方案。
通过与医生和其他护理人员的沟通，我明确了患者的病情、护理需求和护理目标。
在此基础上，我制定了详细的护理计划，并与团队成员共同协作，确保护理工作的顺利进行。
其次，在护理过程中，我注重与患者的沟通和关怀。
我始终保持耐心和友善的态度，倾听患者的需求和意见，并及时解答他的疑问。
我尽力提供温暖和舒适的护理环境，让患者感受到关怀和安慰。
同时，我也及时向患者家属沟通患者的病情和治疗进展，增强他们的信心和支持。
第三，在护理过程中，我严格按照医嘱执行各项护理操作。
我认真观察患者的病情变化，及时记录相关信息，并向医生汇报。
在患者活动和康复训练中，我积极配合物理治疗师和职能治疗师的工作，确保患者得到全面和有效的康复护理。
最后，在病历个案报告护理工作中，我不断学习和提升自己的专业知识和技能。
我关注最新的护理研究和技术，参加相关培训和学术会议，不断更新自己的护理理念和实践。
我还主动与团队成员交流和分享经验，互相学习和进步。
通过这次病历个案报告护理工作，我深入了解了护理工作的重要性和挑战性。
在未来的工作中，我将继续努力提高自己的专业水平，为患者提供更好的护理服务。
同时，我也希望通过不断学习和交流，与团队成员共同进步，为患者的康复和健康做出更大的贡献。
个案护理范文
个案护理范文患者简介：患者姓名，张三。
性别，男。
年龄，60岁。
诊断，冠心病。
入院时间，2021年5月1日。
主诉，胸闷、气短。
病史回顾：患者张三，60岁，因胸闷、气短入院。
患者既往有高血压、高血脂病史，长期饮食不规律，不爱运动。
入院时患者表现为胸闷、气短，伴有心悸、乏力，查体发现心率不齐，心音遥远，血压偏高。
经过详细检查，确诊为冠心病。
护理诊断：1. 缺氧。
2. 心脏负荷增加。
3. 心血管疾病知识不足。
护理计划：1. 维持呼吸道通畅，保证患者充足的氧气供应，监测患者氧饱和度，及时处理呼吸困难的情况。
2. 控制患者情绪，减轻心脏负荷，避免患者过度劳累，保持心情愉快。
3. 对患者进行心血管疾病知识的宣教，帮助患者了解疾病的病因、发病机制、预防措施等，提高患者对疾病的认识。
护理过程：1. 维持呼吸道通畅，保证患者充足的氧气供应，监测患者氧饱和度，及时处理呼吸困难的情况。
患者入院后，立即给予氧疗，监测患者的呼吸情况和氧饱和度，及时处理患者出现的呼吸困难情况。
2. 控制患者情绪，减轻心脏负荷，避免患者过度劳累，保持心情愉快。
护士与患者进行心理沟通，了解患者的情绪变化，及时进行心理护理，减轻患者的焦虑和紧张情绪，帮助患者保持心情愉快。
3. 对患者进行心血管疾病知识的宣教，帮助患者了解疾病的病因、发病机制、预防措施等，提高患者对疾病的认识。
护士向患者详细讲解冠心病的病因、发病机制、预防措施等知识，帮助患者了解疾病，提高患者对疾病的认识。
护理效果：经过护理干预，患者的症状得到了缓解，呼吸困难明显减轻，氧饱和度得到了改善。
患者的心情得到了调节，情绪稳定，心脏负荷得到了减轻。
患者对冠心病的认识得到了提高，积极配合治疗，生活方式得到了改善。
结语：个案护理是一项重要的护理工作，通过对患者的全面评估和个性化护理计划的制定，能够有效改善患者的症状，提高患者的生活质量。
在今后的护理工作中，我们将继续加强对患者的个案护理，为患者提供更好的护理服务。
一例无肝素透析患者个案护理
2
主诉：患者于2023年11月20日上午7：30 来大同三医院
血液透析科行透析治疗，诉晨起发现眼睛红疗。
3
现病史：尿毒症（血液透析期）
既往史：高血压5年
1、病例资料
过敏史：无 4
个人史: 家族史
5
体格检查：生命体征：体温36.3℃，脉搏74次/分,呼吸
16次/分,血压153/87mmHg.
