疟疾、弓形虫课件

➢ 合理使用，保护青蒿素，延缓其耐药性产生
联合用药：世界卫生组织明确要求必须以一种青蒿素类药物联 合另一种作用机制不同的药物一线治疗恶性疟原虫引起的非重症 疟疾，同时强调任何一种抗疟药物都不应该单独使用。
抗疟原虫治疗
• 凶险型疟疾发作的治疗（静脉点滴）
– 氯喹：用于敏感株治疗 – 奎宁：用于耐氯喹株治疗 – 磷酸咯萘啶 – 青蒿琥酯
临床表现
• 疟疾的典型发作
➢三日疟 自然病程较长，常达数月 ➢恶性疟 无复发 ➢卵形疟 病情较轻，治愈率高
临床表现
• 疟疾的主要体征
➢ 脾肿大 70%~80%的病人可见，伴有脾亢 ➢ 贫血 恶性疟贫血较显著 ➢ 肝肿大 ➢ 单纯疱疹 在间日疟及三日疟病人中最常见
凶险发作类型
脑型疟疾 过高热型 胃肠型 黑尿热
溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)
• 黑尿热 •发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之 疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所 致 •临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶 血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生 急性肾功衰竭.
脑疟的并发症
案例1
• 男，25岁，翻译，2011年1月21日尼日利亚回国。 • 1月22日出现低热，自服康泰克 • 23日晚就诊海淀医院，诊断为感冒 • 24日白天，体温正常，但有恶心、呕吐，晚8时就诊
于朝阳医院，给予青蒿素治疗。 -实验室检查：白细胞7.90*109/L,红细胞3.38*1012/L,血
红蛋白122g/L，血小板23*109/L • 25日下午死亡
对症治疗
• 脑水肿——甘露醇脱水降压 • 改善微血管堵塞——低分子右旋糖酐 • 低血糖——检测血糖、及时纠正 • 黑尿热——停伯氨喹或奎宁，控制溶血，
碳酸氢钠碱化尿液，适当利尿， 少尿或无尿按急性肾衰处理。 • 抑制全身炎症反应，适当输血纠正贫血
抗疟原虫治疗
• 用于预防
– 乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂 殖体无效，控制发作的作用较慢。含药的血 液被按蚊吸入后，可抑制配子体的生长发育 以防止传播。
• 实验室检查
鉴别诊断
• 与常见疾病鉴别
血吸虫病 阿米巴肝脓肿 败血症 伤寒 钩端螺旋体病 急性肾盂肾炎 布氏杆菌病 病毒感染
最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定
鉴别诊断
• 与脑型疟以外的昏迷鉴别 将临床表现与实验室诊断结果综合 分析； 凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行 起居留过而出现昏迷症状者，应首 先考虑脑型疟。
实验室检查
• 血常规：贫血，WBC正常或减少，大单 核细胞可增高
• 血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色 • 骨髓穿刺涂片（阳性率高） • 其他实验室检查：荧光染色、DNA探针
杂交、PCR、血清学方法
治疗
抗疟原虫治疗
• 对氯喹敏感的疟疾发作治疗
– 氯喹：控制发作首选（杀灭RBC内期裂殖体），口 服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人 和心脏病者慎用。口服3天。
致病机制
• 疟疾发病及症状的严重程度主要取决于 原虫血症的数量。
• 恶性疟原虫能侵犯任何年龄的红细胞， 间日疟和卵形疟原虫侵犯年幼的红细胞， 三日疟仅感染衰老的红细胞。
• 1992年后，不少报告认为TNF与疟疾的 发病有密切的关系，甚至较原虫血症水 平更重要
致病机制
• 贫血是疟疾的一个重要表现。 ➢主要认为由于原虫对红细胞的破坏。 ➢其次认为原虫的滋养体和裂殖体均能直
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凶险发作--脑型
➢ 症状类似脑炎及脑膜炎 ➢ 高热 39~41℃之间 ➢ 昏迷 80% ➢ 抽痉 ➢ 头痛，呕吐，肌肉酸痛，脑水肿（30%） ➢ 体征有颈强直，克氏症阳性，浅反射消失 ➢ 病死率高达50%
凶险发作--超高热型
– 体温迅速上升至42℃或更高，持续不退 – 患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，
