等级医院评审细则2011版
三级综合医院评审实施细则--检验要求
5．对相关人员进行培训。
4.对开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测的实验室，检查
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性防护措施。
1．根据实验等级设置个人防护，能执行。
5.检查相关人员的培训记录。
2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。
6.检查是否根据实验等级设置了个人防护，抽查执行记录。
4．16． 【Ｃ】
1．1．1 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资
临床检验 源共享。
项目满足 2．开展检验项目满足临床需要。
临床需要 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
1.检查检验科和全院各实验室提供的检验项目目录，并抽查20份病历中
。
4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
的熟悉程度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
4.检查危急值报告登记资料是否完整。
有完整的危急值报告登记资料。
4．16． 【Ｃ】
1．3
1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。
1.检查检验项目是否符合卫生行政部门准入范围。
检验项目 2．检验仪器、试剂三证齐全，收费规范，且均在有效期内，符合国家有关部门标准和准入范 2.检查检验仪器、试剂三证齐全，且均在有效期内，符合国家有关部门
置充分的 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。
设施的定期检查记录。
安全防护 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工 3.检查是否设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安
Hale Waihona Puke 设施。 作人员的安全性。全等做出充分警示。
等级医院评审（安全质量）：三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）
卫办医政函〔2011〕54号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电二〇一一年一月十四日（信息公开形式：主动公开）联系人：陈奕铭181****7317QQ 邮箱:****************群名称：医院等三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。
住院死亡类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标指标分类联系人：陈奕铭181****7317QQ 邮箱:****************群名称：医院等图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。 （四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。 （五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（责任部门：信息 科） 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（责任部门：院领导、 院办） （一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 （二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。 （三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。 （四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务 科） （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科 HIS 系统建立平台 二、门诊流程管理（责任部门：门诊部）
5
（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准 和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
十、院务公开管理（责任部门：院办、党办、监察室、财务科） （一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及 患者公开信息。 （二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 （三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
4
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章， 有审核管理程序，并征得患者书面同意。（责任部门：各临床医技科室，管理部门：医务科）
《三级心血管病医院评审标准实施细则(2011版》科教处等级医院评审台账
（3） 开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4） 其他项目。
1.卫生行政部门下发的关于指派开展公益项目的行政通知 2.项目的人员安排、工作方案、工作简报、照片记录。
【B】符合“C”，并
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖
教科书（我院人员参与）或省级培训中心或基地的材料
【A】符Байду номын сангаас“B”，并
1. 为国家级临床专科技术培训中心或基地。
2. 能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。
1. 国家级培训中心或基地的材料；
2. 独立研究生学历授权。
1.5.2 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
1.5.2.1
第三方颁发的证书，媒体评价的网站内容复印件。
1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1.2.2.1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
【C】
1. 具备临床住院医师培训基地的资质。
2. 有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括师资、经费、培训空间等支持细则。
3. 独立承担硕士研究生教育。
1. 监管记录；
2. 提供独立承担硕士研究生教育相关材料。
【A】符合“B”，并
独立承担博士研究生教育。
提供相关材料。
1.5.3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
1.5.3.1
承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
【C】
1. 有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。
三级肿瘤医院评审标准(2011年版)实施细则
三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》（卫医管发…2011‟79号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级肿瘤医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设臵7章71节377条标准与监测指标。
第一章至第六章共65节340条571款标准，用于对三级肿瘤医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共32项。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级肿瘤医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级肿瘤医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。
三级眼科医院评审标准(2011年版)实施细则
三级眼科医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级眼科医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕78号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，为医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
三级眼科医院是向本省或多个地区提供高水平的眼科专业医疗服务，以疑难危重症为主，兼顾预防、保健和康复服务，并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的较大规模的眼科专科医院；是省级或地市级区域性的眼科专业医疗技术中心。
一、本细则适用范围《三级眼科医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级眼科医院，其余各级各类眼科医院可参照使用。
本细则共设置7章64节341条标准与监测指标。
第一章至第六章共59节314条555款标准，用于对三级眼科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共29条。
第七章共5节27条监测指标，用于对三级眼科医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级眼科医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准细则1014
三级综合医院评审标准细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发…2011‟33号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设臵7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指 1标”，共29条。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性 1 6 31 5第二章医院服务 1 8 33 5 第三章患者安全 1 10 25 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章护理管理与质量持续改进 1 5 30 3第六章医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 2三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。
第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