血液透析科 xxx 2023.12
一、护理病历 二、概述 三、护理诊断 四、护理措施 五、健康教育 六、护理经验体会
Contents
目录
一、护理病历
1、病例资料
1
基本信息：患者，乔某，男，65岁，行规律血液透析3年，每
周三次，每次4小时。自体动静脉瘘，行绳梯穿刺，近期穿刺
顺利。身高170cm，体重65kg，低分子肝素2500-3000IU。
生理盐水冲洗管路
⑦、做好机器压力监测 确保监测装置状态良好，及时监测压力指标。
动脉压 -50 to –150mmHg
静脉压 +50 to 150mmHg
滤器压 +100 to 250mmHg
⑧做好机器压力监测 ①动脉压高、静脉压低，代表两侧压力口间的血管路凝血。 ②若动、静脉压力高，代表静脉压测压口静脉管路凝血。 ③若静脉压急剧升高，说明循环管路广泛凝血。 ④TPM（跨膜压）升高，说明透析器凝血。
个案护理病历【范本模板】
辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血2011年2 月8 日责任护士:XXX入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气立春入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9：00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征:T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg二、四诊内容（一)望诊:1. 神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、5. 舌象：舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他6。
舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊:1。
语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2。
呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3。
咳嗽: 无、有：无痰、有痰:色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、)；其他4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他（三)问诊：1。
饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2。
口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4。
视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5。
睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2。
内科护理个案病例范文(实用30篇)
内科护理个案病例范文(实用30篇)学生简况姓名高性别女年龄20岁学历层次专科系部护理系专业护理班次高职1001班学号26课题名称1例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的护理课题类型实验研究调查研究（）资料分析（）病例分析（）病例报告（√）其他（）委托课题（）其他（）课题所属专业领域护理（√）助产（）课题研究起止年月XX年9月15日～XX年3月1日设计内容及要求（字数0左右）1、总结分析一例ⅱ型糖尿病合并心肌梗死在胰岛素泵中的护理，根据患者病情，我们主要采取了氧疗护理、用药护理、心理护理、等针对性措施。
防止了各种并发症的发生。
2、在较短的时间内患者意识好转，生命得以保障，良好的医疗条件，精心的护理是护理中提高患者生活质量具有重要意义。
3、学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力，及时发现和处理各种现存的或潜在的护理问题，训练临床护理能力。
参加工作这一年，我发现自己变化最明显的就是责任心更强了，服务意识也越来越强。
以前自己不用担责任也没有想到太多，现在我愈发觉得自己在工作中越来越觉得责任感让自己更加积极认真的投入到繁杂的工作中去，对待病人以人为本的服务理念要求自己，努力实施整体护理。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。
在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的`好护士应该做的最起码的工作。
作为一名护士，我意识到我所要肩负的重任，所以，我要激励自己拿出百分百的热情投入到工作和生活中去。
时间稍纵即逝，转眼已是四月，我们护理实习快接近尾声了。
回顾这一路走来，心里满满地装着丰收的喜悦，每天都在进步中，日子过得忙碌，倒也安静踏实。
想起刚进临床时候的自己，带着对实习生活美好憧憬和期待来到湖北省人民医院（武汉大学医学院附属第一医院），心中怀揣着满满的激情；不觉当中九个月的学习时光悄然过去了，收获颇丰，下面我对自己的实习生活做一个总结。
护理工作中的个案病历管理与完善
根据调研结果，制定针对性的优 化方案，包括完善病历记录内容 、规范病历管理流程、加强人员 培训等。
实施过程与成果展示
试点实施
