镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折35例疗效分析

镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折35例疗效分析
胸外伤中，肋骨骨折最为常见，约占85%。

分类有闭合性单处肋骨骨折、闭合性多根多处肋骨骨折、开放性肋骨骨折。

肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。

其中多根肋骨多处骨折，称为连枷胸。

可产生胸壁软化，形成反常呼吸运动，纵膈扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳储留，严重连枷胸多合并肺挫裂伤，血气胸，可导致气短，发绀和呼吸困难，可发生呼吸和循环衰竭，是胸外伤死亡原因之一。

传统采用局部加压包扎，胶带外固定，肋骨牵引等非手术治疗方法，疗效欠佳。

目前，采用内固定器及进行手术内固定已成为趋势，其中记忆合金肋骨环抱接骨器是应用比较广泛的内固定材料。

我院自2011年1月1日～2014年6月30日采用了镍钛记忆合金环抱器治疗，治疗35例，获得满意疗效，现总结如下。

1 资料与方法
1.1一般资料全组35例，男32例，女3例，年龄30～63岁，平均46岁，受伤原因：车祸20例，高处坠落伤9例，挤压伤6例。

均为多发伤，其中单侧肋骨骨折28例，双侧肋骨骨折7例。

每例肋骨骨折3～15处。

均合并肺挫伤，合并血气胸28例，合并胸骨骨折3例，合并颅脑外伤10例，腹腔脏器损伤4例，合并椎体、四肢骨折13例，合并休克3例。

患者均有严重的胸痛，呼吸困难症状。

术前均做胸部CT检查（多行肋骨三维CT检查）明确肋骨骨折部位及其数量。

1.2方法
1.2.1术前处理入院后完善必备检查，了解多发伤情况，纠正休克，改善缺氧状态，合并血气胸患者先给予胸腔闭式引流术。

按受伤部位轻重程度，先处理重危受伤部位，待生命体征稳定后再行胸部手术治疗。

1.2.2手术方式采用镍钛记忆合金环抱器，均采用气管插管全麻加静脉复合麻醉。

根据患者肋骨骨折部位取健侧卧位，常规消毒，铺单，依据肋骨成像及所需固定肋骨的部位和数量，作沿肋间斜切口或垂直切口。

游离皮瓣、胸壁肌肉，行胸膜外肋骨固定，视胸部损伤情况，决定是否进胸。

如合并胸腔积液，肺不张，肺破裂等可使用胸腔镜手术或进胸胸腔探查。

暴露骨折断端后，电刀紧贴肋骨上下缘（避免损伤肋间血管和神经），游离肋间肌将其两端分别分离骨膜2～3cm，给予解剖复位骨折断端，测量肋骨横径，选取相应型号的记忆合金肋骨环抱器置于0℃～4℃冰盐水中浸泡3～5min，用撑开器分别将环抱器齿臂撑开，迅速置于骨折断端，使之于肋骨紧密接触，再用40℃～45℃热盐水纱布热敷3min使环抱器收紧，固定骨折断端。

如固定不牢固或骨折复位不良，多因环抱器型号选择不合适或固定前骨折复位不良所致，可局部敷以0℃～4℃冰盐水纱布3～5min，取下环抱器，重新复位骨折。

同法依次固定其余肋骨骨折，关胸前，常规置胸腔闭式引流管。

2 结果
本组患者无1例死亡，平均住院时间为16d。

术后胸廓畸形纠正，反常呼吸消失，胸痛症状明显改善。

4例出現局限性胸腔积液，2例出现肺不张，予以积极对症处理，均得到明显好转。

术后1～2个月随诊，胸片示内固定牢固，无松动移位，骨折断端对位对线好，胸廓无明显畸形。

3 讨论
多发肋骨骨折因其高发生率，高并发症，高死亡率，越来越受到胸外科医生的重视，其主要病理生理变化为连枷胸导致反常呼吸与低氧血症。

反常呼吸大量的减少肺通气量，可导致患者发生呼吸功能不全及诱发呼吸功能衰竭，另外多发肋骨骨折引起的胸痛，血气胸等因素易引发肺部膨胀不全，肺部炎症，肺不张。

治疗目的在于维持胸廓正常的形态，保持足够的肺通气，减少进行性损害，避免并发症及后遗症。

传统的外固定方式（叠瓦状宽胶布固定法，局部加压包扎法）虽防止了反常呼吸，但同时限制了胸壁呼吸活动，可使胸壁内陷，降低肺通气量，加重了肺缺氧，可导致肺不张形成和呼吸功能不全。

