《中医诊断学》讲课稿：诊断思路与方法

《中医诊断学》讲课稿：诊断思路与方法诊断是极为复杂的思维过程。

医生要在纷繁复杂的病情中抓住疾病的本质，除了应熟悉中医学的理论与知识外，还需要对病情资料作综合处理，并进行科学的思维，才能提高临床诊断水平。

临床上反映我们同学，学了诊断不会用，来了病人不会问，不会诊脉，不会辨证。

确实如此，所以我们要强化这方面的知识和训练，对诊法、辨证、诊病等诊断内容进行综合运用。

诊法与诊断是认识疾病本质的前后阶段，二者是感性材料与理性结论之间的辨证关系。

在临床对病人进行诊断的时候，要求诊断思维是一边诊一边断，就是要“抓准主症问深全，主症相关紧相连”。

在进行询问、检查的同时，就要考虑这些症状或体征可能是什么原因、病性、病位，而在辨病、辨证思考的同时，又会根据需要进行某些有目的的补充询问和检查。

边诊边断，为断而诊，病症结合，互相补充。

诊察与思考交替进行，才能使认识不断深入。

第一节病情资料的综合处理病情资料就是通过四诊所收集到的病史、症状和体征，以及社会、心理、自然环境等方面有关病情的资料，其中主要的是症候一一症状、体征等。

这些资料是诊病、辨证的依据。

因此，临床资料是不是准确，是不是全面，症状、体征的主次轻重是不是清楚，直接关系到诊断的准确性。

强调了两点，一个是病情资料的完整性，病情要完整、要全面。

下课以后有的同学要我给他祖母或父亲看个病、开个处方，一问什么病？说是关节痛或者是头晕什么的，还有哪些不舒服？不晓得，伙食、二便好不好？又不晓得，面色怎么样？舌子怎么样？什么脉？没有看过。

什么都是不晓得！我能辨出是什么证吗，怎么给你开个处方！不行啊。

临床上之所以出现漏诊、误诊，无法辨证、辨证不准，最主要的原因、最常见的原因，就是病情资料过于简单，极不完整。

所以要四诊合参，全面而系统地调查，病情资料一定要全面、完整，并且准确。

第二个是病情资料要有系统性、要条理化。

就是说对病人的各种病情，要进行归纳整理，梳理出辫子，不能杂乱无章、主次不明，否则，即使症状很多、很全面，也是一盘散沙，那也难以做出正确的诊断。

错误的信息当然会导致错误的结论，症状、体征不准确、不客观, 但是临床上确实就经常存在着病情资料不够准确、不够客观的情况。

为什么不准确、不客观的呢？有的是属于主观的原因，有的是属于客观的原因，从主观因素来说，有的是由于医生的主观、片面，先入为主、主观臆测，这还不清楚，血压高，就是肝肾阴虚嘛！或者是给病人以暗示，你晚上失眠吧、胸部闷吧，或者是其他医院已经做了诊断、病人已经讲过了，这位医生他就懒得检查、懒得思考了。

尤其是病人谈到的那些不舒服、痛苦的感觉，绝大部分不会是书本上所写的那些医学术语，这需要医生把它正确地转变成心悸、纳呆、谵语、里急后重等等，就是最近几天不想吃饭，你认为是食欲不振；病人是以深吸气为快，你把它当成叹气，这不就是症状不准吗！就病人来说，由于年龄、文化、表达能力、心理、情绪等因素的影响，有可能反映的病情不够准确，甚至不能如实反映，比如《灵枢•论勇》里面讲“夫勇士之忍痛者，见难与痛，目转而盼，恐不能言。