在部分科室进行试点，对优化方案进行验证和完善。
全面推广
在试点成功的基础上，将优化方案在全院范围内推广实施。
实施过程与成果展示
病历记录质量提高
病历记录内容更加全面、 准确，减少了漏记、错记 等现象。
制定标准化流程规范
病历书写规范
制定详细的病历书写规范，包括 病历格式、内容要求、书写时限 等，确保病历信息的准确性和完
整性。
病历管理流程
建立病历从创建、记录、审核、 归档到借阅、复印等全流程管理 制度，确保病历的安全性和可追
溯性。
质量控制与评估
设立专门的质量控制小组，定期 对病历进行质量检查和评估，发 现问题及时整改，不断提高病历
历管理的标准化和规范化进程。
探索个性化治疗方案
03
结合精准医疗和个性化治疗的发展趋势，探索个性化治疗方案
的制定和调整方法，提高治疗效果和患者满意度。
06
总结回顾与展望未来
本次项目成果回顾
个案病历电子化
通过本项目，成功将传统纸质病历转化为电子病历，提高了病历 管理的效率和便捷性。
数据标准化和规范化
引入信息化技术手段
电子病历系统
建立电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和管理，提高病 历的查询、借阅和复印效率。
数据安全与隐私保护
加强电子病历系统的数据安全和隐私保护措施，确保患者信息的安 全性和保密性。
数据分析与应用
利用大数据技术对电子病历数据进行分析和挖掘，为临床决策、科 研和教学提供有力支持。
多部门协作与沟通
个案护理病历：一例肾结石患者的护理
护理学院本科生毕业综合训练《个案护理病历》（适用于护理学专业）学院：护理学院专业：护理学班级：13级统本4班学号：学生姓名：XX联系电话：指导教师1：XX职称：讲师指导教师2：职称：实习医院：XX大学医学院附属XX医院完成日期：XX年12月11日护理学院制实习地点：XX大学医学院附属XX医院实习时间：XX年05月11日—2017年03月09日此护理个案病情观察时间：XX年11月23日—12月11日个案护理病历：一例肾结石患者的护理一、病例介绍：患者，女，55岁，患者于3年前体检发现右肾结石，无明显疼痛等不适，患者于当地医院就诊后口服金钱草排石颗粒，今年7月份患者出现右下腹疼痛，胀痛，于湖南当地医院进行治疗，具体药物不详，服药休息后患者疼痛缓解。
患者起病来，无发热，偶有尿痛，蒲公英煎服后缓解，偶有尿频、尿急。
XX年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。
患者现为进一步治疗到我院就诊，我科拟“右肾结石”收入继续治疗。
起病以来患病以来，患者精神、食欲、唾眠一般，小便如上所述，大便正常，体重无明显变化。
入院查体：双侧腰部皮肤无红肿，双侧肾区无隆起，左侧肾区有压痛，双侧输尿管走行区无隆起,无压痛。
左侧肾区有叩击痛，膀胱区无隆起，无压痛，未触及包块。
当日主治医生查房，患者诉腰部有轻微不适，一般情况尚可。
医生指示：进一步完善尿常规、肾功能等常规术前检查，择期手术治疗。
11月27日，入院尿培养无乳链球菌，针对药敏已行抗生素治疗，无手术禁忌症。
与11月28日在全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。
置入双J管，留置右肾造瘦管和导尿管。
术程顺利，麻醉满意，术后无明显出血,术后安返病房。
继续给予抗生素预防感染和凝血酶处理。
11月29日至12月11日，期间患者未诉特殊不适，精神尚可，一般情况良好。
伤口敷料干燥，造樱管引流通畅。
腹部查体，腹软，无压痛反跳痛。
留置尿管通畅，引留出的尿液颜色变化为淡红色T 较浅淡红色T淡黄色。
12月01日，拔除尿管后排尿颜色、量正常患者无腹痛、腹胀、发热，一般情况良好。
个案护理病历一例肾结石患者的护理
个案护理病历一例肾结石患者的护理基本信息：患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：销售员入院日期：2024年1月1日主诉：腰部疼痛病史：患者于三天前因腰部疼痛到当地医院就诊，医生建议入院检查。
患者没有其他明显不适症状。
体格检查：神经系统：清醒，语言流畅，自主活动能力良好。
心血管系统：心率80次/分钟，无心律不齐。
呼吸系统：呼吸平稳，无明显呼吸困难。
消化系统：无腹胀、恶心、呕吐等症状。
泌尿系统：双肾区叩诊无明显疼痛，尿量正常。
其他：无明显畸形、出血、皮肤黄疸等症状。
诊断：肾结石治疗计划：1.给予静脉镇痛，缓解患者的腰部疼痛。
2.予以输液，以维持患者的水电解质平衡。
3.增加饮水量，促进尿液排出，有助于肾结石的排除。
4.忌食过咸、过辣的食物，以减少尿液中结晶的生成。
5.观察尿液情况，注意排石的相关症状。
护理过程：1.向患者详细了解病情，告知肾结石的病因、发病机制和治疗方法，以增加其对治疗的合作。
2.定期测量患者的体温、血压、脉搏和呼吸，观察患者的一般情况，及时发现异常变化。
3.监测患者的尿液情况，包括尿量、尿色和尿液中的颗粒物等，及时排除并记录异常。
4.定期评估患者的疼痛程度，并根据疼痛评分给予相应的镇痛药物。
5.与患者的家属交流，提供相关的护理知识，帮助他们更好地照顾患者。
护理效果：经过一周的护理，患者的腰部疼痛减轻，精神状况较入院时好转。
尿液检查显示尿色正常，无明显颗粒物。
患者也能够自主排尿，并自觉增加饮水量。
总结：通过综合护理措施的实施，我们成功地控制了患者的疼痛，促进了尿液排出，加速了肾结石的排出。
同时，通过与患者及家属的有效沟通，提供了相关护理知识，增加了他们的护理自信心。
此例个案护理病历为我们今后的护理实践提供了宝贵的经验。