且往往会形成胸廓畸形。

近年来，胸部创伤仍然居高不下，常出现单侧或双侧肺挫伤，肺挫伤往往合并单侧或双侧多发性肋骨骨折。

第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折，一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部血管神经损伤。

第4～7肋骨长而薄，最易骨折。

第8～10肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋骨前端游离，弹性都较大，均不易骨折，若发生骨折应警惕腹内脏器和膈肌损伤。

老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。

近年来，肋骨骨折合并肺挫伤病例相当多，肺挫伤为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、摔伤、撞击、挤压和坠落等致多发性肋骨骨折常合并肺挫伤存在，当出现烦躁不安、颜面部紫绀、呼吸困难、咳血性泡沫痰时结合CT诊断不难，但单侧小范围肺挫伤，早起肺组织未水肿淤血，临床上一般没有症状，CT检查也不易发现。

车祸伤系高能量损伤，车祸伤患者中肋骨骨折范围大，血气胸、肺挫伤发生率高，据肋骨骨折数量、肋骨骨折范围、多发伤严重度评分、胸部创伤评分及连枷胸程度也可判断肺挫伤程度。

在治疗方面，轻型肺挫伤时不需要特殊治疗，经修养多能痊愈，当肺挫伤合并血气胸时少量让其自行吸收，中等量以上血气胸时需要给予胸腔闭式引流，活动性血胸需要开胸止血，连枷胸最好行肋骨切开复位镍钛记忆合金环抱器内固定术。

国内有学者曾在1999年就提出了内固定手术的适应症：①无机械通气条件，患者有明显加重的呼吸困难；②胸壁软化（除外ARDS，中枢性呼吸障碍）；③肋骨骨折类型适合手术固定，估计能达到固定效果；④合并胸腔内其他损伤需开胸手术，附加肋骨内固定；⑤胸壁明显塌陷。

目前内固定的材料有钢丝，克氏针及骨科钢板，可吸收肋骨钉，镁铝合金，镍钛记忆合金环抱器，但钢丝，克氏针固定有固定不牢，活动后易移位的缺点。

骨科钢板有手术创伤较大，且缺少弧度，不易塑形缺点。

可吸收肋骨钉需插入骨髓腔，易引起骨髓炎，对骨折断端错位明显呈粉碎性骨折患者固定困难，且一次固定失败后再次固定困难。

镁铝合金虽固定牢固，但需要特制的固定钳固定，对于第2～5肋骨后肋处骨折，难以固定，
且也不易重复固定。

相对以上材料，镍钛记忆合金环抱器是对温度具有形状记忆功能的新型材料，具有以下特点：①很好的抗扭及抗弯作用，强度与钢板相仿，明显高于钢丝；
②利用环抱臂对肋骨的握力来维持稳定，不伤及骨髓腔；③耐腐蚀，耐磨损，无毒，低导磁，有利于骨折断端的愈合，又可避免骨质疏松；④组织相容性好，术后可不需取出，对磁共振等检查无影响；⑤具有特殊的“记忆”功能，可给予持续的自加压，使固定更牢固；⑥取出方便，便于重复固定以达到最佳解剖复位。

在实际使用中我们体会，镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折具有手术操作简单，手术创伤小，安全，手术时间短，避免了并发症的发生，术后效果显著，减少了住ICU时间及减少由于机械通气而导致的并发症等方面有明显作用。

使用镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折能迅速恢复胸廓完整性，纠正反常呼吸，改善低氧血症，缓解疼痛症状，改善通气，降低肺部并发症的优点，且创伤小，操作简单，效果明显。