新技术、新项目医疗风险评估表

中国石油天然气集团公司中心医院

新技术、新项目医疗风险评估及预案

新技术、新项目名称：

申请人：

所在科室：

申请日期：

第一部分风险评估

一、类似技术、项目

1、我院类似技术、项目

1.1□无□有1、名称：

2、名称：

3、名称：

1.1.1类似技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件□医疗质量安全事件□

无

名称1：例次：

名称2：例次：

名称3：例次：

平均损伤程度 ：□些微□轻度□中度□重度□灾难

二、外单位已开展本项目

2.1□无□有

2.1.1外单位该技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件□医疗质量安全事

件□无□不了解

名称：例次：

平均损伤程度 ：□些微□轻度□中度□重度□灾难

三、患者的知情同意

□已制定患者知情同意书□经了解，无需制定患者知情同意书

□未制定患者知情同意书

四、药物治疗的风险

4、该项目使用药物□无需□需要种

4.1高危药品□无需□需要

4.1.1□高浓度电解质制剂□肌肉松弛剂□细胞毒化药品□其他

4.2麻醉药品、第一类精神药品□无需□需要

4.2.1药品名称：

4.3放射性药品□无需□需要

4.3.1药品名称：

4.4相关药事管理制度

□知晓并能落实□不知晓□知晓不能落实

4.5该项目所使用药物的适应证、禁忌证、不良反应等

□知晓并能落实□不知晓□知晓不能落实

五、手术、有创操作及麻醉

5.1该项目进行手术、有创操作□无需□需要

5.1.1操作规范□已制定□无需制定□未制定

5.1.2并发症□急性大出血□呼吸功能衰竭□严重心律失常□切口裂开□感

染□下肢深静脉血栓形成□肺栓塞

□医源性气胸□其他

5.2该技术项目植入物

□无需□需要植入物名称：

5.2.1植入物□我院已使用过，证照齐全□我院未使用，证照齐全

□证照不全

5.3外来手术器械

□无需□需要

5.3.1外来手术器械□我院已使用过，证照齐全□我院未使用，证照齐全

□证照不全

5.4麻醉

□需要□无需

5.4.1该项目所需麻醉技术□我院已经开展□我院未开展

六、临床用血

6.1该项目进行输血□无需□可能需要□需要

6.1.1临床用血相关制度□知晓并能落实□不知晓□知晓不能落实

七、仪器设备

7.1该项目仪器设备情况□无需□需要

7.1.1维护保养□按要求进行□不知晓□不维护保养

7.1.2仪器设备操作人员□有相关资质□无相关资质

7.1.3仪器设备操作规程□有并能落实□无□有但不能落实

八、相关检查

8.1该项目相关检查□无需□可能需要□需要

8.1.1我院开展相关检查□已开展□未开展

8.1.2使用外院的相关检查结果□无需□需要

8.1.2.1 外院的相关检查□与我院已签协议□与我院未签协议

□不知晓

九、相关支持

9.1该项目支持情况：□需要□无需

9.1.1院内其他科室支持□

科室名称1：

科室名称2：

科室名称3：

9.1.2外院支持□

医院名称：医院等级：

十、患者

□急诊患者□危重患者□普通患者

十一、其他风险

11.1□有□无□未识别

11.2风险点1：

11.3风险点2：

11.4风险点3：