• 2月4日在镇卫生院以“感冒”输液治疗5天， 用药不详。
• 2月9日患者原有症状无好转，且出现嗜睡、谵 语、呕吐，遂转院至市中心医院，以“发热待 查”收住肾内科。该院以头孢哌酮抗感染治疗
病例一（2）
• 2月9日夜晚血片镜检发现疟原虫，2月10日上 午以脑型疟疾转感染科。
• 入院症状体征：体温38.6℃，血压90／60 mmHg，伴有恶心呕吐，全身皮肤黄染，浅昏 迷，颈强3～4指，腹肌紧张，左下腹压痛， 克氏征阳性，腱反射正常，尿量减少，无咽红 咽痛、无咳嗽、心肺正常、无腹痛腹泻。
多数无症状隐性感染（90%）
免疫功能缺陷时
隐性感染激活，发病 重症型，全身性感染(脑炎、心肌炎和 肺炎)，预后差
视网膜脉络膜炎
先天性弓形虫病
• 母体在孕期感染弓形虫时，速殖子经胎盘引起 胎儿先天性感染。母体在孕前感染了弓形虫， 由于母体内已有抗体，故一般不传染给胎儿。 只有在孕期内初次感染才可能感染胎儿。
• 非洲每年死于疟疾的儿童约100万 • 疟疾居寄生虫致死病因的首位, 大多数死于恶性疟疾 • 疟疾是疟原虫经按蚊叮咬传播的传染病 • 临床特点为间歇性定时发作的寒战、高热、继以大汗
而缓解，常有脾肿大与贫血。 • 多发生在热带、亚热带和温带地区
寄生人体的四种疟原虫
• 间日疟原虫 • 恶性疟原虫 • 三日疟原虫 • 卵形疟原虫 • 诺氏疟原虫
治疗
青蒿素及其衍化物
• 青蒿素是我国科学家在1972年首次从菊科植物黄花蒿中提取的 含有过氧基团的倍半萜内酯类的新一代抗疟药
• 对耐药性的恶性疟疗效甚佳，具有疗程短、高效安全的优势 ➢ 青蒿琥酯、蒿甲醚、双氢青蒿素以及咯萘啶是治疗CM 最理想的
一类药物，有效率达90% 以上，延长疗程可能会增加治疗效果， 防止复发。
临床表现
间日疟 卵形疟 三日疟 恶性疟
潜伏期 13~15 13~15 24~30 7~12
天
天
天
天
临床表现
• 疟疾的典型发作
➢ 间日疟 ✓ 寒战期 ✓ 发热期 ✓ 出汗期 ✓ 疟疾患者在两次典型发作之间可无任何症状，
称为间歇期。
临床表现
• 疟疾的典型发作
➢ 间日疟的不典型发作可由于 ✓ 初发病人 ✓ 不同种的疟原虫混合感染 ✓ 疟疾后期免疫力增强 ✓ 复发的临床表现多较轻 ✓ 不充足的抗疟治疗
案例3
• 男，48岁， 工人，2011年12月5日尼日利亚回国 • 飞机上出现发热，到唐山家中后立即进京就诊 • 12月11日就诊佑安医院 -主诉：高热、尿黄、腹痛、腹泻、头痛 -实验室检测：白细胞6.4×109/L，血小板10×109/L • 12月13日晨死亡
疟疾
（Malaria）
概论
• 全世界约40%人口生活在疟疾流行区, 每年发病5亿, 病死300万例
常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约 热干燥或呈青紫色 – 可数小时内死亡
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凶险发作--胃肠型
– 高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水 样便或血便
– 可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压 痛，无腹泻，常易误认为急腹症
– 后期休克、急性肾衰：
• 脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、 体温下降，少尿或无尿
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• 不同怀孕期间感染弓形虫后所表现的临床症状 不同，此与母体感染时间和胎儿情况密切相关 ，在孕期三个月内的感染对胎儿影响最大，症 状较严重
先天性弓形虫病
四联症 ➢ 视网膜脉络膜炎 ➢ 脑积水 ➢ 脑钙化 ➢ 精神、运动障碍
先天性弓形虫病
脑积水--大头畸形
斜视、弱智
小头畸形
诊断
影像学检查及表现：首选CT和MRI 病原学检测：①直接涂片②病理组织切片
预防
预防服药
➢ 从低疟区或非疟区进入高疟区的一切外来人员
➢ 疟疾暴发区全部居民
➢ 疟疾新感染频繁地区的居民
控制传播媒介：灭蚊 疫苗预防
疟疾防治所遇到的两个棘手问题： 恶性疟原虫对抗疟药产生抗药性．并且迅 速地扩散； 疟原虫抗原的多态性和抗原的高度变异使 疟疾疫苗的研制进展缓慢
病例一（1）
• 患者男，35岁，江陵县人 。因外出打工于2月 3日回家，当晚出现全身酸痛、乏力、寒战、发 热(最高体温39℃ ，先冷后热再出汗)症状。
