重症肺炎
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炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计
数和涂片检查
9
编辑版ppt
肺炎的评估措施
获取气道分泌物的其他方法：
从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的
检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结
核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些 诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持：纠正缺氧和酸中毒—防治心
肾功能损害的基础
19
编辑版ppt
近期一例重症肺炎治疗体会
20
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病史
患者苑×× 男 37岁 慢性肾功不全 尿 毒症期 规律透析2年余。10月18日起出现 发热、咳嗽、咯血痰，10月24日晚病情加 重，呼吸困难，端坐呼吸。10月25日来我 院，门诊以“尿毒症，上感”收入中西医 结合科。
10
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病原学诊断
赞成方
有助于选择针对特异病原 菌的抗生素，使抗生素治 疗更加有、安全、经济
重症肺炎高危病原体、多 重耐药和特殊病原体多， 尤其是有基础疾病和在免 疫抑制状态
可确定有流行病学意义的 病原体，如军团病，SARS 病毒
反对方
CAP病原体相对单纯
积极而多项联合的病原学诊 断技术，阳性率仅有50%，
重症肺炎的诊断与治疗
1
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相关概念
社区获得性肺炎：CAP 医院获得性肺炎：HAP 呼吸机相关肺炎：VAP
2
编辑版ppt
重症肺炎的定义
过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用
更全面， 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较
休克更常见
3
编辑版ppt
重症肺炎主要诊断标准
需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗
原有COPD，出现CO2潴留 改善通气，纠正酸中毒 不要求PaCO2降至正常
16
编辑版ppt
通气方式的选择
根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少 以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来 选择通气的有创或无创通气
已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不 明者应该尽早插管—直接从下呼吸道采样
选择性病例或早期患者可试用无创通气
ห้องสมุดไป่ตู้
22
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抢救过程
23
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气管插管 呼吸机辅助呼吸
24
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锁骨下静脉导管置入 中心静脉压监测
25
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桡动脉置管 有创血压及各项参数监测
26
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股静脉置管 行CRRT治疗
27
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脱水量
29.19：00-31.3：00 400
31.3：00--31.5：00 100
4
编辑版ppt
重症肺炎次要诊断标准
呼吸频率>=30次/分 氧合指数<=250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症 白细胞减少 血小板减少 低体温 低血压。
5
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病理生理
严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调
严重而持久的低氧血症 低血压 血乳酸增加 DIC
SHAP:肠杆菌属、需氧G_杆菌、不动杆菌、金黄色 葡萄球菌等
SVAP常见病原体同SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌
12
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重症肺炎的经验性抗菌治疗
方案的选择应该根据
病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能
13
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抗生素更换的注意事项
6
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影响重症肺炎患者严重程度的因素
年龄＞65岁 居住在护理之家或养老院 患有基础疾病
COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
7
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肺炎的评估措施
基本评估
CHEST X-ray：
明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础
8
编辑版ppt
肺炎的评估措施
试验室检查
痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌 培养
生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺
反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整
体更换 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉
耐药，不同品种之间相互更换没有意义 留有余地，又充分到位
14
编辑版ppt
机械通气的目标
使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气
和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压
因病原学诊断而延误治疗超 过8小时，将明显影响预后
有时痰培养的细菌并不是真 正的致病菌
11
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重症肺炎的常见病原学
SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、 军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏 菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子 虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等
接触史：10月中旬其女儿发热，与其密切 接触。
21
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入院后治疗经过
入院后给与改善心功能、吸氧、抗炎及血 液透析、血液灌流等对症治疗，发热好转， 10月29日出现浅昏迷，10月29日13：30转 入重症医学科。
10月29日 15：45 出现剧烈咳嗽，咯黄白 色痰液，量大，继而出现窒息。
不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气 的优点而贻误病情
17
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糖皮质激素
严重中毒症状，高热持续3天不退 48小时内肺部阴性面积扩大超过50% 有ALI或出现ARDS 甲强龙：80-320mg/天 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量
18
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支持治疗
一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持
力消耗和气压伤病发症降至最低限度
15
编辑版ppt
机械通气的原则
低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）
确保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情况下，使用最小的 PEEP