”有的人对他的病情非常敏感，什么病痛他都有，而有的人耐受性强、不敏感，血压一下升到一百六七十，她没有感觉，硬是躺倒了、动不得了，才说自己是病了。

客观因素是什么呢？主要是疾病本身的原因，很多病他的临床表现就是还不明显，还没有完全显露出来，甚至是出现假象，使病情资料欠完整、不准确。

一般来说各种病情资料是一致的，就是说各种临床资料所反映的病证是相同的，尤其是疾病本身不太复杂，而症状、体征有比较单纯、明显的时候，诊断比较容易，一般不会出错。

但是有的病情、症状体征所提示的病变本质不完全一致，就是说每个症状所提示的诊断意义不完全相同，甚至矛盾，比如我们曾经讲过的寒热真假、虚实真假，又比如热性病由于大量输液而小便并不短黄；长期使用肾上腺皮质激素可以导致舌红而胖大；癌症患者经过放疗、化疗后会出现发热、恶心欲呕、脱发；数脉可主心阳亏虚；阳虚可见尿少、口渴、无汗；舌有裂纹有的是先天生理性的，等等。

这说明病情复杂，有多种病机存在，不同症状反映着特殊的规律，这必然给诊断、治疗带来困难。

当病情资料又不一致的时候，过去有一种所谓“从”、“舍”的提法——舍脉从症、舍症从脉、舍色从舌，等等。

我已经讲过，临床不能够简单的采取舍弃的态度，实际上每个症状都有各自的临床意义，都是“真”的、都反映着不同的病机，我们要用中医理论正确分析、认识它的机理，而不是简单的舍弃，“舍”的是医生头脑里面的常规认识、一般认识。

前面讲的这些一一病情资料的完整性、系统性、准确性、客观性、一致性等，看似比较浅显、比较容易，但是说来容易做时难，临床不会辨证、辨不准，问题往往就是出在这上面，尤其是病情资料不完整、不准确，轻重主次不分，该收集的没有收集，没有意义的东西又给你写了一页，那怎么不会弄错呢！不错才怪！所以，临床的时候，一定要想一想，病情资料是不是完整了、准确了？不要忙于出诊断、下结论。

病情资料属性的分类，就是根据每个症状在辨病、辨证中的不同意，而认识它在诊断中的地位、性质、属性。

必要性资料是指对病或者症的诊断来说，是必不可少的资料，缺少了就不能诊断为这个病或这个证。

比如表证必恶寒，半表半里证必有往来寒热，所以，恶寒就是诊断表证的必有资料。

但是，有了必要性资料，并不等于就一定是这个病或证、就是按板上钉丁，比如肺咳——急性支气管炎这个病，必须有咳嗽这个主症，但是以咳嗽作为主诉的病人并不都是“肺咳”，不能反过来推测，因为哮病、肺痨、肺癌等病，也都可能是以咳嗽作为主症。

特征性资料，又叫特异性资料，是指对某种病或某个证的诊断有特征性意义的症状、体征。

比如胸腔积液是诊断“饮”、悬饮的特征性资料，呕吐蛔虫是蛔虫病的特征性资料，咳吐腥臭脓性痰是肺痈的特征性资料。

这个症状或体征一般只见于这个病或这个证。

所以，特征性资料对于病证的诊断是非常重要的。

当然，也不能反推，不能说没有出现这个症状就不是某种病，不能说某个证一定要出现这个症状才能诊断，虽然他是特征性资料，但不是唯一的资料，还可根据其他病情作出诊断。

偶见性资料是指出现的频率比较低、或现或不现的症状，因此，他的诊断价值一般不是很大。

比如《伤寒论》第96 条讲：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

”接连十来个或字，这些或然症，对诊断少阳病小柴胡汤证来说，都是可有可无、可见可不见的资料，就是偶见性资料。

外感表证，可不可以见到咳嗽、轻度的咳嗽呢？是可以见到的，但不是必须见到的，并且经常是没有咳嗽的，所以咳嗽对于表证来说，是或见症、偶见症。

一般性资料是指对任何病、任何证的诊断来说，既不是必备的、也不是特异的，只是具有一般诊断意义的资料。

比如舌色淡红，舌苔薄白，脉弦缓，生病后不想吃饭等，一般情况下，这些症状对病或证的诊断不起决定性作用，正常人也是淡红舌、薄白苔，是吧，“十人九弦”是吧，生了病恐怕一般都不太想吃饭，是吧。