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者基本信息。
姓名：李女士。
年龄：28岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]2. 孕产史。
孕1产0，本次妊娠足月。
孕期产检基本正常，无高血压、糖尿病等特殊病史。
3. 入院诊断。
孕1产0，孕39周+2天，头位，胎膜早破。
二、术前护理。
1. 心理护理。
我刚见到李女士的时候，她可紧张啦。
毕竟是要剖宫产嘛，又担心宝宝，又害怕手术疼。
我就坐在她床边，像拉家常一样跟她说：“姐，你可别太担心啦。
现在剖宫产技术可成熟了，就像给宝宝开个小后门，很快就把宝宝抱出来啦。
咱这医生都是经验丰富的老手，你就把心放肚子里。
”她听了之后，脸上的表情稍微放松了一点。
我又给她讲了一些剖宫产术后恢复的成功案例，她就更有信心了。
2. 术前准备。
首先是皮肤准备。
我拿着备皮刀，一边小心翼翼地给她备皮，一边开玩笑说：“姐，这就相当于给小肚皮做个术前小清洁，把周围的毛毛清理一下，这样医生手术的时候视野就更清晰啦，就像给宝宝的出生之路打扫干净一样。
”她被我逗笑了。
然后是留置导尿管。
我跟她解释说：“姐，这个尿管呢，是为了方便手术中以及术后一段时间排尿的。
可能刚插的时候有点不舒服，就像突然有个小异物在身体里，不过一会儿就适应了。
”插尿管的时候，我动作很轻柔，她虽然有点皱眉，但还是很配合。
接着就是禁食禁水啦。
我对她说：“姐，手术前可不能吃东西喝水哦，要是肚子里有东西，手术的时候会捣乱的，等手术完了，你就能好好吃一顿啦。
”她很听话地点点头。
3. 术前评估。
我给她测量了生命体征，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
检查了她的腹部情况，子宫底高度符合孕周，无压痛，胎心率140次/分，节律整齐。
还查看了她的血常规、凝血功能等检查结果，各项指标都基本正常，就等着手术啦。
三、术中护理。
1. 术中配合。
我跟着李女士进了手术室。
手术室里的气氛有点严肃，她又开始紧张了。
个案护理报告范文
个案护理报告范文护理报告。
患者基本信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，65岁。
入院日期，2021年5月1日。
病区，内科病房。
主诉：患者李某因右侧腹痛，恶心、呕吐3天，于2021年5月1日入院。
病史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无糖尿病、心脏病等病史。
平时饮食规律，作息正常，体重维持在标准范围内。
无过敏史，无手术史。
入院检查：入院时患者神志清楚，生命体征平稳。
查体，右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
血压140/90mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟，体温37.2℃。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%；2. C-反应蛋白，阳性；3. 腹部CT检查，右侧盲肠区见明显肿块，考虑为盲肠炎。
诊断：1. 急性阑尾炎；2. 高血压病。
治疗过程：1. 低脂低盐饮食；2. 盲肠炎抗感染治疗，头孢他啶1.5g，每6小时一次，静脉滴注；3. 对症治疗，止痛、抗恶心、抗呕吐等；4. 监测生命体征和疼痛程度；5. 定期复查血常规、炎症指标等。
护理过程：1. 了解患者病情及治疗方案，耐心安慰患者，消除患者紧张情绪；2. 观察患者生命体征，密切监测疼痛程度，及时记录；3. 协助医生进行各项检查，保持患者舒适；4. 指导患者正确饮食，保证充足的水分摄入；5. 定期更换患者体位，避免压疮的发生；6. 定时翻身，预防深静脉血栓形成；7. 定期进行心理疏导，帮助患者保持乐观心态。
护理效果：患者在入院后经过积极治疗和护理，右侧腹痛逐渐缓解，恶心、呕吐明显减轻。
血常规检查显示白细胞计数逐渐下降，炎症指标也有所好转。
患者情绪稳定，配合治疗，对护理工作表示满意。
总结：通过对患者的综合护理，患者的症状得到了明显改善，疾病得到了有效控制。
在今后的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，加强与患者的沟通，为患者提供更加全面的护理服务。
辩证施护个案护理病历模板全新
辩证施护个案护理病历科别姓名年月日入院评估表1科别姓名性别年龄床号住院号职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医证型西医主诉主要病情既往史一、生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP / Hg 体重kg二、四诊内容（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2. 对疾病：了解、部分了解、不了解3. 家庭关系：和睦、紧张、其他4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他5. 自理能力：自理、需协助、不能自理6. 生活起居：合住、独居、其他主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日护理诊断/问题项目表2评价：A. 已解决，稳定。
心胸外科个案护理范文
心胸外科个案护理范文
第一部分病历信息
患者姓名:
性别:男
年龄:56岁