四、评审结果 第一章至第六章评审结果
项目
类别 甲等 乙等
C级
≧90% ≧80%
基本标准 B级 A级
≧60% ≧20% ≧50% ≧10%
核心条款
C级
B级
A级
≧100% ≧70% ≧20% ≧100% ≧60% ≧10%
必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三
项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。
主要内容
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 介绍 评审方式的转变 48项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备
评审方式的转变
卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
67
条
款 核心条款（★）
31
33
4
33
38
5
25
26
4
163
379
27
30
53
2
60
107
6
342 636
48
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
三、评审表述方式
A—优秀 有持续改进、成效良好 B—良好 有监管、有结果 C—合格 有机制且能有效执行 D—不合格 仅有制度或规章、未执行
常运 行，医疗质量与安全指标的监测追踪评价。
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
一、适用范围 说明： 1、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。 2、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编 码。
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.25•【文号】卫办医管发[2011]148号•【施行日期】2011.11.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发〔2011〕148号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《细则（2011年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。
《细则（2011年版）》电子版请从卫生部网站下载。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：************传真：************电子邮箱：*****************附件：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（略）二〇一一年十一月二十五日。
湖北省三级综合医院评审标准(2011)Word版
湖北省三级综合医院评审标准（2011版）评审说明为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作,根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版〕》和《湖北省医院等级评审管理办法》等，结合我省实际，制定《湖北省三级综合医院评审标准(2011版）》.一、评审标准框架本标准共有三类指标。
第一类指标为否决指标，共10项，其中任意1项不合格即实行单项否决,2年内不得参加评审。
第1项不受时间限制，2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前2年(24个月)。
第二类指标为准入指标，共20项,20项指标中有3项不符合要求，即为”不合格"，准入指标”不合格”的延缓1年参加评审。
第三类指标为评分指标,即分等标准，共计1000分，分七个部分,其中,坚持医院公益性75分,医院服务80分、患者安全目标45分、医疗质量管理与持续改进480分、医院管理90分、医院运行监测30分、技术水平200分。
三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。
二、评审原则（一）一类、二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审.（二）三类指标评审总分≥900,且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥90％，教学科研水平得分率≥80%,定为甲等;评审总分≥800分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥85%,教学科研水平得分率≥50％，定为乙等；评审总分≥700分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥80%以上，定为合格。
没有达到合格标准的，原则上1年内不再予以评审。
三、注意事项(一）对评分指标评分时，扣完为止，不倒扣分;（二)床位数未注明为核定床位数的,均指实际开放床位数；(三)涉及按床位比例配置的人员:不足1人的，按1人计算；（四)卫技人员学位：含延聘人员；（五）相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准;(六）科研立项、科研成果、技术水平查评审前三年的资料；(七）二级医院或未明确级别的医院申报三级医院，技术水只评审前一年的数据；（八）技术水平考核标准中，共有31个备选专科，由医院自行推荐15个专科进行考核.其中，8个专科作为重点考核专科进行考核，7个专科作为一般考核专科。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011版》客观量化指标-可作为2020版迎评的基础
《三级综合医院评审标准实施细则（2021版》客观量化指标《三级综合医院评审标准》（2020）版是《三级综合医院评审标准》（2011）升级，虽然在2020版中现场评审的占比大幅降低，但是2011版不失为医院强基固本的重要依据，可以作为医院等级医院评审准备工作的重要参考，特别可以作为科室建设发展和质量安全管理的重要依据。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准(2011年版)excel版 第一章 第六章
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HM.6.6建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与 监控，审计结果对院长负责。 HM．6．6．1健全医院内部审计体系。 HM．6．6．2加强医院内部审计工作。
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HM.6.7按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强 预算管理、监督和绩效考评。 HM06．7．1按照预算管理制度，编制医院年度预算 。 HM．6．7．2严格执行预算，加强预算管理和监督。
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HM.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
评审标准与要点
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情况说明
HM.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用 等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。 HM．2．1．1实行院长负责制，院级领导应把主要精 力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责， 将医疗质量与病人安全作为主要管理目标，有改进 的重点目标，目标设立理由充分，措施具体可行。 HM．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重 大项目投资、大额资金使用等事项须经管理委员会 * 集体讨论，集体决策并明示，并经由职工监督。 HM.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制 。 HM．2．2．1医院组织架构模式适应医院的等级、功 * 能任务的需要。 HM．2．2．2各级管理人员有明确的岗位职责、能力 * 要求和决策执行机制。 HM．2．2．3实行管理问责制，促进管理人员认真履 职。 HM.2.3各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
三级综合医院评审标准(2011年版)excel版 第五章
NQI.4.2.1 有主动报告护理不良事件制度与 激励措施(按照第三章患者安全目标第九节的 标准要求执行)。(http：／／www．cha． org． cn) NQI.4.3 有护理不良事件的成因分析及改进机制。
NQI.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及 讨论记录(按照第三章患者安全目标第九节的 标准要求执行。 NQI.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
NQI.1.2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定， 实施护理管理工作。 NQI.1.2.1 执行三级(医院一科室一病区)护 * 理管理组织体系。 NQI.1.2.2 逐步建立护理垂直管理体系，按 * 照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 NQI.1.3 根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制 护理措施。 NQI.1.3.1 根据分级护理的原则和要求，落 * 实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范 。 NQI.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 NQI.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位 职责明确。 NQI.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有 相应的监督与协调机制。 NQI.1.4.3 护理单元有适用的专科护理常 规，具有专业性和可操作性。 NQI.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标 识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法 规和规章。 NQI.1.4.5 有定期开展护理管理制度的培 训，有培训录。 * * *
NQI.2.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人 力资源调配的规定，有执行的方案。 NQI.2.3
以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。