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清户退款说明

XXXXXX分公司:

我本人/单位因

需停止使用在贵司办理的XXX卡(主卡卡号:)。卡内余额为:元,现申请清户退款,请贵司给予退还卡内余额至我本人/单位账户。账户信息如下:

单位名称:

账户户名:

开户银行账号:

开户银行行号:

开户银行名称:

现授权我本人/单位同志(身份证号码:,联系电话:)前往贵公司加油站办理,授权期限年月日至年月日(授权期限最长不能超过30天)

此说明里所填内容可以手写但不能涂改,若涂改必须在涂改处盖手指摸/公章,且手写产生的一切风险及法律责任由我本人/单位自行承担。

特此说明。

名称:

年月日

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