主诉:胸痛在1个月前开始,痛状较轻,后增加;伴有呼吸短暂并发热等不适。
经胸部检查:左肺中叶恶性结节影。
经右侧胸腔镜下肺叶切除术后病理结果:肺癌100,期。
术后恢复良好。
第二部分个案护理重点
1.术后胸腔引流管护理
重点监测引流量,排除血气阻塞;护士每日消毒连接处并记录排液情况。
观察周围皮肤是否潮红狭痛等感染征兆。
2.术后气胸及胸腔内出血监测
每天监测术后胸腔线片以排除气胸;观察咳嗽引起的胸痛增强情况;监测血压、脉搏判断是否有胸腔内出血。
3.食欲低下监测营养状况
口服营养素或营养输液辅助;天天量血淀粉蛋白水平;监测体重变化。
4.辅助治疗
如痰液引流等,疼痛缓解;呼吸训练;预防并发症发生等。
5.护理计划结束时评价状况
术后复原情况;是否存在并发症;出院时身体状况等。
第三部分个案总评
本次个案护理的重点在于术后监测并防治并发症,辅助康复培养良好的生活自理能力。
通过全程关怀,患者顺利出院,病情控制良好。
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辩证施护个案护理病历
科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血
2011年2 月8 日
责任护士：XXX
入院评估表
科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946
职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有
过敏史：无有发病节气立春
入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他
入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎
主诉胃脘痛1年再发加重1周
主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调
既往史
一、生命体征：T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg
二、四诊内容
（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他
2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他
3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他
4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、
5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他
6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他
（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他
2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他
3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他
4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他
（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他
2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他
3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他
4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他
5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他
6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他
7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他
8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他
（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他
2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
三、心理社会评估
1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他
2. 对疾病：了解、部分了解、不了解
3. 家庭关系：和睦、紧张、其他
4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他
5. 自理能力：自理、需协助、不能自理
6. 生活起居：合住、独居、其他
主管护士签名XXX 上级护士或护士长签名XXX 时间2012 年2 月8 日
护理诊断/问题项目表
评价：A. 已解决，稳定。
B. 基本解决，有明显改善。
C 变化不明显，稍有缓解。
D. 无进展，未解决。
E. 恶化。
护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导