讨论
• 病例是一例输入性未分型疟疾病例，国 外感染，回国后发病。
• 当前，外出旅游、务工人员逐渐增多， 对于返乡人员，尤其从恶性疟流行区回 来的返乡人员，如出现不明原因的发热 ，应首先考虑是否感染疟疾，血检疟原 虫，减少误诊。
病史信息提供内容
• 患者曾经到过那里？ • 患者以前被诊断过疟疾么？如果患过，
③动物接种法④细胞培养法 免疫学检测：酶联免疫吸附试验(ELISA）
• 血检镜检发现疟原虫(未分型)。头颅CT扫描未见明显异 常征象。2月10日市疾病预防控制中心专业人员核实为恶 性疟。
病例一（4）
• 2月10日下午，患者病情危重转入ICU病房。下 午6时30分注射蒿甲醚160 mg，后每日注射蒿甲 醚80 mg，抗疟疾治疗后血片疟原虫密度较治疗 前明显降低。
• 至2月12日患者仍然存在肝脏肾脏受损严重、心 功能衰竭，日尿量500ml，病情危重，经抢救无 效于2月25日死亡。
– 伯喹：控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、“休眠子 ”），防止传播（杀灭各型配子体）。不能单独控 制发作（对RBC内期作用差）。副作用有头晕，恶 心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸 脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8天。
抗疟原虫治疗
• 耐氯喹疟疾发作的治疗 – 甲氟喹：控制发作（较强杀灭RBC内期疟原虫）， 长效制剂。副作用轻，但耐药株广泛，有神经毒性 – 磷酸咯萘啶：控制发作（杀灭RBC内期）。 – 青蒿素衍生物：控制发作。有些疟原虫有抗药性。
感染
感染阶段：
卵囊、包囊、速殖子
感染方式： A. B. C. D.
猫粪中卵囊污染食物、水源、手； 食入动物肉类（猪、羊、牛）中包囊、速殖子； 孕妇体内的速殖子随血流经胎盘传给胎儿； 速殖子经伤口感染。
感染途径：A. 经口（主要）
B. 胎盘
C. 损伤的皮肤粘膜 D. 输血或器官移植
获得性弓形虫病
免疫功能正常时
红内期裂体增殖周期
• 间日疟:48小时 • 恶性疟:36-48小时 • 三日疟:72小时 • 卵形疟:与间日疟相似
致病机制
• 人类疟疾发病是由于原虫在红细胞内裂 殖体增殖所引起的红细胞病变及免疫反 应的结果
• 大量的裂殖子，原虫的代谢产物和红细 胞碎片进入血浆时，体温调节中枢就会 受到刺激，引起异体蛋白反应，即为临 床发作。
• 脑水肿 • 肺水肿 • 呼吸衰竭 • 心力衰竭 • 循环衰竭 • 低血压 • 低血糖 • 重度贫血 • 多器官功能衰竭
诊断
• 流行病学资料
– 到过疟疾流行区 – 近期有无输血史
• 临床表现：
– 间歇性寒战、高热与大量出汗 – 贫血、脾大 – 脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变 – 溶血尿毒综合征
病例一（5）
• 流行病学调查：患者自2006年2月至2008年 1月30日一直在非洲莫桑比克一家公司做机械 修理工，期间从未离开过该国。
• 2008年1月30日患者由莫桑比克乘飞机，转 机香港，2月3日中午到达武汉机场，当日下 午乘车回到家中。
• 该公司有打工人员约20人，公司发了蚊帐， 但只有1—2人使用。
接侵犯红细胞，使红细胞呈球形，易于 被脾脏及其他单核-巨噬细胞所破坏。 ➢故贫血程度与原虫血症的密度呈正相关。 ➢贫血与自身免疫有 ➢ 栓塞就是脑或其他器官的毛细血管被红细胞及
血小板发生粘连阻塞所致。最终造成组织缺氧 及灶性坏死。 ➢ TNF被认为是脑型疟的一个重要发病机制。
是哪种疟疾？ • 患者曾服用过什么药物？多久一次？最
后一次是何时？ • 患者接受过输血么 • 采血时间和采血时患者的症状
刚地弓形虫
弓形虫寄生在人及其他多种哺乳动物的有核细胞内(红细胞 除外)，引起人兽共患的弓形虫病。 孕妇在孕期感染可致流产、早产、死胎 、畸胎 当宿主免疫功能低下时，往往引起严重的后果，如AIDS患者 中有 5－10％的人合并弓形虫感染。是重要的机会致病原虫
病例一（3）
• 入院实验室检查：血常规白细胞7.06×10 9／L，中性粒 细胞4.77×10 9 ／L、淋巴细胞1.83×10 9 ／L、单核 细胞0.41×10 9 ／L、红细胞3.74×10 9 ／L、红细胞 压积31.70、血小板60.00×10 9 ／L；
• 血生化检查：直接胆红素38.5 mmoL／L、总胆红素 83.1 mmoL／L、总蛋白58.3 g／L、谷草转氨酶98.0 pJL。