当然也不是没有一点意义，但它只是一般性意义。

否定性资料，有些病情资料对某些病或证的诊断，能起到否定作用，比如江南春夏之际患燥证的人很少；小便清长对于阴虚阳亢、阴虚火旺来说，就是否定性资料；胸腹灼热对于“寒厥”来说，也是否定性资料；育龄妇女、生育年龄的妇女，没有到停经年龄、没有明显的疾病，停经了，那是什么问题？“身有病而无邪脉”，停经，可能还有恶心呕吐之类的表现，“身有病”，但是没有“邪脉”，脉象还正常，甚至脉滑，那是什么问题？很可能是怀孕了，是不是。

总之，必要性资料和特异性资料，是病证诊断的主要依据；偶见性资料、一般性资料，对于病证诊断，多数只起到一般性的作用；而否定性资料则对鉴别诊断常常具有重要意义。

刚才讲到诊断资料的属性分类，这一点就是要我们同学掌握，收集病情很完整，也是准确的，病人有二十个症状，你都收集到了，有三十个表现，你都收集了三十个表现，并且很完整了，望、闻、问、切的资料都有了，那是完整性。

但是完整性，这些完整的资料对于病情的判断上，不会是一个症状进去，不是一对一的关系，也不是平等的关系，比如讲恶寒就是对着表，阴虚就对着盗汗，盗汗就对着阴虚，自汗就对着阳虚，临床上并不是一个简单的一对一的关系，自汗除了可能和阳虚有关系，可能还和气虚有关系，可能和肺有关系，可能有的病人还属于阴虚的，假设有气阴两虚的病人，也可能有气阴两虚，就是它的诊断并不是说一个病情就只对我们的一个证素起作用，一般来说不是这样的一个关系，一个腹胀的病人，这个症状不等于说他只有脾气虚就出现腹胀，他确实有气滞、其它的寒凝等等，燥屎内结都可以出现腹胀，一个症状对一个证素或者一个病，往往不是一对一之间的简单关系。

它的诊断贡献度、它的重要性，也不是平等的，就说某一个症状对某一个情况它可能的诊断性是必须有的，而对另外一个病的诊断上它是一般的资料。

比如说刚才讲，假设头晕，很多病情都可以出现头晕，血虚可以出现头晕，阴虚可以出现头晕，气虚、阳亢、痰湿等等，都可以出现头晕，那么头晕这个症状，对于某一些问题来说，是必不可少的，比如说我诊断风眩、诊断高血压，必须要有头晕，它是它的主症、必须症，而对于血虚、对于气虚、阳虚，它可能就是一般的证候，可能是常见，但是它不是离开了这个证候就不能诊断是血虚，对它来说可能贡献度小，而对于其它的比如说气滞，或者说对于一个风寒表证，也有的病人可能出现头晕，但是头晕对于诊断风寒表证、对于气滞这一些情况来说，它可以说是没有什么诊断意义，这一个症状虽然存在，它对疾病和证的诊断价值是不完全相同的。

因此我们就要掌握一个症状对于什么病它是必不可少的，对于什么情况下，它是一般性的资料，我们曾经讲脏腑辨证，讲一些辨证的时候都强调了就是哪几类症状的相加，我们说这个病人是肝阴虚，他一定有阴虚的表现，他没有阴虚的表现，你怎么能够说他是肝阴虚，那是必有症状，这是第一节。

第二节诊断思维的一般方法第二节，诊断思维的一般方法。

来了这么多病情，同学们也确实就是搞不清楚到底从什么地方下手，这病人讲了这么一大堆，怎么知道是这个病、这个证的？搞不清。

我说眉头一皱，证上脑来，眉头皱一下，证就上来了，那么怎么皱？实际上是你按什么方法去进行思考？常用的方法就是一种思维的方法。

思维的方法。

每个医生他有自己的思维特点，对于每一个病人他有不同的，不能说我千篇一律，我们昨天搞的计算机的辨证方面，那是千篇一律的，病人都是按这个规律，我们建的那个数学模型是按照常规的那种思维方式来的。

来了病情，可能就不是这样了，可能有不同的思维方法，要根据具体情况具体运用，就像我们破案的话，你可能从几种角度考虑，怎么样来破，把这个案子破掉。

常用的思维方法，一种是类比法。