1P 舒适的改变---胃脘胀痛
8\2 10:00 1）嘱病人多卧床休息
2）注意胃脘部保暖，特别是做腹部艾灸时
3）胃脘部胀痛时可顺时针按摩腹部，或按压内关、合谷、足三里
4）多巡视、多与病人交谈，或开电视给病人看以分散其注意力
5）中药宜热服，服后盖被保暖
2P 忧郁
8\2 10:00 1) 注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安宁，精神愉快
2）指导家属多关心、多安慰病人
3）指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生
知识宣教:如饮食中加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健脾养心安神、4）遵医嘱予抗忧郁药物口服
3P 营养失调：低于机体需要量
8\2 16:00 1）给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性
2）鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、
及酸性等刺激性饮料。
3）忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如嗳气频频、脘腹胀满不适可常吃山楂神曲茶
4P 睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关
8\2 17:00 1）指导病人生活起居有节、生活规律，
2）病人睡前遵医嘱予足浴，忌谈论兴奋话题
3）保持病区安静，为病人提供最好的睡眠环境
5P 活动无耐力
9\2 10:00 1）与病人沟通，给其解释适当参加体力活动以增强体质的必要性
2）讲解活动的目的、方法、注意事项，并商讨活动计划
16:00 2）指导病人活动：循序渐进，床上—床边—室内—室外，注意安全，可采取散步、做操等，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜
6P恐惧
9/2 09:00 1）加强护患沟通，耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术水平指导患者术中与医生的配合技巧，尽最大努力减少患者的应激反应
2）护士交谈时语言诚恳、亲切，通过交谈解除病人的忧虑和恐惧，减轻患者的心。
理负担，以征得患者的同意及合作
9/2 09:30 3）指导患者服药饮水,接着排6次~7次大便，直至大便为清水样，中午禁
食，下午开始检查，需有家属陪同，检查前进食固体食物，禁水
9/2 15:00 4）术中动作轻巧、准确地配合医生插镜。
插镜开始至肠镜到达回盲部全过程检查，
密切观察病人的面色、心率、脉搏、腹部情况，注意询问病人的感受，预防
检查中出现的并发症如肠出血，肠穿孔的发生。
出院评估表
科别内三姓名罗美顺床号19 住院号31946
入院日期2012-02-08 手术日期
出院日期2012-02-18 手术名称
出院诊断：中医胃脘痛西医慢性胃炎
疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。
一、出院评估
1.对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。
2.心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。
3.自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。
4.皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。
5.宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。
6.宣教方式：讲解、示范、宣传单。
7.对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。
8.并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。
二、出院指导
（一）用药指导
1. 按医嘱服药奥美拉唑每次2# 12小时1次
2. 特殊用药指导无
（二）养生指导
1. 生活起居起居有常，生活规律，温湿度适宜
2. 情志调节畅情志，增加户外活动，增加社交
4. 日常活动宜低强度：慢跑、登山、气功、做早操
5. 功能锻炼无
（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）
定期复查胃镜不适时随时就诊
主管护士XXX 护士长或上级护士X X X 日期2012 年02 月18 日
护理体会（小结）：
1、胃病属于慢性疾病，不是一朝一夕可以治好的，普遍存在反复发作现象。
现代社会的快节奏总让人们为如何保胃伤透了脑筋，胃病应三分治七分养，慢性胃炎的护理工作十分重要，在临床治疗慢性胃炎及预防发作中发挥着重要的作用。
2、针对慢性胃炎，从生活、药物、心理上进行全面积极的护理，使患者逐步达到规范化用药，增强患者自我保健能力，正确面对疾病
3、应加强宣传，使患者生活规律化，急性发作或症状明显时应卧床休息，避免精神紧张和过度疲劳，保持乐观情绪；加强饮食管理，进丰富而容易消化的营养食物，不暴饮暴食，避免进粗糙而刺激性食物，根据病情变化，可进流质或半流质
4、对养生保健及慢性胃炎饮食疗法有了更深刻的理解
发言。