危重病人的血液保护与容量复苏(精)

危重病人的血液保护与容量复苏

四川大学华西医院麻醉科

邓硕曾张兰刘进

摘要ICU 病人的血液保护尤为重要，因为他们贫血比例比一般病人高，诊断性失血也多，但危重病人的输血也应持慎重态度：1）限制性输血比开放性输血好；2）输红细胞比全血好；3）输去白细胞血比不去白细胞血好。危重病人的血液保护与容量复苏关系密切，首先要树立容量第一的观点：1）输晶体液／胶体液比单纯晶体液好；2）羟乙基淀粉扩容效果比白蛋白好：3）重视容量复苏的监测，要保证病人的输液输血安全。

关键词危重病人血液保护容量复苏一．限制性输血比开放性输血好

危重病人的血液保护更加重要，它一方面要预防血液传播性疾病，防止输血反应和免疫功能受损，另一方面要降低发病率和死亡率，缩短住院时间和降低费用。Hebert等⑴对838例患者采用限制性输血（Hbv70g/L）和开放性输血（HbvIOOg/L）两种方案进行对比，结果显示限制输血组死亡率（8.7％）显著低于开放组（16.1％），P=0.03。

据Hebert等⑵研究，多数重症心血管病人限制红细胞的输血也是安全的，除非他们有急性心梗和不稳定型心绞痛，只要他们血流动力学稳定，Hb<70g／L 也可作为输血指征，使Hb 保持在70-90g／L 。

近期Vincent等⑶研究了西欧146个ICU 3534例重危病人的贫血与输血，简称ABC 研究。结果显示不输血病人比输血者器官功能不全有较大改善，输血病人在ICU 死亡率和总死亡率明显高于不输血病人，ICU 死亡率为18.5% :10.1% （P<0.001）总死亡率为29.0%: 14.9% （P<0.001）。两项研究结果均证明，限制性输血比开放性输血好。

二、输用红细胞比输全血好

ICU 对危重病人的输血也应取慎重态度，执行较保守的输血指征（Transfusion t r i g g e r），避免不必要的输血。对贫血病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。近年来发现血浆的增快，红细胞的生成慢，输用红细胞（氧载体）可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷。输用红细胞的不良反应远远低于全血（表1），而且术后感

染率也明显低于全血（表2）。

表2 全血与红细胞输血反应比较

输m入总量反应人次数反应率（%）

全血19,126 87 0.45

红细胞42,678 74 0.17*

*P V

0.01 表3 亚心医院CABG围术期输血术后感染率比较

时间例数人均输血量红细胞使用率术后感染率2001 年75 3571ml 28.6% 14.7%(11) 1-9月

2002 年103 2451ml 98.5% 6.8%(7)

1-9月

三、输去白细胞血比不去白细胞血好

成分输血的好处已取得共识，我国一些大城市医院红细胞使用率己达80%，但使用去白细胞的红细胞，去白细胞血浆尚刚刚起步，使用白细胞滤器也很少。目前国外ICU去白细胞的红细胞使用率已达到35%-46%。为什么要使去白细胞血呢？因为白细胞是病毒的媒介物（如HIV、MCV和HTLV）,而且是库血中有形和无形成分的破坏者。库血随着储存时间的延长，质和量都会不同程度下降，不仅红细胞膜受损变硬，失去变形运动，红细胞存活数约减少30%,红细胞2,3-DPG 下降，对氧的运输和释放不利，而且还产生溶血和不可逆的细胞损伤，如胆红素、LDH、血清铁升高，钾含量增高等。游离铁可引发自由基，加重病理改变。大量输用库血（与储血期有关）是ARDS和MODS的危险因素，如储存前去除白细胞，可明显减少这些损伤⑷。因此输用去白细胞的红细胞或血浆比不去白细胞的更好。

四、输晶体液/胶体液比单纯晶体液好

容量复苏又叫容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注，预防器官功能不全和

MODS 等不良后果，因此在ICU 的液体治疗中，首先要“树立容量第一”的观念。因为心血管功能正常的病人完全可以耐受较低的Hb，即正常容量的贫血(tolerance of normovolemic anemia)。

容量治疗经历了曲折的历程，60 年代前因限制性液体发生肾功能衰竭

者较多(如朝鲜战争)，而60 年代早期不限制液体发生急性肺水肿者增多(越南战争)。使用晶体液是血液和体液丢失后，纠正水和电解质缺乏的基本疗法，因为它费用低廉、有效，肾功能保护好，过量输液后再分布快。但用晶体液扩容需要量大，可导致组织水肿，由于血浆蛋白的稀释可诱发肺水肿。据Arieff 计算，美国术后肺水肿发生率8000—74，000 例，其中并存疾病2.6％，死亡3.9％。近10 年胶体液发展迅速，它扩容效果强，在血管内停留时间长，但胶体液可能使GFR 降低，干扰凝血机制，如输入过量可导致长时间肺水肿(5)。

晶体液与胶体液之争已超过30 年，但争论的焦点未变。从容量替代的总要求看，既要满足血容量的补充，又要满足间质和细胞内液体和电解质的补充，保证病人恢复质量。现证明在较大的非心脏手术中，采用晶体液／胶体液联合治疗方案其恢复质量远远优于单纯使用晶体液。其实我们在体外循环心脏手术时，早已注意到预充液中的晶胶比例，以1：0.6 为佳，故两者都要得兼。

但对于严重失血和严重低血容量的病人，尤其是微循环障碍时，必须用胶体液迅速补血容量，以保证充分的组织灌注。McIlroy 等(6) 对比了晶体液与胶体液对中等低血容量的扩容效果，他们将8 名健康男性分两级别进行交叉试验：两组受试者分别在15min内放血900ml, 然后在5—7min内分别输注乳酸林格氏液(LR)或6%羟乙基淀粉(HES 200/0.5)各1000ml。结果

5min6%HES组在血管内的扩容效果为1123 士116ml,而LR 组为630± 127ml(Pv0.01),而30min 后6%HES 组血管内扩容效果仍保持在917士149ml，但LR组仅为292 士67ml。这进一步说明在短时间内快速输入胶体液, 较之快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。

Fiedman 等(7)最近研究发现,在严重出血性休克的动物模型中, 当放血MAP降到40mmHg时分两组用6% HES或LR进行复苏，使血压恢复至靶控MAP60mmHg。结果6% HES组(HES60)用量为840 士219ml, LR组(LR60)为1880士425ml，两组输注量有非常显著差异(P<0.001),而血中乳酸浓度HES60组较LR60组明显降低(35士17mg

/dL 比89士18mg/DI, P=0.02),氧供(DO2)HES60 较LR60 明显升高(239士6lml /min 比140士48ml/min, P=0.026)。它表明血酸浓度降低与DO2升高有密切关系，HES60组的组织灌注和DO2更充分。此外Lang等(8)在腹部大手术对比6%HES(130/0.5)与LR对组织氧张力的影响,也证明HES 对组织氧合更有利,并能改善微循环,减少内皮细胞肿胀。因此在抗体休克治疗