广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气：需要双腔插管，不现实 健侧卧位机械通气
数和涂片检查
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肺炎的评估措施
获取气道分泌物的其他方法：
从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的
检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结
核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些 诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持：纠正缺氧和酸中毒—防治心
肾功能损害的基础
19
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近期一例重症肺炎治疗体会
20
编辑版ppt
病史
患者苑×× 男 37岁 慢性肾功不全 尿 毒症期 规律透析2年余。10月18日起出现 发热、咳嗽、咯血痰，10月24日晚病情加 重，呼吸困难，端坐呼吸。10月25日来我 院，门诊以“尿毒症，上感”收入中西医 结合科。
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病原学诊断
赞成方
有助于选择针对特异病原 菌的抗生素，使抗生素治 疗更加有、安全、经济
重症肺炎高危病原体、多 重耐药和特殊病原体多， 尤其是有基础疾病和在免 疫抑制状态
可确定有流行病学意义的 病原体，如军团病，SARS 病毒
反对方
CAP病原体相对单纯
积极而多项联合的病原学诊 断技术，阳性率仅有50%，
重症肺炎的诊断与治疗
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相关概念
社区获得性肺炎：CAP 医院获得性肺炎：HAP 呼吸机相关肺炎：VAP
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重症肺炎的定义
过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用
更全面， 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较
休克更常见
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重症肺炎主要诊断标准
需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗
原有COPD，出现CO2潴留 改善通气，纠正酸中毒 不要求PaCO2降至正常
16
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通气方式的选择
根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少 以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来 选择通气的有创或无创通气
已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不 明者应该尽早插管—直接从下呼吸道采样
选择性病例或早期患者可试用无创通气
ห้องสมุดไป่ตู้
22
编辑版ppt
抢救过程
23
编辑版ppt
气管插管 呼吸机辅助呼吸
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编辑版ppt
锁骨下静脉导管置入 中心静脉压监测
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编辑版ppt
桡动脉置管 有创血压及各项参数监测
26
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股静脉置管 行CRRT治疗
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编辑版ppt
脱水量
29.19：00-31.3：00 400
31.3：00--31.5：00 100
4
编辑版ppt
重症肺炎次要诊断标准
呼吸频率>=30次/分 氧合指数<=250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症 白细胞减少 血小板减少 低体温 低血压。
5
编辑版ppt
病理生理
严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调
严重而持久的低氧血症 低血压 血乳酸增加 DIC
SHAP:肠杆菌属、需氧G_杆菌、不动杆菌、金黄色 葡萄球菌等
SVAP常见病原体同SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌
12
编辑版ppt
重症肺炎的经验性抗菌治疗
方案的选择应该根据
病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能
13
编辑版ppt
抗生素更换的注意事项
6
编辑版ppt
影响重症肺炎患者严重程度的因素
年龄＞65岁 居住在护理之家或养老院 患有基础疾病
COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
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肺炎的评估措施
基本评估
CHEST X-ray：
明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础
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肺炎的评估措施
试验室检查
痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌 培养
生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺
反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整
体更换 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉
耐药，不同品种之间相互更换没有意义 留有余地，又充分到位
14
编辑版ppt
机械通气的目标
使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气
和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压
因病原学诊断而延误治疗超 过8小时，将明显影响预后
有时痰培养的细菌并不是真 正的致病菌
11
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重症肺炎的常见病原学
SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、 军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏 菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子 虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等
接触史：10月中旬其女儿发热，与其密切 接触。
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入院后治疗经过
入院后给与改善心功能、吸氧、抗炎及血 液透析、血液灌流等对症治疗，发热好转， 10月29日出现浅昏迷，10月29日13：30转 入重症医学科。
10月29日 15：45 出现剧烈咳嗽，咯黄白 色痰液，量大，继而出现窒息。
不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气 的优点而贻误病情
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糖皮质激素
严重中毒症状，高热持续3天不退 48小时内肺部阴性面积扩大超过50% 有ALI或出现ARDS 甲强龙：80-320mg/天 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量
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支持治疗
一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持
力消耗和气压伤病发症降至最低限度
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机械通气的原则
低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）
确保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情况下，使用最小的 PEEP
广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气：需要双腔插管，不现实 健侧卧位机械通气